Дермотензія у відновній хірургії опіків у дітей - Автореферат

Велика кількість виникнення рубцевих контрактур і деформацій у дітей потерпілих від опікової травми пояснюється як анатомофізіологічними особливостями дитячого організму, так і труднощами лікування хворих цієї вікової групи на превентивному етапі (Повстяной Н.Е., 1973,1988,2000; Карваял Х.В., Паркс Д.Х., 1990; Казанцева Н.Д.,1988). Відновне хірургічне лікування проводиться 35-50 % дітей, які перенесли глибокі і розповсюджені опіки, а також багатьом дітям, що мали поверхневі, частіше ІІІ А ступеня опіки (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Гусак В.К. и соавт., 1992; Григорьев А.И. и соавт., 1996). Оперативне усунення післяопікових контрактур і деформацій традиційними і сучасними методами, серед яких місцева і комбінована дермопластики, вільна пересадка шкіри, стеблинні пластики, пересадка клаптів з вісьовим кровообігом не завжди забезпечує отримання бажаних результатів у дітей. Не вивчалась морфологічна будова дермотензійного клаптя у дітей під час проведення тканинного розтягнення та у віддаленому післяопераційному періоді. Методи дослідження: виконувались клінічні обстеження з метою оцінювання можливостей і особливостей дермотензії та традиційних методів дермопластики, їх ускладнень, ступеня приживлення клаптів, повноти усунення деформації; косметичного результату втручання; гістологічні дослідження для зясування морфологічної будови тканин; рентгенологічні дослідження з метою виявлення можливих змін структури кісток під тиском експандерів; компютерна томографія для визначення адекватності дермотензії та впливу імплантованих пристроїв на оточуючі мякі і кісткову тканини; термографія для виявлення локальних змін шкіри, яку розтягували; фотодокументація та статистична обробка отриманих даних.Хірургічні втручання виконувались з приводу: контрактур суглобів кінцівок - 186 (51,7 %); деформацій голови - 73 (20,3 %); контрактур шиї - 33 (9,2 %); деформацій тулуба - 28 (7,8 %); дефектів мяких тканин (голови) - 25 (6,9 %); трофічних виразок і окремих рубців (кінцівок) - 15 (4,2 %). Всього у дітей контрольної та основної груп було виконано 70 місцевопластичних операцій, 97 операцій комбінованої шкірної пластики, 100 етапів переносу 50 плескатих стеблин, 12 етапів пересадки 4 круглих стеблин, 31 вільна аутодермопластика, 161 імплантація ендоекспандерів і 161 розпластування дермотензійних клаптів. Клінічно вивчали: площі пластичного матеріалу; площі та глибину дефектів, які слід замістити; відповідність донорської шкіри втраченій шкірі; лікувальні можливості кожного методу; частоту, характер і важкість ускладнень, які виникають; особливості дермотензійної і традиційних пластик; функціональні і косметичні результати ; частоту виконання корегуючих і повторних втручань. Косметичний результат вважали задовільним, якщо донорська і втрачена шкіра значно відрізнялися, клапоть формувався як шкірно-рубцевий або мав вигляд "латки", післяопераційні рубці були грубими. Проведені дослідження показали, що місцевими тканинами у дітей можна замістити дефект площею від 8 до 30 см2(22,29±1,9); для чого формується клапоть площею від 10 до 40 см2 (27,86±2,39).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - поліпшення функціональних і косметичних результатів лікування післяопікових контрактур і деформацій у дітей шляхом застосування методу дермотензії. Залежно від поставленої клінічної задачі, розмірів імплантованого експандера і донорських ресурсів шкіри дермотензія дозволяє отримати у дітей від 20 до 320 см2 аутопластичного матеріалу, ідентичного за структурою втраченій шкірі, без утворення вторинного дефекту. Тканинне розтягнення може здійснюватись у дітей віком 1,5-2 роки і старших із використанням латексних чи силіконових експандерів. Частота (5,59 %) і характер ускладнень дермотензії, які спостерігаються у дітей, найчастіше повязані із технічними помилками: високий темп розтягнення, недостатнє дренування кишені-тунеля, мала відстань від межі шва-рубця, недостатнє розправлення експандера. Розроблена технологія тканинного розтягнення у дітей з післяопіковими контрактурами і деформаціями, до якої належать методи імплантації експандерів із різних матеріалів, темп тканинного розтягнення, розкрій дермотензійних клаптів та одночасне усунення функціональних і косметичних порушень, дозволяє отримати у 92,5 % випадків високі результати, які не змінюються у процесі росту дитини.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - поліпшення функціональних і косметичних результатів лікування післяопікових контрактур і деформацій у дітей шляхом застосування методу дермотензії. Розроблена технологія тканинного розтягнення, розкриті механізми отримання додаткових площ ауопластичного матеріалу. Отримані результати сприяють покращенню лікування хворих в комбустіології.

1. Показано, що імплантаційна дермотензія може успішно застосовуватись для усунення рубцевих наслідків опіків у дітей різних форм, локалізацій і ступенів важкості і має цілу низку переваг над методами традиційної дермопластики. Тканинне розтягнення є методом вибору лікування у дітей облисінь та деформацій, спричинених поширеними післяопіковими рубцевими ураженнями шкіри.

