Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій - Автореферат

Велике розмаїття форм та клінічних проявів атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок, неоднорідність темпів розвитку процесу, що охоплює, зазвичай, кілька ділянок артерій нижніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, яке призводить до декомпенсації кровотоку, роблять актуальною проблему лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок (ХІНК) Ш і IV стадій. Особливу групу ризику становлять хворі на ХІНК Ш і IV стадій, що мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій (БЦА). Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій; показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку; функціональні резерви артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок. Вперше на основі проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах нижніх кінцівок хворих на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження БЦА, визначено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та головного мозку. Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, що включає вдосконалену діагностику та оптимізований вибір хірургічного лікування цих хворих, дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.Ретроспективний аналіз історій хвороб проведено у 127 хворих, які ввійшли до порівняльної групи (ПГ). Аналіз клінічних даних виявив, що серед 59 хворих ПГ, з цією стадією ХІНК 23 (18,1%) мали болі у спокої, які супроводжувалися ішемічним набряком кінцівки, інші 36 (28,3%) хворих не мали ні болю у спокої, ні ішемічного набряку кінцівки. Під час фізичних або психічних перевантажень ці хворі відчували головний біль, запаморочення, погіршення концентрації уваги, до цієї стадії ввійшло 23 (18,1%) хворих ПГ та 35 (22,9%) ОГ (P>0,05). У хворих з ІІІ-А стадією ХІНК ця різниця становила 24,1%, у хворих з ІІІ-Б стадією та IV стадією з болями у спокої - 26%, а у хворих IV стадією без болю у спокої - 22%. У хворих з ІІІ-А стадією - на 30%, ІІІ-Б стадією - на 33,4%, IV стадією з болями у спокої - на 37%, а у хворих з IV стадією ХІНК без болю у спокої - на 31,5% (Р70% (у тому числі і з оклюзією), в анамнезі був великий ішемічний інсульт.У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми - покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії. Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії - до 2,3; при IV стадії - до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при IV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріовенозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та IV стадіях - до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики. Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (Р=0,024) у хворих основної групи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми - покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії.

Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій атеросклеротичного походження через високу летальність (понад 20%) становить одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре порушення мозкового кровотоку (3,2%), повязане з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Водночас стандартний підхід щодо діагностики та лікування хворих на ХІНК ІІІ і IV стадій не передбачає належного врахування супутнього ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою його функціонального резерву. У структурі уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і IV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% випадків ураження локалізується у внутрішній сонній артерії, це призвело до виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% хворих цієї категорії.

Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії - до 2,3; при IV стадії - до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при IV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріовенозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та IV стадіях - до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). За умови критичної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальних артерій понад 50% стає гемодинамічно значимим через високий ризик виникнення ішемічного інсульту. При цьому приріст пікової швидкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонних артерій у хворих із значним больовим синдромом у нижніх кінцівках та інтоксикацією становить менше 20% від початкового рівня, що свідчить про недостатність цереброваскулярного резерву.

Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у хворих на критичну ХІНК призводить до зниження систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного - на 27,3-30,6%, а частоти серцевих скорочень на 16,7-27,8% (Р<0,05 для всіх випадків у порівнянні з вихідним рівнем). Через негативний вплив компресійної проби на центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного застосування.

Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.

Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (Р=0,024) у хворих основної групи.

Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональних резервів поєднано уражених артеріальних басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом із впровадженням нових реконструктивних операцій, спрямованих на усунення ішемії артерій нижніх кінцівок та суміжних з ними органів, - все це дало змогу достовірно збільшити кількість добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), а у віддаленому - з 50,5 до 63,2% (Р=0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшився у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Летальність знизилася з 19 до 8,5% (Р=0,035). Відсоток великих ішемічних інсультів знизився з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а летальність від них достовірно зменшилися у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р=0,048).

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мишалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий А.И., Костромин Г.А., Кошевский Ю.И., Соловьев Д.Н. Место консервативной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями и диабетическими поражениями артерий нижних конечностей // Хірургія України. - 2002. - № 1. - С.8-11.

Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. - 2002, № 2. - С.24-27.

Мишалов В.Г., Кошевский Ю.И., Черняк В.А., Минченко П.П. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. - 2005, - № 4(12). - С.71-75.

Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Изучение влияния препарата сорбилакт на результаты хирургического лечения сочетанной хронической критической ишемии нижних конечностей и кишечника / Таврический Медикобиологический Вестник. - 2005. Т.8, №1. - С. 150-153.

Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок і поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. - 2006. - № 2(18). - С. 98-105.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворих на критичну хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. - 2007, №1 (21). - С. 14-19.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ та IV стадій, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. - 2007. - № 2(22). - С. 72-80.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю, Ал -Дабабсех І.М., Мустафаев Т.Ч. Результати хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій// Хірургія України. - 2008, - № 1(25). - С. 19-25.

Мішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному враженні басейнів черевної аорти та головного мозку у хворих з критичною ішемією органів і тканин // Альманах клінічної медицини. Нові технології в хірургії. Матеріали конференції. - Київ, 27-28 листопада 2002 р. - 2002. - Вип. 2. - С. 160-163.

Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупский А.А., Бондарь М.В., Селюк В.М., Кошевский Ю.И. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в реконструктивной хирургии сочетанных атеросклеротических поражений сердца, аорты и ее ветвей // Гематологія і переливання крові // Матеріали міжнародного симпозіуму „Гемостаз - проблеми та перспективи”. - Київ, 2002, № 31. - С. 241-246.

Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю, Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця / Серцево-судинна хірургія. - 2003. - Вип. 11. - С. 232-236.

Мишалов В.Г., Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Острая ишемия спинного мозга в структуре мультифокальных поражений: диагностика и профилактика // Серцево-судинна хірургія. - 2004. - Вип. 12. - С. 128-132.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б. Спосіб хірургічного лікування критичної ішемії нижніх кінцівок і малого тазу // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 229-230.

Пат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Лівінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 06.11.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. №8. - С. 4.34-4.35.

Деклараційний патент України на винахід №69325 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб одночасного відновлення кровотоку в басейні малого таза та нижніх кінцівок. / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. - С. 4.44.

Пат. України на корисну модель 19660, МПК А 61 В 10/02. Спосіб вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 24.07.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. - С. 5.30.

Пат. України на корисну модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. - С. 5.67.

Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішення проблеми поєднанного атеросклеротичного ураження басейнів головного мозку та черевної аорти в стадії їх критичної ішемії // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1 (Дод.) - С. 131-133.

Кошевский Ю.И., Черняк В.А. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией конечностей при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты // Серцево-судинна хірургія. - 2006. - Випуск 14. - С. 363-365.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Ал-Дабабсех І.М. Пластика судин при поєднаному атеросклеротичному ураженні артерій малого тазу і нижніх кінцівок в стадії їх критичної ішемії // Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Київ, 2-3 лютого 2006 р. - С. 52-53.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Ал -Дабабсех І.М. Вибір методу оцінки функціональних резервів у хворих на хронічну субкритичну і критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій / Серцево-судинна хірургія. - 2007. - Випуск 15. - С. 156-158.

Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Селюк В.М. Принципи діагностики та комплексного лікування хворих з патологією брахіоцефальних артерій, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом / Український бальнеологічний журнал. - 2007, № 2,3. - С. 84-85.

Мішалов В.Г., Бойчак М.П., Черняк В.А., Селюк В.М., Кошевський Ю.І., Роговський В.М. Діагностика та лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 64 с.

Мішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. Клінічні інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних ураженнях судин шиї та аневризмі абдомінальної аорти // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 32 с.