Критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи. Условия оценки меланоцитарной дисплазии и меланомы in situ при сопоставлении данных комплексной дерматоскопии и морфологического исследования.
При низкой оригинальности работы "Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
С 2004 по 2008 год на базе Московской городской онкологической больницы № 62 было проведено обследование 497 пациентов, направленных онкологами из поликлиник г.Москвы с предварительным диагнозом: МК?, атипичный или диспластический меланоцитарный невус, немеланоциторные новообразования кожи, требующие уточняющей и дифференциальной диагностики. При клиническом обследовании у 497 пациентов было выявлено 1734 новообразования кожи, большинство из которых первоначально были отнесены к множественным атипичных невусам. При обследовании 199 пациентов было выявлено 280 немеланоцитарных пигментированных новообразований кожи. При обследовании 283 пациентов выявлено 1271 меланоцитарное пигментированное новообразование кожи. При исследовании 280 немеланоцитарных пигментированных новообразований кожи сочетание трех и более признаков, свидетельствующих в пользу МК по правилу ABCD (Friedman R.), было выявлено в 78 (28%) из 280 наблюдений (табл.Исследования последних лет указывают на быстрое увеличение частоты МК в большинстве стран мира, включая Россию, где в общей популяции каждое десятилетие происходит удвоение случаев этого заболевания. В настоящее время в ряде стран Западной Европы, Австралии и США в связи с реализацией возможностей современных медицинских технологий представление о меланоме как о трудноизлечимой опухоли пересматривается. К современным методам неинвазивной ранней диагностике МК относятся: эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотный ультразвук, оптическая когерентная томография, флуоресцентная диагностика. В России практически отсутствует опыт по использованию эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии для выявления меланомы на ранней стадии развития, включая группы высокого риска возникновения МК. Наиболее сложной проблемой, решению которой посвящена основная часть нашего исследования, являлась разработка метода диагностики МК на основе комплексного использования цифровой и Zoom-фотографии кожи, эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии в сравнении с традиционной клинической диагностикой.Разработана методика комплексного дерматоскопического исследования пигментных новообразований кожи, включающая цифровую фотографию и компьютерное картирование кожных покровов, Zoom - фотографию с увеличением до 10 раз, эпилюминисцентную дерматоскопию с увеличением до 150 раз. На основе данных клинического, дерматоскопического и морфологического исследований определены критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи, основанные на выделении 39 специфичных дерматоскопических признаков. На основе данных комплексной дерматоскопии впервые разработаны диагностические критерии диспластического невуса с чувствительностью 89 %. Разработана схема мониторинга дерматоскопических диагностических признаков при динамическом наблюдении и скрининге пациентов в группах высокого риска развития МК. При использовании разработанного симптомокомплекса дерматоскопического исследования удалось в 20 раз снизить количество ложноположительных результатов диагностики МК при доброкачественных пигментных новообразованиях кожи.
Вывод
МК относиться к категории наиболее агрессивных опухолей и является главной причиной смерти более 50% больных в онкодерматологии. Исследования последних лет указывают на быстрое увеличение частоты МК в большинстве стран мира, включая Россию, где в общей популяции каждое десятилетие происходит удвоение случаев этого заболевания. При этом, несмотря на доступность МК к обследованию и возможность для визуального распознавания, показатели своевременной диагностики в России и в частности в Москве в настоящее время трудно признать удовлетворительными. Более чем у 30% больных МК определяется при III-IV стадии. Эти обстоятельства требуют пересмотра ряда общепринятых онкологических принципов клинической диагностики и разработки новых методов ранней неинвазивной диагностики МК.
В настоящее время в ряде стран Западной Европы, Австралии и США в связи с реализацией возможностей современных медицинских технологий представление о меланоме как о трудноизлечимой опухоли пересматривается.
К современным методам неинвазивной ранней диагностике МК относятся: эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотный ультразвук, оптическая когерентная томография, флуоресцентная диагностика. В России практически отсутствует опыт по использованию эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии для выявления меланомы на ранней стадии развития, включая группы высокого риска возникновения МК.
Наиболее сложной проблемой, решению которой посвящена основная часть нашего исследования, являлась разработка метода диагностики МК на основе комплексного использования цифровой и Zoom-фотографии кожи, эпилюминисцентной и флуоресцентной дерматоскопии в сравнении с традиционной клинической диагностикой. Разработанный метод диагностики позволил повысить чувствительность и специфичность диагностики ранней МК с 65% и 86% (при клиническом осмотре) до 92% и 99% соответственно.
