Аналіз результатів клінічних досліджень для встановлення частоти виникнення синдрому Міріззі у пацієнтів з жовчнокам"яною хворобою. Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування синдрому, розробка оптимальних методів його хірургічної корекції.
Тривалий рецидивуючий перебіг жовчнокам?яної хвороби, неодноразові спроби її консервативної корекції (антибактеріальна терапія) створюють передумови та врешті решт призводять до патологічних анатомо-топографічних змін жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, з яких своєрідною “terra incognita” є синдром Міріззі, частота якого, за даними різних авторів, становить від 0,3 до 6,0 % (В.Н.Єгієв та співавт., 1997; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2001; R.J.Moult та співавт., 1999). Синдром Міріззі є складним для діагностики захворюванням: відсутність специфічних симптомів та лабораторних маркерів ускладнює доопераційну діагностику захворювання, яке в більшості спостережень є інтраопераційною “знахідкою”. Хірургічна корекція захворювання складна: порушення топікоанатомічних взаємовідносин, що виникають внаслідок запально-рубцевої дегенерації при синдромі Міріззі, підвищують ризик ятрогенного пошкодження загальної жовчної протоки під час виконання холецистектомії як за відкритого, так і лапароскопічного варіанту втручання (В.В.Радіонов та співавт., 1990; В.М.Копчак та співавт., 1996; А.А.Мовчун та співавт., 1998; Поліпшити результати хірургічного лікування синдрому Міріззі, беручи до уваги різноманітність його типів, шляхом розробки оптимального диференційованого діагностичного алгоритму, хірургічної тактики та впровадження мініінвазивних методів лікування. Задачі дослідження: На основі аналізу результатів клінічних досліджень встановити частоту виникнення синдрому Міріззі у пацієнтів з жовчнокам?яною хворобою.Холедохолітіаз виявлений у 51 (83,6 %) пацієнта, у 43 (70,5 %) з них конкременти містилися в загальній жовчній протоці, у 8 (13,1 %) - в усті великого сосочка дванадцятипалої кишки. У 30 (38,5 %) спостереженнях виявлена сформована нориця між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою: у 17 (21,8 %) з них конкремент займав 1/3 просвіту загальної жовчної протоки (тип ІІ), у 13 (16,7 %)-2/3 (тип ІІІ). При синдромі Міріззі І та V типів, після роз?єднання спайок, здійснювали холецистектомію за методикою видалення жовчного міхура “від дна”; після диференціювання загальної жовчної та міхурової проток їх перев?язували лігатурами та пересікали. При синдромі Міріззі ІІ та ІІІ типів, за наявності сформованої нориці між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою питання про відновлення жовчовідтоку, після здійснення холецистектомії, вирішували залежно від розмірів дефекту загальної жовчної протоки та її топографії, стану стінки жовчного міхура, його протоки та загальної печінкової протоки. При синдромі Міріззі ІІ, ІІІ та VIII типів для відновлення жовчовідтоку доцільно здійснювати як відновні операції (холецистектомія та зовнішнє дренування загальної жовчної протоки, пластика загальної жовчної протоки на дренажі, пластика загальної жовчної протоки за Прибрамом), а при необхідності - реконструктивну операцію, яка передбачає накладення гепатикоєюноанастомозу (при синдромі Міріззі IV, VI та VII типів).У дисертації викладене теоретичне обгрунтування і новий шлях вирішення наукового завдання - лікування ускладнення жовчнокам?яної хвороби - синдрому Міріззі, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та патогенетично обгрунтованої тактики відкритого та лапароскопічного оперативного втручання, що сприяє зменшенню частоти ускладнень, покращанню віддалених результатів хірургічного лікування, проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення їх прогностичної значущості для оцінки результатів лікування. Синдром Міріззі є рідкісним, тяжким ускладненням за тривалого перебігу жовчнокам?яної хвороби, частота його, за нашими даними, становить 0,7 %.
Вывод
В основу роботи покладені результати обстеження та хірургічного лікування 78 хворих з синдромом Міріззі в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.
Синдром Міріззі є рідкісним ускладненням жовчнокам?яної хвороби, частота його, за нашими даними, становить 0,7 %.
Вік хворих у середньому (58±9) років. Більшість пацієнтів - жінки - 53 (67,2 %).
