Діагностика та особливості корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту - Автореферат

Разом з тим, не дивлячись на наявну участь в процесах ремоделювання кісткової тканини, разом з кальцієм, інших остеотропних мінералів і мікроелементів, роль останніх, особливо в умовах корекції, залишається не вивченою. Слід чекати, що підвищення якості ранньої діагностики остеопоротичних порушень, повязаних з одночасною оцінкою стану кальцієвого обміну, балансу інших остеотропних макро-і мікроелементів, а також показників ультразвукової кісткової денситометрії, в т.ч. в умовах корекції, набуває важливого значення. Це дозволить розкрити нові патогенетичні механізми, повязані із станом балансу і роллю ряду важливих остеотропних макро-і мікроелементів, що у свою чергу надасть можливість здійснювати адекватний контроль за ефективністю корекції остеопоротичних порушень, що проводиться при ЮРА. Підвищити якість діагностики і ефективність корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту (СФ ЮРА) на підставі дослідження біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, вивчення кальцієвого обміну, балансу інших остеотропних макро-і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії. Дослідити ефективність корекції остеопоротичних порушень з визначенням оптимального терміну її вживання шляхом контролю за станом кальцієвого обміну, балансом остеотропних мінералів і мікроелементів, а також результатами кісткової ультразвукової денситометрії у хворих на СФ ЮРА.Суглобову форму ЮРА з більшою частотою реєстрували у дітей у віці від 9 до 12 років (38 дітей, що склало 46,9%), від 6 до 8 років - в 31 (38,3%) і у вікових межах від 13 до 17 років - в 12 хворих (14,8%). Виконане I дослідження показало, що в дебюті СФ ЮРА у хворих в порівнянні з нормативом спостерігається істотне підвищення вмісту остеокальцина на 35% (р <0,001), загальна лужна фосфатаза (ЗЛФ) - на 10,2% (р <0,001), ТРКФ - на 31,2% (р <0,001) і Д-ПІР на 4,7% (р <0,001). При визначенні рангової структури ступеня відхилення маркерів ремоделювання кісткової тканини від нормативу у хворих СФ ЮРА встановлено, що найбільш виражені відхилення від нормативу (t ? 10,0) стосувалися підвищення рівня ТРКФ (t = 20,9; р t ? 3,3) виявлено у відношенні ЗЛФ (t = 8,2; р <0,001). При зіставленні частоти і характеру спрямованості процесів кісткоутворення та кісткової резорбції в дебюті СФ ЮРА і при РЕА встановлено, що частота хворих з нормальним кісткоутворення при РЕА майже в 2 рази перевищувала таку при ЮРА (р <0,001), а частота обстежуваних з підвищеним кісткоутворенням серед них в 5,6 рази була вище, ніж серед хворих з РЕА (р <0,001). Що стосується процесів резорбції кісткової тканини, то нормативні значення мали місце у 96% хворих РЕА, що істотно вище ніж у групі з СФ ЮРА (66,7%, р <0,001).У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення актуальної задачі сучасної педіатрії - підвищення якості діагностики та ефективності корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту на підставі дослідження біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, вивчення кальцієвого обміну, вмісту спектру остеотропних макро-і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії. На ранній стадії СФ ЮРА у хворих в 57,5% випадків встановлено помірне, в 24,0% - значне зниження кальцію загального в сироватці крові, а також зниження вмісту кальцію у волоссі пацієнтів з одночасним помірним зниженням змісту (р > 0,05) марганцю, цинку, йоду і селену, що беруть участь в процесах ремоделювання кісткової тканини, як есенціальні остеотропні елементи. Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини показало, що у хворих відмічено підвищення (до 68,0 ± 4,59%), початково зниженого індексу щільності кісткової тканини, переважно у дітей з тривалішим перебігом захворювання (у групі контролю - 85,2 ± 5,7%). При констатації у хворих з СФ ЮРА остеопоротичних порушень, що свідчать про остеопенію або остеопороз, рекомендується призначення препарату «Кальцій-Д3 нікомед» протягом місяця по 1 пігулки (1250 міліграм карбонату кальцію і 200 МЕ холекальциферолу) від 6 до 12 років, від 12 до 16 років по 2 пігулки в день, під контролем показників кальцієвого обміну, балансу остеотропних макро-і мікроелементів у волоссі і результатам ультразвукової кісткової денситометрії. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

Основний зміст дисертації

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення актуальної задачі сучасної педіатрії - підвищення якості діагностики та ефективності корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту на підставі дослідження біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, вивчення кальцієвого обміну, вмісту спектру остеотропних макро- і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії.