Впервые использован метод контактной микродерматоскопии с увеличением до 120 раз. Наиболее информативным было использование микродерматоскопии для оценки состояния микрососудистой сети пигментных новообразований кожи с выделением определенных типов их архитектоники.
Флуоресцентная дерматоскопия с 5-аминолевулиновой кислотой в связи с высокой частотой ложно-положительной флуоресценции ППІХ, связанной с посттравматическим воспалением, пограничной высокой пролиферативной активностью, лимфо-гистиоцитарной реакцией и гиперплазией сальных желез может быть использована только в плане комплексной дифференциальной диагностики МК.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов клинического, дерматоскопического и морфологического исследований при МК и атипичных доброкачественных пигментных новообразованиях кожи.
Для динамического наблюдения пациентов группы высокого риска меланомы была впервые разработана и использована оригинальная методика, включающая методику цифровой фотографии всех кожных покровов (total body photography) и динамическая дерматоскопия.
При сопоставлении данных динамики изменений дерматоскопической структуры и морфологических особенностей меланоцитарных невусов была установлена взаимосвязь между степенью выраженности меланоцитарной дисплазии и характером изменений структуры диспластических невусов при наблюдении в сроки от 3 месяцев до 2 лет.
Впервые проведена апробация медицинской установки FOTOFINDER dermoscope II (Германия) для автоматического распознавания МК. Несмотря на высокие результаты автоматической диагностики меланомы на основе дерматоскопии в настоящее время данная методика не может заменить опытного специалиста и может использоваться только в качестве дополнительной информации для принятия клинического решения.
Таким образом, использование комплексной методики дерматоскопического исследования позволяет с высокой точностью не только установить диагноз МК, но и определить вид всех выявленных доброкачественных пигментированных новообразований кожи.
В результате проведенных исследований впервые в стране разработана методика дерматоскопического обследования и динамического наблюдения пациентов в группе высокого риска развития МК.
Учитывая неинвазивный характер и высокую эффективность метод дерматоскопии также может быть использован для скрининга в группах высокого риска меланомы.Разработана методика комплексного дерматоскопического исследования пигментных новообразований кожи, включающая цифровую фотографию и компьютерное картирование кожных покровов, Zoom - фотографию с увеличением до 10 раз, эпилюминисцентную дерматоскопию с увеличением до 150 раз.
На основе данных клинического, дерматоскопического и морфологического исследований определены критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи, основанные на выделении 39 специфичных дерматоскопических признаков.
На основе данных комплексной дерматоскопии впервые разработаны диагностические критерии диспластического невуса с чувствительностью 89 %.
Для формирования групп повышенного риска развития МК выделены следующие признаки: - 1-й и 2-й фототип кожи;
- 50 и более невусов (включая диспластические невусы);
- МК в анамнезе;
- наличие родственников страдающих МК;
- другие онкологические заболевания в анамнезе;
- три и более эпизодов солнечного ожога кожных покровов;
- частое посещение солярия и проведение ПУВА-терапии.
Разработана схема мониторинга дерматоскопических диагностических признаков при динамическом наблюдении и скрининге пациентов в группах высокого риска развития МК.
Чувствительность и специфичность клинической диагностики МК с использованием правила ABCD составила 65% и 86% соответственно. Ошибки отмечены при диагностике МК на ранней стадии развития, когда толщина опухоли по Бреслоу не превышала 1мм или относилась к беспигментному или узловому типу меланомы.
Разработанный симптомокомплекс трехэтапного дерматоскопического исследования с многофакторным компьютерным анализом позволил повысить чувствительность и специфичность диагностики ранней МК с 65% и 86% (при клиническом осмотре) до 92% и 99% соответственно.
При использовании разработанного симптомокомплекса дерматоскопического исследования удалось в 20 раз снизить количество ложноположительных результатов диагностики МК при доброкачественных пигментных новообразованиях кожи.
Эффективность автоматизированной компьютерной дерматоскопической диагностики на установке FOTOFINDER dermoscope II составила: чувствительность - 80%, специфичность - 90%, точность - 90%. Диагностические ошибки и ложно-отрицательные результаты отмечены при размерах МК менее 3мм.