Клінічними ознаками біліо-біліарної нориці були біль у правому підребер?ї, який іррадіював у праву підключичну ділянку, лопатку або плече, загальна слабкість, блювання з домішками жовчі, диспептичні явища, жовтушність шкіри та видимих слизових оболонок, підвищення температури тіла до 37,2 - 37,50С .
Під час пальпації живота визначали болючість у точці Кера, ригідність м?язів передньої черевної стінки у правій підреберній ділянці, збільшення печінки.
В усіх хворих відзначене підвищення рівня загального білірубіну, поява його прямої фракції в крові, підвищення активності АЛТ, АСТ, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Результати проведеного аналізу клінічних ознак за різних типів біліо-біліарної нориці свідчать, що дані клінічного обстеження та лабораторні показники не є діагностичними маркерами типу синдрому Міріззі, що робить доопераційну діагностику захворювання на основі тільки його клінічних проявів неможливою. Тому, в подальшому нами були проаналізовані результати апаратних методів дослідження у пацієнтів з біліо-біліарною норицею, а саме: ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, гепатобіліосцинтиграфії, комп?ютерної томографії.
Ультразвукове дослідження органів гепатобіліарної зони проведене у 61 (78,2 %) хворого з синдромом Міріззі. У 58 (95,1 %) пацієнтів діагностований калькульозний холецистит, у 15 (24,6 %) - виявлене вклинення конкремента в шийку жовчного міхура або міхурову протоку, що у деяких з них зумовило його водянку. Гангренозний калькульозний холецистит діагностований у 7 (11,5 %) обстежених.
Холедохолітіаз виявлений у 51 (83,6 %) пацієнта, у 43 (70,5 %) з них конкременти містилися в загальній жовчній протоці, у 8 (13,1 %) - в усті великого сосочка дванадцятипалої кишки.
Наявність біліарної гіпертензії за даними ультразвукового дослідження підтверджена у 41 (67,2 %) обстеженого. Хронічний гепатит та хронічний панкреатит виявлені відповідно у 58 (95,1 %) та 32 (52,5 %) обстежених.
З метою дообстеження та проведення диференційної діагностики, за необхідністю комп?ютерна томографія здійснена 11 (14,1 %) пацієнтам, гепатобіліосцинтиграфія - 14 (17,9 %). Застосування цих методів дослідження дозволило виключити вогнищеве ураження органів гепатобіліарної зони - пухлину, кісту, метастази.
Таким чином, отримані дані свідчать, що ультразвукове сканування можна використовувати як початковий скринінг-тест у хворих з синдромом Міріззі, за необхідности проведення диференційної діагностики доцільно застосовувати комп?ютерну томографію та гепатобіліосцинтиграфію.
Ретроспективно проаналізовані 67 (78,3 %) холангіограм, отриманих після проведення ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. Холедохолітіаз виявлений у 67 (78,3 %) пацієнтів. Не була складною рентгенологічна діагностика калькульозного холециститу.
Результати ретроспективного аналізу холангіограм свідчать про поєднання набутих патологічних топографоанатомічних змін при синдромі Міріззі та вроджених нетипових відхилень анатомічної будови магістральних жовчних проток. Так, у 53 (79,1 %) обстежених злиття часткових печінкових проток відбувалось за типом біфуркацї, у 4 (6 %) - трифуркації, у 5 (7,5 %) - квадрифуркації, у 4 (6 %) - за типом “букет”.
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє достовірно діагностувати як набуті, так і вроджені аномалії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, що сприяло успішному хірургічному лікуванню пацієнтів з синдромом Міріззі.
На основі аналізу виявлених під час операції анатомо-топографічних змін органів гепатобіліарної зони виділені вісім типів синдрому Міріззі (рис.1).
В 11 (14,11 %) обстежених загальна печінкова протока була звужена внаслідок наявності конкремента в жовчному міхурі або в міхуровій протоці (тип І).
У 30 (38,5 %) спостереженнях виявлена сформована нориця між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою: у 17 (21,8 %) з них конкремент займав 1/3 просвіту загальної жовчної протоки (тип ІІ), у 13 (16,7 %) -2/3 (тип ІІІ).
Деструктивні та склеротичні зміни медіальної стінки загальної печінкової протоки виявлені у 8 (10,3 %) хворих. У них діагностована рубцева стриктура над сформованою норицею та конкрементом (тип IV).
У 4 (5,1 %) хворих з синдромом Міріззі відзначене низьке впадіння подовженої міхурової протоки та її паралельне загальній жовчній протоці розташування (тип V).
