Причини рецидивної обструкції сечоводу. Анатомо-функціональний стан нирок, верхніх сечових шляхів у хворих з рецидивним мегауретером. Діагностика рецидивної обструкції сечоводу. Показання щодо хірургічного лікування, ефективність оперативного лікування.
Це зумовлено значними досягненнями у вивченні етіології даного захворювання та патофізіології верхніх сечових шляхів, що дає можливість критично оцінити ряд методів лікування та показання до них. Діагностика та лікування мегауретера мають важливе медико-соціальне значення, оскільки порушення функції сечоводу викликає гідронефротичну трансформацію, пієлонефрит та хронічну ниркову недостатність, що призводить до інвалідизації і летального наслідку (Карпенко В. С., 1989; Возіанов О. Ф., Павлова Л. П., 1991; Стаховський Е. О., 1992). Незважаючи на велику кількість запропонованих методів оперативного лікування мегауретера, не завжди враховуються морфофункціональні зміни та резервні можливості верхніх сечових шляхів, внаслідок чого, результати лікування залишаються незадовільними (Люлько А. В., Терещенко А. В., Д. А. Актуальність даної проблеми полягає в субєктивізмі інтерпретації віддалених результатів, відсутності загальновизнаних критеріїв рецидивної обструкції сечоводу, що призводить до необгрунтованотривалої очікувальної тактики та інвалідизації хворих. Інтеграція методів діагностики, вивчення причин виникнення рецидивного мегауретера, розробка нових методів відновлення пасажу сечі будуть сприяти науковообгрунтованому вибору хірургічної тактики у лікуванні хворих на мегауретер (А. В.У 88 хворих діагностована рецидивна обструкція сечоводу, у 14 пацієнтів, які становили контрольну групу мала місце помірна ектазія сечоводу без його обструкції. Першу групу становили 14 (13, 7%) хворих (19 сечоводів), у яких секреторно-екскреторні процеси в нирках були в нормі або помірно знижені, відмічалось незначне розширення частини сечоводу, після стимуляції діурезу лазиксом, рентгеноконтрастна речовина без затримки звільняла верхні сечові шляхи. До другої групи увійшло 88 (86, 3%) хворих (125 сечоводів), у яких ектазія сечоводу та порушення секреторно-екскреторної функції нирки погіршувались внаслідок стимуляції діурезу, що свідчило про обструкцію у верхніх сечових шляхах. І варіант (58 сечоводів) характеризувався помірно-зниженною секреторно-видільною функцією паренхіми нирки (Tmax?8, 2хв±0, 7; Т1/2?40, 1хв±4, 1; ЕНП?178, 4мл/хв±9, 8; КФ?33, 5мл/хв±3, 9), ектазією частини або всього сечоводу, стимуляція діурезу викликала прогресивне розширення сечоводу та затримку контрастної речовини у верхніх сечових шляхах. ІІ варіант (45 сечоводів) характеризувався вираженим зниженням секреторно-видільної функції нирки (Tmax?11, 1хв±0, 5; Т1/2?53, 4хв±5, 6; ЕНН>139, 3мл/хв±10, 1; КФ>24, 1мл/хв±3, 1), тотальною ектазією сечоводу та порожнинної системи нирки, стимуляція діурезу не впливала на секреторні процеси в паренхімі нирки і швидкість виведення контрастованої речовини з верхніх сечових шляхів.Погіршення уродинаміки, секреторно-екскреторної функції нирки, прогресування ектазії верхніх сечових шляхів через 3 міс після хірургічної корекції мегауретера, слід розглядати як “рецидивний мегауретер”. В основі “рецидивного мегауретера” лежать поліетіологічні чинники, що викликають обструкцію сечоводу і порушують відток сечі з нирки. Це характеризується стадійністю перебігу анатомофункціональних змін в верхніх сечових шляхах, де кінцевим результатом є втрата функції нирки. Діурезна урографія надає можливість деференціювати рецидивну обструкцію сечоводу від його залишкової ектазії, яка обумовлена попереднім порушенням уродинаміки та незворотніми змінами в стінці сечоводу. Практичні рекомендації: Затримка контрасту у верхніх сечових шляхах, збільшення їх ектазії після стимуляції діурезу лазиксом у хворих після хірургічної корекції мегауретера слід розглядати, як рецидивну обструкцію сечоводу.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
Погіршення уродинаміки, секреторно-екскреторної функції нирки, прогресування ектазії верхніх сечових шляхів через 3 міс після хірургічної корекції мегауретера, слід розглядати як “рецидивний мегауретер”. Даний термін доцільно ввести в клінічну практику.