1. Дебют СФ ЮРА у хворих з II ступенем активності супроводжується закономірними порушеннями процесів кісткоутворення та кісткової резорбції у вигляді підвищення рівня остеокальцина (46 ± 0,57 нг/мл), загальної лужної фосфатази (173 ± 1,30 МЕ/л) і тартратрезистентної кислої фосфатази (96 ± 0,48 од/л) у сироватці крові та наростання екскреції деоксіпірідіноліна з сечею (134 ± 1,06 нмоль/л).

2. У хворих на РЕА спостерігається переважна нормокомпенсація процесів ремоделювання кісткової тканини на відміну від СФ ЮРА, де короткочасна гіперкомпенсація процесів кісткоутворення змінюється посиленням процесів кісткової резорбції, що дозволяє використовувати біохімічні маркери ремоделювання кісткової тканини для диференціальної діагностики на ранній стадії хвороби.

3. На ранній стадії СФ ЮРА у хворих в 57,5% випадків встановлено помірне, в 24,0% - значне зниження кальцію загального в сироватці крові, а також зниження вмісту кальцію у волоссі пацієнтів з одночасним помірним зниженням змісту (р > 0,05) марганцю, цинку, йоду і селену, що беруть участь в процесах ремоделювання кісткової тканини, як есенціальні остеотропні елементи.

4. Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини показало, що у хворих відмічено підвищення (до 68,0 ± 4,59%), початково зниженого індексу щільності кісткової тканини, переважно у дітей з тривалішим перебігом захворювання (у групі контролю - 85,2 ± 5,7%).

5. Призначення з метою корекції порушень протягом 1 місяця препарату «Кальцій-Д3 нікомед» у 2/3 пацієнтів (66,7%) веде до відновлення рівня загального та іонізованого кальцію, підвищення рівня загальної лужної фосфатази в сироватці крові. Паралельне зниження у третини хворих вмісту остеотропних мікроелементів (марганець, цинк, йод, селен), в т.ч. антагоністів кальцію, слід розглядати як умову для припинення корекції.

6. Корекція остеопоротичних порушень з використанням «Кальцій-Д3 нікомед» у хворих сприятливо відображається на структурно-функціональному стані кісткової тканини. Результати вивчення індексу щільності кісткової тканини свідчать про суттєве, в 1,5 рази зменшення числа пацієнтів з ознаками остеопенії: з 51,8% до 33,3%, а також про відсутність хворих з явищами остеопорозу (до корекції - 18,6%) і про збільшення випадків (з 29,6% до 33,7%) з нормальним структурно-функціональним станом кісткової тканини.

Практичні рекомендації

1. З метою підвищення ефективності діагностики остеопоротичних порушень як одного з важливих критеріїв верифікації ранньої стадії СФ ЮРА доцільне дослідження біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини (рівень остеокальцину, загальної лужної фосфатази і тартратрезистентної кислої фосфатази в сироватці крові і вміст деоксіпірідіноліна в сечі).

2. Для підвищення ефективності диференціальної діагностики СФ ЮРА і РЕА пропонується використання розробленого діагностичного алгоритму (таблиця 1 додається). Досягши суми діагностичних коефіцієнтів ? 13,0 діагностують СФ ЮРА, а при ? -13,0 РЕА.

3. Для уявлення про частоту реєстрації і ступень враженості остеопоротичних порушень, поряд із з загальноприйнятим дослідженням кальцію загального і іонізованого, загальної лужної фосфатази в сироватці крові, доцільне вивчення вмісту остеотропних елементів марганець, цинк, йод і селен у волоссі, а також дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини з визначенням індексу її щільності.

4. При констатації у хворих з СФ ЮРА остеопоротичних порушень, що свідчать про остеопенію або остеопороз, рекомендується призначення препарату «Кальцій-Д3 нікомед» протягом місяця по 1 пігулки (1250 міліграм карбонату кальцію і 200 МЕ холекальциферолу) від 6 до 12 років, від 12 до 16 років по 2 пігулки в день, під контролем показників кальцієвого обміну, балансу остеотропних макро- і мікроелементів у волоссі і результатам ультразвукової кісткової денситометрії.

