Діагностика та лікування порушень репродуктивної функції при гіперандрогенії - Автореферат

Гіперандрогенія (ГА) - одне з найбільш частих ендокринних порушень, що спостерігається у 5% жінок у популяції й у 35 - 41% пацієнток, що страждають безплідністю, яка обумовлена хронічною ановуляцією (ХА) (Т.В.Овсяннікова, 2001). З огляду на етіологічні фактори, що сприяють розвитку зазначеного стану, із клінічної точки зору синдром ГА підрозділити на дві підгрупи: функціональну ГА і ГА пухлинного генезу (А.А.Піщулін, 2001). Найбільш питома вага в структурі захворювань, що супроводжуються хронічною ановуляцією і синдромом ГА належить синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) (А.В.Чайка, 2003). Тому запропоновано уникати терміна “синдром або хвороба полікістозних яєчників”, а розглядати проблему як хронічну ановуляцію та синдром ГА зі спектром етіологічних і клінічних проявів (L.Speroff та співавт. in “Clinical gynecologic Endocrinology”: 5-th ed., Williams&Wilkins, 1994). Саме тому, шляхом покрашення діагностичного алгоритму та лікувальної тактики, ми прагнули досягти мети нашого дослідження - зниження частоти безплідності, виникнення ускладнень вагітності, пологів та зменшення кількості перинатальних втрат у жінок із андрогенною гіперфункцією яєчників та кори надниркових залоз.З метою реалізації поставлених задач нами було досліджено 163 жінки: 112 жінок із синдромом ГА не пухлинного походження, 31 вагітна жінка із вагітністю на фоні ГА та 20 - група контролю. 1-у групу склали 55 жінок із первинною оваріальною ГА не пухлинного походження, 2-гу - 44 пацієнтки із вторинною ГА сполученого генезу та 3-тю - 13 жінок із синдромом вторинної оваріальної ГА центрального генезу. Серед цих жінок виділено 2 клінічні підгрупи: І підгрупа (n=14) - вагітні, у яких діагноз ГА був виставлений поза вагітністю; ІІ підгрупа (n=17) - вагітні жінки, рівень андрогенів, у крові яких, був поза вагітністю в межах верхньої границі норми, а ГА встановлена під час вагітності. З анамнезу було у жінок із ГА було встановлено, що на первинну безплідність страждало 52 (46,4%) жінки, у той час як вторинна безплідність складала 10 (9%) випадків. У жінок 1-ї групи вона склала 72,6±1,4 кг, 2-ї групи - 60,4±1,9, у пацієнток 3-ї групи - 83,4±4,1 кг, у той час як у жінок контрольної групи - 67,9±2,2 кг.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення питання зниження частоти безплідності, виникнення ускладнень вагітності, пологів та зменшення кількості перинатальних втрат у жінок із андрогенною гіперфункцією яєчників та кори надниркових залоз, яке виявляється в покрашенні діагностичного алгоритму та лікувальної тактики. Результати клініко-гормонального статусу жінок із ГА не пухлинного генезу дозволили виявити ІР і/або ГІ у 60,9% хворих. Своєчасна, патогенетично зумовлена лікувально-реабілітаційна програма у хворих із ГА, яка враховує наявність МС дозволяє добитися реабілітації менструальної функції у 77,4% пацієнток, домогтися відновлення репродуктивної функції у 44% хворих. Використання диференційно-діагностичної проби з АКТГ 36-годинної дії з метою визначення джерела надлишкового синтезу андрогенів у жінок із синдромом ГА є найбільш доцільним, оскільки при проведенні цієї проби не враховується день менструального циклу і вона дозволяє підтвердити наявність наднирковозалозної дисфункції. Жінки із ГА належать до групи високого ризику з розвитку ускладнень гестації та перебігу пологів: загроза переривання вагітності - 80,6%, плацентарна недостатність - 83,8%, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія і затримка внутрішньоутробного розвитку плоду - 35,5%, пізній гестоз - 83,8%, несвоєчасне відходження навколоплідних вод - 61,3%, аномалії пологової діяльності 67,7%.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення питання зниження частоти безплідності, виникнення ускладнень вагітності, пологів та зменшення кількості перинатальних втрат у жінок із андрогенною гіперфункцією яєчників та кори надниркових залоз, яке виявляється в покрашенні діагностичного алгоритму та лікувальної тактики.

