Хірургічне лікування хворих з ушкодженням стравоходу та гострим медіастинітом. Профілактика ускладнень та наслідків шляхом розробки раціональної системи діагностики, заходів післяопераційного ведення хворих після втручань на стравоході та середостінні.
Незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургії впродовж останніх десятиріч, лікування пацієнтів з ушкодженнями стравоходу залишається проблематичним та суперечливим. Окрім цього, незначна абсолютна кількість ушкоджень стравоходу призводить до відсутності досвіду лікування цього стану серед більшості хірургів. В подальшому широке впровадження до практики ендопросвітних засобів діагностики та лікування захворювань травного каналу, розширення спектру оперативних втручань на ділянках, розташованих в безпосередній близькості від стравоходу, визначило ятрогенній травмі чільну роль. Це призводить до медіастиніту, а, якщо пацієнт переживає гострий період травми, до виникнення стравохідно-медіастинальної або стравохідно-респіраторної нориці з або без стенозу трахеї та стравоходу. Але майже немає публікацій щодо компютерної томографічної оцінки клітковини середостіння при її запаленні до та після оперативного втручання Тому потребують визначення цілі та засоби рентгенологічного дослідження, які ставить хірург для створення плану лікування при підозрі на ушкодження стравоходу та медіастиніті.74 пацієнти (79,6 %) були переведені до нас із інших лікувальних установ, 12 (12,9 %) - доставлені швидкою допомогою у відділення невідкладної торакальної хірургії з діагнозом спонтанного пневмотораксу (3 пацієнта), емфіземи мяких тканин шиї та грудної клітки незясованої етіології (2 пацієнта) та колото-різаного поранення шиї (7 пацієнтів). Поєднане ушкодження трахеї та стравоходу при колото-різаних пораненнях, закритих травмах шиї та грудної клітки, перфорації стравоходу під час інтубації трахеї дозволяє не тільки встановити походження емфіземи, а й детально визначити морфологічні післятравматичні зміни дихальних шляхів, забезпечити їх прохідність за рахунок контролю положення інтубаційної трубки та аспірації згортків крові. У всіх 7 пацієнтів з різаними ранами шиї ФБС встановила до операції морфологічні зміни трахеї - повне її відсічення від гортані на рівні персневидного хрящу у 2 пацієнтів, другої міжкільцевої мембрани у 1 пацієнта, наскрізне поранення передньої та задньої стінки трахеї - у 3 пацієнтів і нормальну картину - у 1 пацієнта. Вони становлять вибір доступу до стравоходу та середостіння, інтраопераційну діагностику розриву стравоходу та оцінку розповсюдженості медіастиніту, втручання на стравоході, втручання на середостінні та втручання для забезпечення харчування в післяопераційному періоді. Серед методів втручання на стравоході використовували зашивання, циркулярний анастомоз при повному пересіченні його в шийному відділі, резекцію в ? кола при перфорації в зоні обмеженого (до 2 см) рубцевого стенозу або залишали стравохід незашитим.В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення діагностики та лікування ушкоджень стравоходу й супутнього медіастиніту. Створений на основі аналізу попереднього 10-річного досвіду лікування, алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу дозволив встановити коректний та своєчасний діагноз у всіх пацієнтів протягом виконання дисертаційної роботи. Всі ушкодження незміненої стінки стравоходу підлягають первинному зашиванню з герметизацією лінії шва прилеглими васкуляризованими структурами поза залежністю від часу, що минув з епізоду ушкодження. На відміну від традиційної тактики щодо не зашивання стравохідної рани у хворих в термін пізніше 24 годин з моменту ушкодження, виконане нами зашивання дало неускладнене загоєння у 13 з 25 хворих цієї групи. Порівняльно високий (12 хворих або 48,0 %) рівень неспроможності шва у решти хворих, ймовірно, був зумовлений великою довжиною розриву (від 3 до 7 см), значним проміжком часу з моменту ушкодження (пізніше 72 годин) або комбінацією зазначених факторів.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення діагностики та лікування ушкоджень стравоходу й супутнього медіастиніту.