Метод контактной микродерматоскопии с увеличением до 150 раз позволяет с высокой точностью оценивать состояние микрососудистой сети пигментных новообразований кожи и выявляет характерный для злокачественных опухолей кожи (беспигментная меланома, базальноклеточный рак) тип кровеносных сосудов.
Флуоресцентная дерматоскопия с 5-аминолевулиновой кислотой (Аласенс) выявляет краевое свечение, соответствующее зоне повышенной пролиферативной активности опухоли кожи.
Практические рекомендации: Дерматоскопическое исследование следует включить в программу ранней диагностики МК у больных из группы высокого риска: 1/ наличие МК в анамнезе у пациента или среди близких родственников; 2/ общее количество невусов более 50, при этом имеется 3 и более диспластических невуса; 3/ I-II фототип кожи; 4/ в анамнезе больного 3 и более эпизодов солнечных ожогов кожи в течении жизни.
При выявлении доброкачественных пигментных новообразований немеланоцитарной или меланоцитарный природы и отсутствии факторов риска возникновения МК данная категория пациентов не требует динамического наблюдения.
При выявлении признаков МК проводится ее хирургическое удаление с детальным гистологическим исследованием операционного препарата. В дальнейшем данная категория пациентов попадает в группу высокого риска развития новых очагов МК.
Динамическое наблюдение больных с диспластическими невусами (особенно при диспластическом синдроме) позволяет по динамике изменения структуры новообразований своевременно диагностировать развитие тяжелой меланоцитарной дисплазии или меланомы in situ. Контрольное обследование необходимо проводить каждые 6 месяцев.
Автоматическая диагностика меланомы на основе дерматоскопии в настоящее время может использоваться только в качестве дополнительной информации для принятия клинического решения.
Список литературы
Соколов Д.В., Булычева И.В., Шашков Б.В., Соколов В.В., Кузьмин С.Г. Комплексная ранняя диагностика меланомы кожи // Тез.докл. V Всерос. научн.-практ. конфер. с межд. участ. «Отечественные противоопухолевые препараты», г.Москва, 21-24марта 2006 г. - Российский Биотерапевтический Журнал. - 2006г. - том 5, №1 - С.10-11
Соколов Д.В., Махсон А.Н., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Современная цифровая дерматоскопия в онкодерматологии // Тез.докл. VI Всерос. научн.-практ. конфер. с межд. участ. «Отечественные противоопухолевые препараты», г.Москва, 24-26марта 2007 г. - Российский Биотерапевтический Журнал. - 2007г. - том 6, №1 - С.70
D. Sokolov, I. Bulchyeva, B. Shashkov, A. Makhson, G. Vorozhtsov, S. Kuzmin, V. Sokolov Complex early diagnostics of skin melanoma // Abstracs of 21st World Congress of Dermatology, Buenos Aires, 30 Sept. - 5 Oct., 2007. - ID 5670 - p.109
Соколов Д.В., Ворожцов Г.Н., Махсон А.Н., Кузьмин С.Г. Комплексный метод ранней диагностики меланомы кожи // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 6-10.
Соколов Д.В., Демидов Л.В., Белышева Т.С., Потекаев Н.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Соколов В.В., Махсон А.Н. История развития метода поверхностной эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожи // Клиническая дерматология и венерологоия - 2009г. - № 1 - С. 11-14.
Соколов Д.В., Демидов Л.В., Булычева И.В., Махсон А.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Шашков Б.В., Соколов В.В. Возможности скринига меланомы кожи в условиях онкологического учреждения // Тез.докл. VIII Всерос. научн.-практ. конфер. с межд. участ. «Отечественные противоопухолевые препараты», г.Москва, 21-22 апреля 2009 г. - Российский Биотерапевтический Журнал. - 2009г. - том 8, № 2 - С. 42.
D. Sokolov, A. Makhson, G. Vorozhtsov, S. Kuzmin, I. Bulchyeva, V. Sokolov Complex dermoscopy diagnostics of melanoma in Moscow oncology hospital № 62 // Final program of 12th World Congress on cancer of the skin, Tel Aviv, may 3-6, 2009. - 24 - p.34
D. Sokolov, I. Bulchyeva, A. Makhson, G. Vorozhtsov, S. Kuzmin, V. Sokolov Complex dermoscopy diagnostics of pigmented skin lesions in Moscow oncology hospital № 62: 4 years clinical experience // Final program of 7th World Congress on Melanoma & 5th Congress of the European Association of Dermato-Oncology (EADO), Vienna, may 12-16, 2009. - P69 - p.302