У 8 (10,3 %) пацієнтів холецисто-холедохеальна нориця була сформована в місці розгалуження загальної печінкової протоки (тип VI).
Сформована нориця між Гартманівською кишенею жовчного міхура та загальною жовчною протокою, холедохолітіаз, звуження та дистрофічні зміни стінки міхурової протоки виявлені у 16 (20,5 %) хворих (тип VII).
В 1 (1,3 %) хворого синдром Міріззі виник після холецистектомії через наявність залишеної довгої культі міхурової протоки та утворення в ній у подальшому конкремента (тип VIII).
Проаналізовані результати відкритого хірургічного лікування 70 (90 %) хворих з біліо-біліарною норицею. Для корекції виявлених розладів у 36 (51,4 %) хворих виконані відновні, у 34 (48,6 %) - реконструктивні операції. Спільним в усіх оперативних втручаннях було те, що їх здійснювали в умовах зміненої анатомії, вираженого спайкового процесу, запально-дегенеративних змін органів гепатобіліарної зони. При значному порушенні топікоанатомії як наслідку запалення холецистектомію виконували за методикою видалення жовчного міхура “від дна”.
Подальше відновлення жовчовідтоку здійснювали залежно від розміру нориці та топіки ураження загальної печінкової протоки (табл. 1).
Таблиця 1. Кількість та види “відкритих” оперативних втручань у хворих з синдромом Міріззі
При синдромі Міріззі І та V типів, після роз?єднання спайок, здійснювали холецистектомію за методикою видалення жовчного міхура “від дна”; після диференціювання загальної жовчної та міхурової проток їх перев?язували лігатурами та пересікали. Проводили ретельний гемостаз: ложе жовчного міхура коагулювали чи прошивали.
При синдромі Міріззі ІІ та ІІІ типів, за наявності сформованої нориці між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою питання про відновлення жовчовідтоку, після здійснення холецистектомії, вирішували залежно від розмірів дефекту загальної жовчної протоки та її топографії, стану стінки жовчного міхура, його протоки та загальної печінкової протоки.
У 8 (9 %) хворих, за наявності дефекту загальної жовчної протоки розміром 0,3-0,1 см проводили його пластику на дренажі шляхом накладання за допомогою атравматичної голки однорядного серозно-м?язового обвивного шва матеріалом, що розсмоктується.
Холедохотомія виконана у 13 (18,6 %) хворих. Її здійснювали по передній стінці, з метою виявлення резидуального холедохолітіазу зондували загальну жовчну протоку та проводили інтраопераційну холангіографію.
У 8 (11,4 %) пацієнтів операцію завершено пластикою загальної жовчної протоки на дренажі, у 7 (10 %) - її зовнішнім дренуванням.
Показанням до дренування загальної жовчної протоки були: виділення каламутної або замазкоподібної жовчі з культі міхурової протоки або під час холедохотомії.
В одного хворого з синдромом Міріззі ІІ типу здійснена пластика загальної жовчної протоки “латкою” жовчного міхура за Прибрамом. Застосування такого типу корекції синдрому Міріззі успішне тільки при незначних анатомо-топографічних та запальних змінах як жовчного міхура, так і безпосередньо стінки загальної жовчної протоки.
Реконструктивні операції (формування холедоходуоденоанастомозу та гепатикоєюноанастомозу) були виконані у 34 (48,6 %) пацієнтів з синдромом Міріззі.
Корекція патологічних змін за наявності біліо-біліарної нориці завершена накладенням холедоходуоденоанастомозу у 19 (27,1 %) пацієнтів. Показаннями до такого завершення операції були дефекти загальної жовчної протоки при синдромі Міріззі ІІ, ІІІ, IV, VI, та VII типів.
Під час аналізу ускладнень, що виникли після виконання відкритого хірургічного втручання, встановлено, що найчастіше інтра- та післяопераційні ускладнення спостерігали після корекції синдрому Міріззі IV та VII типів, тобто за наявності запальних та дегенеративно-деструктивних змін жовчного міхура, загальної жовчної протоки та інших органів гепатобіліарної зони. З метою відновлення жовчовідтоку у цих хворих накладений холедоходуоденоанастомоз.
Ретроспективний аналіз частоти накладення холедоходуоденоанастомозу з метою корекції синдрому Міріззі свідчив, що виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень після такого завершення операції зумовило зменшення в середньому на 6 % щорічно кількості цього оперативного втручання на користь гепатикоєюноанастомзу як методу відновлення жовчовідтоку.