В основі “рецидивного мегауретера” лежать поліетіологічні чинники, що викликають обструкцію сечоводу і порушують відток сечі з нирки. Це характеризується стадійністю перебігу анатомофункціональних змін в верхніх сечових шляхах, де кінцевим результатом є втрата функції нирки.
Причинами рецидивного мегауретера є стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, атонія сечоводу, інфравезикальна обструкція та нейрогенні зміни сечового міхура.
Алгоритм діагностики рецидивного мегауретера грунтується на діурезній урографії, висхідній та мікційній уретроцистографії і динамічній нефросцинтиграфії.
Діурезна урографія надає можливість деференціювати рецидивну обструкцію сечоводу від його залишкової ектазії, яка обумовлена попереднім порушенням уродинаміки та незворотніми змінами в стінці сечоводу.
Наявність рецидивної обструкції сечоводу і збережена секреторно-видільна функція паренхіми нирки (Tmax?11, 1хв±0, 5; Т1/2?53, 4хв±5, 6; ЕНН>139, 3мл/хв±10, 1; КФ>24, 1мл/хв±3, 1) є показанням до повторної хірургічної корекції уродинаміки.
Оперативне лікування рецидивного мегауретера повинно передбачати хірургічне усунення обструкції сечовода та створення механізмів антирефлюксного захисту. Велику ефективність в цих випадках демонструють методики Політано-Літбетера, Возіанова-Стаховського та уретероілеопластика з інтраілеальним моделюванням.
Контрольні обстеження у хворих оперованих з приводу мегауретера доцільно виконувати через 2-3 місяці після оперативного втручання, а динамічний нагляд за ними повинен тривати не менше 3 років.
Практичні рекомендації: Затримка контрасту у верхніх сечових шляхах, збільшення їх ектазії після стимуляції діурезу лазиксом у хворих після хірургічної корекції мегауретера слід розглядати, як рецидивну обструкцію сечоводу.
Діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистографія, а також радіонуклідні методи дослідження доцільно вважати алгоритмом діагностики рецидивної обструкції сечоводу. За наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, або патології міхурово-сечівникового сегмента діурезну урографію повторюють на фоні тимчасового дренування сечового міхура.
Одночасне усунення етіологічних чинників мегауретера ефективно зберігає секреторно-видільну функцію нирки.
Неоімплантація сечоводу, виконання кишково-сечоміхурового анастомозу, повинні передбачати створення механізмів антирефлюксного захисту переважно за методиками Політано-Літбетеру, Возіанова-Стаховського та інтраілеального моделювання кишкового трансплантата.
Хірургічні засоби, які застосовуються при корекції уродинаміки, повинні мінімально травмувати стінку сечових шляхів та навколишньої клітковини, що запобігає утворенню стриктури або адинамії оперованої ділянки сечоводу.
Виражена атонія сечоводу (діаметр > 2, 5 см), недостатність власного пластичного матеріалу для проведення уретероцистонеостомії без натягу тканин або рубцево-склеротичний процес у періуретеральній клітковині є показаннями до уретероілеопластики. Рівень резекції сечоводу повинен бути в межі неуражених його тканин.
У хворих з двобічною патологією верхніх сечових шляхів необхідно ретельне вивчення уродинаміки нижнього сечового тракту з метою виявлення патології нижнього сечового тракту.
Умовами позитивної оцінки лікування мегауретера є зникнення скарг, припинення прогресування ектазії сечоводу, хронічна ниркова недостатність, збереження функції нирки та відновлення уродинаміки, що підтверджується даними діурезної урографії, мікційної уретроцистографії та радіонуклідних методів дослідження.
Перше контрольне дослідження у хворих оперованих з приводу мегауретеру доцільно виконувати через 2-3 міс після хірургічного втручання, а динамічний нагляд за ними повинен триватиме не менше трьох років.
Список литературы
Стаховский Э. А., Мрачковский В. В., Котов В. А., Глоба А. И.. Показания к интестинальной уретеропластике // Клин. хирургия. 1997. - № 11-12. - С. 59-60.
Стаховский Э. А., Глоба А. И., Мрачковский В. В., Котов В. А.. Моделирование мочеточника при уретероцистонеостомии //Клин. хирургия. 1998. - № 6. - С. 12-14.
Стаховський Е. О., Вукалович П. С., Котов В. А., Глоба А. І.. Рентгенодіагностика рецидивної обструкції сечоводу //Урологія. 1999 - №2. - С. 15-17.
Стаховський Е. О., Котов В. А., Глоба А. И.. К причине рецидивной обструкции мочеточника //Лік. справа. 1999 - № 6., - С. 68-71.
Стаховский Э. А., Котов В. А.. Причины рецидивного мегауретера //І -Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тернопіль, 1997. - С. 205.
Спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу. - //Патент на винахід № 24871 А від 06. 10. 98.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