1. Ушкодження стравоходу та медіастиніт залишаються рідкісними захворюваннями (спостереження 93 хворих протягом 15 років роботи в спеціалізованої клініці торакальної хірургії для дорослих та дітей), що вимагають ургентної спеціалізованої допомоги.
2. Створений на основі аналізу попереднього 10-річного досвіду лікування, алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу дозволив встановити коректний та своєчасний діагноз у всіх пацієнтів протягом виконання дисертаційної роботи.
3. Консервативне лікування є можливим у обмеженого (до 10 % загальної кількості хворих) контингенту при відповідності розробленим критеріям.
4. Всі ушкодження незміненої стінки стравоходу підлягають первинному зашиванню з герметизацією лінії шва прилеглими васкуляризованими структурами поза залежністю від часу, що минув з епізоду ушкодження. Зашивання стравоходу у термін до 24 годин забезпечило мінімальний (1 хворий, 5,9 %) рівень неспроможності. На відміну від традиційної тактики щодо не зашивання стравохідної рани у хворих в термін пізніше 24 годин з моменту ушкодження, виконане нами зашивання дало неускладнене загоєння у 13 з 25 хворих цієї групи. Порівняльно високий (12 хворих або 48,0 %) рівень неспроможності шва у решти хворих, ймовірно, був зумовлений великою довжиною розриву (від 3 до 7 см), значним проміжком часу з моменту ушкодження (пізніше 72 годин) або комбінацією зазначених факторів.
5. Медіастиніт вимагає хірургічного розкриття та санації середостіння. Розповсюдженість його визначається передопераційно за даними КТ та уточнюється інтраопераційно за допомогою медіастинографії. Медіастинотомія завершується дренуванням середостіння, глухим швом операційної рани та післяопераційною іригацією-аспірацією.
6. Післяопераційна медіастинографія є вирішальною для оцінки динаміки запалення середостіння, на основі якої встановлюються покази для додаткової медіастинотомії при прогресі медіастиніту та видалення дренажів із середостіння після ліквідації запалення.
7. За рахунок систематизації діагностики та лікування досягнуто зниження загального рівня летальності до 6,45 % та відсутність летальних випадків протягом виконання дисертаційної роботи впродовж останніх 5 років.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При ушкодженні передньої, лівої та задньої стінки шийного відділу стравоходу або глотки - шийна медіастинотомія зліва за Розумовським. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних (наявність не дренованих порожнин у середостінні) - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та плевральної порожнини. При перфорації правої стінки шийного відділу стравоходу або глотки - шийна медіастинотомія за Розумовським справа. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та плевральної порожнини.
2. При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу до рівня тіла Th3 хребця без наявності внутрішньоплевральних ускладнень - шийна медіастинотомія за Розумовським зліва. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та плевральної порожнини.
3. При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу з внутрішньоплевральними ускладненнями, середнього грудного відділу незалежно від плевральних ускладнень та нижнього грудного відділу з внутрішньоплевральними ускладненнями справа - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.
4. При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу з внутрішньоплевральними ускладненнями зліва - торакотомія зліва, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.
5. При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу без внутрішньоплевральних ускладнень - верхня серединна лапаротомія діафрагмокруротомія за Савіних, дренування заднього нижнього середостіння. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього нижнього середостіння дренаж. При позитивних даних - торакотомія справа, медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.
6. При тотальному медіастиніті поза залежністю від рівня перфорації - торакотомія справа, медіастинотомія всіх відділів середостіння, дренування середостіння та плевральної порожнини. Післяопераційна медіастинографія. При необхідності - додаткова медіастинотомія крізь шию або черевну порожнину.
7. Зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу незалежно від часу, що минув з моменту перфорації. Обовязкова герметизація лінії шва мязовим клаптем на шиї, легенею, парієтальною плеврою, дугою v. azygos, шлунком або клаптем діафрагми в грудній клітці та клаптем великого сальника в черевній порожнині.
8. Зашивання всіх ушкоджень абдомінального відділу стравоходу незалежно від стану стравохідної стінки та часу, що минув з моменту перфорації.