1. Клінічними особливостями порушень репродуктивної функції при ГА не пухлинного генезу є первинна безплідність у 49% жінок із первинною оваріальною ГА не пухлинного походження, у 38,6% жінок із ГА сполученого генезу та у 61,5% пацієнток із вторинною оваріальною ГА центрального генезу та вторинна безплідність - у 11%, 6,8% та 7,7% хворих відповідно. ХА спостерігається у 96,4% жінок.

2. Результати клініко-гормонального статусу жінок із ГА не пухлинного генезу дозволили виявити ІР і/або ГІ у 60,9% хворих. Наявність ГІ у жінок із ГА не залежить від маси тіла та генезу надлишкового синтезу андрогенів, але між ІМТ та розвитком інтолерантності до глюкози встановлена пряма кореляційна залежність (r=0,31, р<0,05).

3. Патогенетичні взаємовідношення між нейроендокринною регуляцією репродуктивної функції і виникненням ІР та ГІ впливають не тільки на ступінь їхніх клінічних проявів, але і на ефективність реабілітації репродуктивної функції. Своєчасна, патогенетично зумовлена лікувально-реабілітаційна програма у хворих із ГА, яка враховує наявність МС дозволяє добитися реабілітації менструальної функції у 77,4% пацієнток, домогтися відновлення репродуктивної функції у 44% хворих.

4. Використання диференційно-діагностичної проби з АКТГ 36-годинної дії з метою визначення джерела надлишкового синтезу андрогенів у жінок із синдромом ГА є найбільш доцільним, оскільки при проведенні цієї проби не враховується день менструального циклу і вона дозволяє підтвердити наявність наднирковозалозної дисфункції.

5. Жінки із ГА належать до групи високого ризику з розвитку ускладнень гестації та перебігу пологів: загроза переривання вагітності - 80,6%, плацентарна недостатність - 83,8%, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія і затримка внутрішньоутробного розвитку плоду - 35,5%, пізній гестоз - 83,8%, несвоєчасне відходження навколоплідних вод - 61,3%, аномалії пологової діяльності 67,7%. У звязку з цим у них повинна проводитися превентивна підготовка до вагітності з урахуванням типу порушення менструальної функції, джерела надлишкового синтезу андрогенів, наявності або відсутності метаболічних порушень (препарати глюкокортикоїдного ряду, естрогени, антиандрогени, препарати, які впливають на обмін вуглеводів та рівень інсуліну).

6. Діференційно-діагностичний алгоритм виявлення порушень репродуктивної системи при ГА окрім обовязкових досліджень повинен включати визначення ІМТ, вимірювання ОТ, розрахунок співвідношення ОТ/ОС, проведення тесту толерантності до глюкози з одночасним дослідженням рівня інсуліну натще.

7. Лікувальний комплекс у жінок із ГА повинен включати поряд із антиандрогенами, також редукційну дієту, препарати, які мають можливість знижувати рівень ІР та ГІ у цих хворих. Корекція метаболічних порушень комплексним впливом препаратів метформін та авандія дозволяє знизити масу тіла, рівень Т в середньому з 5,2±0,17 до 3,2±0,25 нмоль/л, рівень ІР в 1,5 раза, домогтися відновлення репродуктивної функції у 44% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Застосування клініко-математичного та індивідуального прогнозування розподілу хворих із синдромом ХА та ГА на групи за генезом ГА методом покрокового дискримінантного аналізу, який бере на увагу сукупність антропометричних, клінічних, гормональних показників, дозволяє встановити діагноз ГА з 94,5% вірогідності без застосування дорогих методів дослідження.

2. Вважаємо, що з клінічної точки зору необхідно розглядати всіх пацієнток із хронічною ановуляцією та ГА, як жінок з потенційною інсулінорезистентністю.

3. Високий рівень метаболічних порушень, який трапляється у хворих із ГА функціонального походження, визначає доцільність етапності розробленої скринуючої програми, котра включає: оцінку антропометричних даних (ІМТ, ОТ/ОС, ОТ), вмісту глюкози натще та після проведення глюкозо-толерантного тесту, вмісту рівня інсуліну натще для того, щоб прогнозувати розвиток ожиріння та цукрового діабету 2-го типу у цієї категорії хворих.