Гепатикоєюноанастомоз як завершальний етап корекції біліо-біліарної нориці IV, VI та VII типів сформований відповідно у 2 (2,9 %), 8 (11,4 %) та 5 (7,1 %) хворих, тобто застосування такого типу втручання показане за наявності патологічних змін загальної жовчної протоки в її супрадуоденальній частині.
Таким чином, проведені нами дослідження свідчать, що біліо-біліарна нориця є складною для хірургічної корекції патологією, оскільки виражені рубцево-дегенеративні та запальні зміни спричиняють значні анатомо-топографічні зміни органів гепатобіліарної зони. Для успішного здійснення холецистектомії потрібно чітко орієнтуватися в топографії жовчного міхура, міхурових протоки та артерії, загальної жовчної протоки. Виконання холецистектомії за методикою видалення жовчного міхура “від дна” дає змогу уникнути таких ускладнень, як ятрогенне пошкодження загальної жовчної протоки, та дозволяє максимально обережно роз?єднати патологічно-змінені тканини. При синдромі Міріззі ІІ, ІІІ та VIII типів для відновлення жовчовідтоку доцільно здійснювати як відновні операції (холецистектомія та зовнішнє дренування загальної жовчної протоки, пластика загальної жовчної протоки на дренажі, пластика загальної жовчної протоки за Прибрамом), а при необхідності - реконструктивну операцію, яка передбачає накладення гепатикоєюноанастомозу (при синдромі Міріззі IV, VI та VII типів).
Лапароскопічна корекція синдрому Міріззі успішно здійснена у 8 (10,3 %) пацієнтів. Складність та специфічність будь-якої лапароскопічної операції, а особливо з приводу біліо-біліарної нориці, полягає в необхідності досконалої просторової орієнтації хірурга та здатності його маніпулювати хірургічними інструментами, виходячи з двомірного зображення на моніторі.
У 3 (4 %) хворих за наявності значного спайкового процесу насамперед мобілізували тіло жовчного міхура шляхом фіксації його дна щіпцями. Найважливішим подальшим етапом були вірогідна ідентифікація та виділення міхурових артерії та протоки. Після виділення їх перев?язували або накладали кліпси та пересікали.
З 8 (11 %) пацієнтів лапароскопічна корекція синдрому Міріззі І типу виконана у 3 (4 %). Особливостями втручання була наявність вираженого спайкового процесу. Через технічні труднощі холецистектомію проводили за методикою видалення жовчного міхура “від дна”.
За низького впадіння подовженої міхурової протоки з конкрементом в загальну жовчну протоку при їх паралельному розташуванні (тип V) обережно відсепаровували протоку від загальної жовчної протоки, виконували холецистектомію. За наявності у 3 (4 %) пацієнтів сформованої нориці між розширеною міхуровою протокою та загальною жовчною протокою, вклиненні в них конкремента проводили широке розкриття просвіту жовчного міхура, зміненої міхурової протоки та екстракцію конкремента. Операцію завершували зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки.
При синдромі Міріззі VII типу, (сформована нориця між Гартманівською кишенею та загальною жовчною протокою, яка містила конкремент), бережно від?єднували підпаяний до загальної жовчної протоки зморщений жовчний міхур; через норицю з просвіту загальної печінкової протоки за допомогою корзинки Дорміа видаляли конкремент. Операцію завершували пластикою загальної жовчної протоки на Т-подібному дренажі.
За наявності широкої міхурової протоки з метою профілактики підтікання жовчі з її культі треба її повноцінно перев?язувати шляхом екстракорпорального накладення лігатури. Нами розроблена методика екстракорпорального накладення лігатури на міхурову протоку під час виконання лапароскопічної холецистектомії (рис.2).
Отже, успіх лапароскопічної корекції синдрому Міріззі залежить від: повноцінності доопераційного обстеження хворих;
адекватної оцінки даних клініко-інструментальних досліджень;
професійної підготовки хірурга, готовності до “очікуваних” технічних ускладнень під час виконання лапароскопічного втручання;
достовірності інтерпретації анатомо-топографічних особливостей трубчастих структур трикутника Калло та гепатодуоденальної зв?язки за їх двомірного зображення на моніторі;
обережного виділення та відсепаровування патологічно-зміненого жовчного міхура від загальної жовчної протоки; якщо виділення жовчного міхура і міхурової протоки надзвичайно складне і пов?язане з ризиком пошкодження загальної жовчної протоки, слід широко вскрити жовчний міхур, здійснити інструментальне розширення або розсічення міхурової протоки, через яку видалити конкремент;
повноцінної санації біліарної системи; обов?язковим є проведення інтраопераційної холангіографії;
за наявності широкої міхурової протоки її перев?язка шляхом екстракорпорального накладення лігатури;
при незначному дефекті загальної жовчної протоки лапароскопічне здійснення її пластики та зовнішнього дренування на Т-подібному дренажі.