9. Не зашивання стінки стравоходу після його хімічного опіку та обовязкове накладання гастростоми за Кадером та перевязка a.colica media з урахуванням можливої пластики стравоходу.
10. Резекція стравоходу в ? кола з анастомозом виконується при виникненні перфорації в зоні обмеженого (довжиною до 2 см) післяопікового стенозу.
11. Лаваж середостіння в післяопераційному періоді до макроскопічно чистої лаважної рідини. Медіастинографія після операції, перед видаленням дренажів із середостіння та, за показаннями, в любий час. Дренування обмежених накопичень плевральної рідини за даними КТ та УЗД плевральних порожнин.
12. Деескалаційна антибактеріальна терапія з початком введення антибіотиків до операції. Оптимальними є іміпенем/циластатин в якості монотерапії або комбінація цефтріаксон (цефотаксим) плюс метронідазол або кліндаміцина фосфат. Після отримання мікробіологічного діагнозу та чутливості - зміна антибіотика або подовження терапії при відповідності даних.
13. При невідповідності критеріям консервативного лікування або невпевненості хірурга в можливості його застосування - невідкладне оперативне втручання. Необхідним є відношення до ушкодження стравоходу, як до ургентного стану, що можливо порівняти з кровотечею.
14. Розроблений в дисертації алгоритм дії необхідно виконувати при всілякій підозрі на ушкодження стравоходу.
Використання вищевказаних рекомендацій за період виконання дисертаційної роботи з 1998 по 2003 роки дозволив досягнути одужання всіх 24 пацієнтів з ушкодженням стравоходу, що було госпіталізовано до клініки за цей період.
2. Sokolov V.V., Bagirov M.M. Reconstructive surgery for combined tracheo-esophageal injuries and their sequelae // European Journal of Cardiothoracic Surgery.-2001.-Vol.20.-P.1025-1029.
3. Ушкодження стравоходу: чи вирішена проблема на початку 21 сторіччя? / А.В.Макаров, М.М.Багіров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов.-Буковинський медичний вісник.-2002.-Т.6,№1-2.-С.91-93.
4. Лікування ушкоджень стравоходу / Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман В.Г., Соколов В.В., Верещако Р.І.-Клінічна хірургія.-2002.-№5-6.-С.15.
5. Макаров А.В., Сокур П.П., Соколов В.В. Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу у дітей // Дитяча хірургія.-2004.-№1(2).-С.9-15.
6. Спонтанний розрив стравоходу та ускладнення виразкової хвороби: критичний стан при критичному стані / Соколов В.В., Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман В.Г., Сокур П.П.-Хірургія України.-2004.-№1(9).-С.44-47.
7. Пошкодження стравоходу / M.M.Багіров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов // Зб. наук. пр. Національного конгресу з невідкл. хірургії, присвяч. 25-річчю Лікарні швидкої медичної допомоги м.Львова.-1997.-Кн.1.-С.9-10.
8. Повреждения пищевода / М.М.Багиров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов // Actualitati in chirurgia toracoabdominala. VIII международный конгресс хирургов Молдовы: Кишенев, 1997.-C.7-8.
9. Management of esophageal perforations / M.M.Bagirov, A.V.Makarov, V.G.Getman, V.V.Sokolov.-Proceedings: 2nd Intl. congress of thorax surgery.-Bologna: Editrice Compositori.-1998.-P.479-482.
10. Соколов В.В. Лікування пошкоджень стравоходу // Зб. наук.-пр. конф., присвяч. 80-річчю з дня народження проф. Д.Ф.Скрипниченка „Нові тенденції в хірургії XXI століття”.-К.:, 2001.-С.27-30.
11. Соколов В.В. Лечение повреждений пищевода // Тез. докл. Республ. конф. и пленума проблемной комиссии “Торакальная хирургия” научн. совета по хирургии РАМН и МЗ РФ.-Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1998.-С.123-124.
12. Bagirov M.M., Sokolov V.V. Surgical treatment of tracheo-bronchial injuries and their sequelae // Proceedings: 39th World Congress of Surgery. Centennial Congress.-Brussels.-2001.-P.62.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