2. Залежно від поставленої клінічної задачі, розмірів імплантованого експандера і донорських ресурсів шкіри дермотензія дозволяє отримати у дітей від 20 до 320 см2 аутопластичного матеріалу, ідентичного за структурою втраченій шкірі, без утворення вторинного дефекту. Дермотензійний клапоть формується у співвідношенні 1:2,5-1:4,0 і переміщується на дефект методом ковзанням чи обертанням (ротація, транспозиція).

3. Тканинне розтягнення може здійснюватись у дітей віком 1,5-2 роки і старших із використанням латексних чи силіконових експандерів. Частота (5,59 %) і характер ускладнень дермотензії, які спостерігаються у дітей, найчастіше повязані із технічними помилками: високий темп розтягнення, недостатнє дренування кишені-тунеля, мала відстань від межі шва-рубця, недостатнє розправлення експандера.

4. Розроблена технологія тканинного розтягнення у дітей з післяопіковими контрактурами і деформаціями, до якої належать методи імплантації експандерів із різних матеріалів, темп тканинного розтягнення, розкрій дермотензійних клаптів та одночасне усунення функціональних і косметичних порушень, дозволяє отримати у 92,5 % випадків високі результати, які не змінюються у процесі росту дитини.

5. У процесі розтягнення дермотензійного клаптя, одночасно із збереженням правильної пошарової будови шкіри, росткового шару епідермісу, сосочкового і сітчастого шарів дерми та похідних шкіри відмічається розвиток сполучнотканинної капсули і збільшення щільності судин. Дермотензійний клапоть, який прижився, набуває нормальної структури шкіри.

6. При застосуванні традиційних методів дермопластик у дітей із післяопіковими контрактурами та деформаціями первинно можна отримати добрі функціональні результати у 51,6 %-81,5 % випадків. У віддаленому післяопераційному періоді спостерігається їх погіршення: на 1,86-4,29 % при пластиках повношаровими клаптями і на 19,35 % при вільній пересадці шкіри. Погіршення результатів пластики пояснюється відставанням у рості швів-рубців, рубцевим характером тканин, використаних із пластичною метою, незначним збільшенням площ вільних трансплантатів, які прижилися, їх ретракцією чи рубцевим переродженням.

7. Морфологічно встановлено, що серед традиційних дермопластик лише стеблинна пластика відновлює повноцінний шкірний покрив у обпечених дітей. Проте стеблини зберігають ліпотропність у віддаленому післяопераційному періоді.

8. Створена програма хірургічної реабілітації дітей із рубцевими наслідками опіків методом дермотензії спрямована на усунення функціональних і косметичних вад у цієї групи обпечених із врахуванням локалізації, форми, поширення та важкості рубцевого ураження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Тканинне розтягнення може використовуватися для усунення післяопікових контрактур і деформацій у дітей віком 1,2-2 роки і старших. Одночасно можуть бути імплатновані як один, так і декілька експандерів. Дермотензія може проводитися на усіх ділянках тіла дитини (голова, шия, тулуб, кінцівки).

Усунення поширених рубцевих уражень шкіри (великі та субтотальні алопеції, бандажі тулуба, тотальні та субтотальні деформації грудної стінки) вимагає багаторазової імплантації декількох пристроїв із розтягненням один і тих самих ділянок шкіри з інтервалом від 6 до 12 місяців.

Особливості дермотензійної пластики у дітей при різних формах і локалізаціях патологічного процесу представлені у розробленій програмі хірургічної реабілітації дітей методом дермотензії.

1. Повстяной Н.Е., Франка М.Р., Савчин В.С., Анциферова Т.Е., Галич С.П., Дрюк Н.Ф. Реваскуляризация при утрате кожи с обнажением костей свода черепа // Клінічна хірургія. - 1997. - № 7. - С. 10-12.

2. Зубанова Т.Є. Кожная пластика при устранении послеожоговых деформаций у детей // Літопис травматології та ортопедії. - 1999. - № 1. - С.75-77.

3. Повстяний М.Ю., Зубанова Т.Є. Оперативне лікування післятравматичних алопецій у дітей // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 4. - С. 64-66.

4. Зубанова Т.Е. Пластика местными тканями при хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами й деформациями //Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2001. - Випуск 10. - Книга 4. - С. 72-76.

5. Повстяной Н.Е., Коваленко Н.О., Франка М.Р., Анциферова Т.Е., Кирик О.В. Хирургическая тактика при утрате мягких тканей свода черепа // Материалы VШ научн. конф. по проблеме „Ожоги”. - Санкт-Петербург, 1995. - С.135-137.

6. Повстяной Н.Е., Анциферова Т.Е., Франка М.Р. Изменения тканей волосистых покровов головы при дермотензии // Матеріали міжнар. конф. “Актуальні питання морфології”. - Тернопіль, 1996. - С. 514-516.

7. Повстяной Н.Е., Зубанова Т.Е. Основные аспекти реабилитации больных с последствиями ожогов // Матеріали XIX зїзду хірургів України: Збірник наук. статей. - Харків, 2000. - С. 340-342.

8. Шепель Л.П., Зубанова Т.Є. Реконструктивно-відновне лікування хворих із наслідками термічної травми // Матеріали XIX зїзду хірургів України: Збірник наук. статей. - Харків, 2000. - С. 363-364.