5. У випадках зниження вмісту остеотропних елементів, в т.ч. антагоністів кальцію (марганець, цинк, йод), подальша корекція з використанням «Кальцій-Д нікомед» не доцільна. артрит ювенільний ревматоїдний остеопоротичний

Таблиця 1. Диференційно-діагностичний алгоритм СФ ЮРА ( ) та РЕА (-)

Критерій Градієнт, показник ДК Інформативність

Хронологічний звязок захворювання з інфекцією є немає - 5,2 9,8 5,3

Переважне ураження крупних суглобів є немає 5,9 - 3,6 2,5

Рецидив суглобового синдрому є немає 9,1 - 13,5 9,9

Відновлення функції уражених суглобів є немає - 1,5 9,8 1,7

ШОЭ (мм/г) ? 29 ? 30 - 7,2 6,2 4,4

Лейкоцити (Г/л) ? 24 ? 25 - 4,0 4,6 2,0

СРБ ? ? - 5,8 4,5 2,8

Ідентифікація збудника є немає - 5,6 4,2 2,45

Остеокальцин (нг/мл) ? 40 ? 41 - 14,0 14,0 14,0

ТРКФ (од/л) ? 81 ? 82 - 14,0 14,0 14,0

ЗЛФ (МО/л) ? 167,0 ? 168,0 - 12,4 13,0 8,7

Д-ПІР (нмоль/л) ? 123 ? 124 - 10,0 1,8 1,9

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Прохоров Е.В., Юлиш Е.И., Островський И.М., Прохоров И.Е., Челпан Л.Л., Акимочкина Н.А. Эпидемиология, клиника и лечение ювенильного ревматоидного артрита в Донецком регионе // Травма. - 2005. - Т. 6. - № 3. С. 295 - 298. (Дисертантом проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

2. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Состояние маркеров костного ремоделирования и характер коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Современная педиатрия. - 2006. - №2. - С. 161 - 162. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, формування груп хворих дітей, статистичний аналіз результатів).

3. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз и его коррекция при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита // Травма. - 2006. - Т. 7. - № 3.- С. 445 - 447. (Дисертантом провела відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготувала матеріал до друку).

4. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Состояние процессов костного ремоделирования и минерального обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - Т. 16. - № 2. - С.187 - 189. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

5. Акимочкина Н.А. Диагностическое значение биохимических маркеров костеообразования и резорбции костной ткани у детей с ревматоидным артритом // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11. - № 6 (додаток). - С. 79 - 80. (Дисертантом проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень, підготовку до другу).

6. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Иммунологические аспекты остеопоротических нарушений при ювенильном ревматоидном артрите // Современная педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - С. 187 - 189. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).

7. Акимочкина Н.А. Характер нарушений минерального обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Питання експериментальної та клінічної медицини / Збірник статей. - Донецьк, 2007. - випуск 11. - Т. 2. - С. 150 - 153. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

8. Sirotchenko T., Beskaravayny B., Akimochkina N. Features of anthropometritis indexes and ststus of bone tissue of children of social risk group // Ortopedia, traumatologia rehabilitacja. - 2007. - Vol. 9. - Р. 179 - 180. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

9. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз у детей // Здоровье ребенка. 2006. - № 1. - С. 80 - 84. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

10. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Акимочкина Н.А., Бельская Е.А. Особенности коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали V Всеукраїнської науково-практичної конференції, 27 - 28 апреля 2006 года, Евпатория / Таврический медикобиологический вестник. - 2006. - № 2, Т9. - С. 123. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

11. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Характер коррекции нарушенных процессов ремоделирования костной ткани и кальциевого обмена при ювельньном ревматоидном артрите / Матеріали VIII всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії», Київ. - 2006. - С. 72. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

12. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Маркеры костеобразования и костной резорбции у детей с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Матеріали Української науково-практичної конференції «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи», Харків - 2007.- С. 157. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

13. Акимочкина Н.А. Состояние процессов костного ремоделирования при суставной форме ревматоидного артрита у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Материалы VI всеукраинской научно-практической конференции «Актуальні питання дитячої кардіоревматології», Евпатория. - 2007. - С.105. (Дисертантом проведено набір і статична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

14. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Роль биохимических маркеров в диагностике ранних проявлений остеопороза и их коррекции при ювенильном ревматоидном артрите / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Суглобовий синдром в практиці педіатра», Донецьк. - 2007. - С. 31 - 34. (Автором особисто проведено відбір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

15. Акимочкина Н.А. Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита // Сборник научных трудов, посвященный 85-летию профессора Е.М.Витебского «Педиатрия на пороге третьего тысячелетия», Донецк. - 2007. - С. 15 - 17. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

16. Акимочкина Н.А. Ранняя диагностика остеопороза при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / Всеукраїнська науково-практична конференція «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоровя», Луганськ. - 2007. - С. 65 - 66. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

17. Акімочкіна Н.О., Челпан Л.Л., Прохоров І.Є., Островський І.М., Бельська О.А. Стан процесів ремоделювання кісткової тканини і зміст остеотропніх макро- і мікроелементів при ювенільному ревматоїдному артриті - Матеріали IV конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії», Київ. - 2007. - С. 77. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

18. Акимочкина Н.А. Нарушение минерального обмена у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом // Проблемні питання педіатрії та вищої освіти / Збірник наукових праць, присвячений памяті професора Ю.М.Вітебського. - Донецьк: Норд-Пресс, 2008. - С. 23 - 25. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

19. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Островский И.М., Акимочкина Н.А., Максимова Н.В. Особенности антибактериальной терапии воспалительніх заболеваний суставов, ассоциированных с хламидийной инфекцией / Всеукраїнська науково-практична конференція «Суглобовий синдром в практиці педіатрів», 25 - 26 січня, 2007р., Донецьк. - С.44 - 46. (Дисертантом особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз матеріалу, підготовку до другу).

20. Акимочкина Н.А., Прохоров И.Е. Характер структурно-функциональных изменений при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали VII Всеукраїнської науково-практичної конференції, 17 - 19 апреля 2008 года, Евпатория / Таврический медикобиологический вестник. - 2008. - № 2. - С. 75. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

21. Акимочкина Н.А. Конкурентное взаимодействие микроэлементов при ювенильном ревматоидном артрите / Матеріали 70-ї міжнародної конференції молодих вчених ДОННМУ ім. М.Горького. - Донецьк, 2008. - С. 159 - 160. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів досліджень, підготовку до другу).

22. Акимочкина Н.А., Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Бельская Е.А. Значение процессов ремоделирования костной ткани и баланса остеотропных минералов для ранней диагностики и коррекции остеопоротических нарушений / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали VIII Всеукраїнської науково-практичної конференції, 23 - 24 апреля 2009 года, Евпатория / Таврический медикобиологический вестник. - 2009. - № 2 (46), Т. 12. - С. 119. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

23. Акимочкина Н.А. Коррекция фосфорно-кальциевого обмена при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / II Всеукраїнська науково-практична конференція «Суглобовий синдром в практиці педіатра», 29 - 30 січня, 2009 р., Донецьк. - С. 7 - 11. (Дисертантом особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз матеріалу, підготовку до другу).

24. Акимочкина Н.А. К вопросу о ранней диагностике остеопороза при ювенильном ревматоидном артрите / I конгресс федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» 19 - 21 мая 2009 г., Киев. - ПАГ. - №3 - С.9. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

25. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А., Челпан Л.Л., Бельская Е.А., Толстикова Е.А. К вопросу о длительности коррекции остеопоротических нарушений при ювенильном ревматоидном артрите / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали ІХ Всеукраїнської науково-практичної конференції, 22 - 23 апреля 2010 года, Евпатория / Таврический медикобиологический вестник. - 2010. - № 2, Т. 13. - С. 109. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

26. Ходанич Н.А. Характер корригирующей терапии остеопоротических нарушений у больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 78 - 81. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

27. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Клинико-лабораторная характеристика суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / Межрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 56 - 59. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовку до другу)

28. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Особенности кальциевого гомеостаза (баланса остеотропных макро- и микроэлементов) у больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 59 - 62. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

29. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Роль процессов ремоделирования костной ткани в ранней диагностике суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 63 - 67. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).

30. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Структурно-функциональное состояние костной ткани при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 67 - 69. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень, підготовку до другу).