4. Враховуючи те, що жінки із ГА належать до групи високого ризику з розвитку ускладнень гестації та перебігу пологів, необхідно проводити превентивне лікування до настання та під час вагітності, спрямоване на відновлення співвідношень у гормональному гомеостазі, знижувати рівень андрогенів та коректувати метаболічні порушення. Це дозволить запобігти розвитку ускладнень гестації та перебігу пологів, а також знизити ризик виникнення гестаційного цукрового діабету та цукрового діабету 2-го типу.

5. Спосіб корекції метаболічних порушень при ІР у жінок із синдромом оваріальної ГА, що включає корекцію рівня глюкози метформіном та додатковим впливом на рівень глікемії препаратом авандія, з поступовим збільшенням дози від 4 до 8 мг на день протягом курсу, дозволить знизити інсулінову резистентність з боку жирової тканини, скелетної мускулатури та печінки, як ключових ділянок ІР, у 1,5 рази.

1. Паливода Л.В., Дука Ю.М. Ризик виникнення гестозу у жінок з індукованою вагітністю //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Абрис. - 2000. - С.231-232. (Автору належить обстеження жінок з індукованною вагітністю та визначення груп ризику на виникнення пізнього гестозу.)

2. Дубоссарская З.М., Дука Ю.М., Дубоссарская Ю.А. Дифференцированная тактика ведения и лечения эндокринного бесплодия // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Фенікс, 2001. - С.246-247.(Автору належить обстеження жінок з ендокринною безплідністю).

3. Дука Ю.М. Опыт лечения нарушений репродуктивной функции у женщин с гиперандрогенией //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед. - 2003. - С.461-465. (Робота виконана самостійно).

4. Дубоссарская З.М., Дука Ю.М., Ломазова Т.Я. Фармацевтична корекція ендокринних порушень у жінок із хронічною ановуляцією та гіперандрогенією //Клінічна фармація. - Харьков. - 2003. - Т.7, №3.- С.24-26. (Автору належить розробка схем лікування.)

5. Дубоссарская З.М., Дука Ю.М. Патогенетичне обгрунтування діагностичного алгоритма у хворих з синдромом полікистозних яєчників //Медичні перспективи. - Дніпропетровськ. - 2004. - Т9., №1. - С.67-69. (Автору належить обстеження жінок з синдромом полікистозних яєчників та розробка IV етапу діагностичного алгоритму.)

6. Дука Ю.М. Інсулінорезистентність у жінок з гіперандрогенією: критерії діагностики та методи корекції // Медичні перспективи. - Дніпропетровськ. - 2004. - Т9., №2. - С. 97-100. (Робота виконана самостійно).

7. Дубоссарская З.М., Дука Ю.М. Опыт лечения фоновых заболеваний шейки матки препаратом “Солковагин” //Медицина сегодня и завтра. - Харьков. - 2001. - №3.- С.98-99. (Автору належить обстеження жінок з фоновими захворюваннями шийки матки.)

8. Дубоссарская З.М., Дука Ю.М., Гончаренко В.М., Попова А.Д. Сучасна концепція терапії звичної втрати плода //Клінічна фармація. - Харьков. - 2003. - Т.7, №3.- С.21-22. (Автору належить обстеження жінок зі звичною втратою плоду).

9. Дука Ю.М., Кулагіна Т.О., Ломазова Т.Я. Досвід лікування ретенційних утворень яєчників //Клінічна фармація. - Харьков. - 2003. - Т.7, №3.- С.146-151.(Автору належить розробка схем лікування.)

10. Патент 65492А України МПК А61Р5/00 /Дубоссарська З.М., Дука Ю.М., Березницька Г.Г. (Україна) - №20031211450; Заявл.12.12.2003; Опубл.15.03.2004. Бюл. 3. (Автору належить розробка схеми лікування.)

11. Дука Ю.М. Лечение бесплодия у женщин с гиперандрогенией //Актуальные вопросы валеологии, экологии, традиционной и нетрадиционной медицины. - Днепропетровск,2003. - С.54-57. (Робота виконана самостійно).