За результатами дослідження розроблений алгоритм доопераційного обстеження та хірургічного лікування хворих з синдромом Міріззі (рис.3).
Дотримання запропонованого алгоритму доопераційного обстеження та інтраопераційної хірургічної тактики дозволили провести успішне хірургічне лікування хворих з синдромом Міріззі, а у деяких з них (при І, ІІ, ІІІ, V та VII типах) здійснити його лапароскопічну корекцію.
Віддалені результати (у строки від 1,5 до 5 років) вивчені у 54
(69,2 %) прооперованих пацієнтів з синдромом Міріззі. У 32 з них проведена повторне амбулаторне чи стаціонарне обстеження в клініці, у 22 - катамнестичні дані з?ясовані за допомогою анкетування.
Під час аналізу отриманих даних встановлено, що незадовільний результат будь-якої операції (реконструктивної чи відновної) при хірургічній корекції синдрому Міріззі був зумовлений: Недоліками виконання оперативного втручання - формування холедоходуоденоанастомозу за вираженого дуоденостазу - у 8 (10,3 %) пацієнтів, що спричинило закидання вмісту кишечника до жовчних проток з подальшим виникненням регургітаційного холангіту, внутрішньопечінкового абсцесу.
Резидуальним холедохолітіазом - у 3 (3,8 %) пацієнтів, що потребувало виконання повторної операції.
Нами проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення найбільш інформативних показників, які мають найвищу прогностичну значущість для оцінки результатів хірургічного лікування.
Найбільш значущі вихідні показники: вік хворих, тип синдрому Міріззі, тривалість захворювання, наявність інфекції, жовтяниці, ширина та метод формування анастомозу, вид шовного матеріалу, вираженість клінічних ознак.
За результатами регресійно-кореляційного аналізу, найбільш суттєвими чинниками, що визначають результат операцій, є: тип синдрому Міріззі, ширина анастомозу, наявність післяопераційних ускладнень. З огляду на інші фактори, що справляють вплив на результат хірургічної корекції синдрому Міріззі, формування гепатикоєюноанастомозу для відновлення жовчовідтоку великою мірою сприяє зменшенню частоти ускладнень та поліпшенню віддалених результатів лікування.У дисертації викладене теоретичне обгрунтування і новий шлях вирішення наукового завдання - лікування ускладнення жовчнокам?яної хвороби - синдрому Міріззі, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та патогенетично обгрунтованої тактики відкритого та лапароскопічного оперативного втручання, що сприяє зменшенню частоти ускладнень, покращанню віддалених результатів хірургічного лікування, проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення їх прогностичної значущості для оцінки результатів лікування.
Синдром Міріззі є рідкісним, тяжким ускладненням за тривалого перебігу жовчнокам?яної хвороби, частота його, за нашими даними, становить 0,7 %.
Клінічні прояви, об?єктивні симптоми та дані лабораторного дослідження синдрому Міріззі не є його діагностичними маркерами, що утруднює доопераційну діагностику захворювання.
Ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, комп?ютерна томографія - інформативні методи доопераційної діагностики синдрому Міріззі, вони забезпечують виявлення як набутих, так і вроджених анатомо-топографічних порушень органів гепатобіліарної зони.
Беручи до уваги топіку ураження стінки жовчних проток, особливості їх анатомії, виділені вісім типів синдрому Міріззі, кожен з яких потребує диференційованого підходу до вибору методу оперативної корекції.
Для відновлення жовчовідтоку при синдромі Міріззі I, II, III, V та VIII типів показане виконання відновної операції: холецистектомії та зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, пластики загальної жовчної протоки на дренажі, а за наявності синдрому Міріззі IV, VI та VII типів - формування гепатикоєюноанастомозу як реконструктивного втручання.
Доопераційне обстеження з використанням запропонованого нами алгоритму та диференційований підхід до вибору хірургічної тактики дозволили у 10,3% хворих здійснити успішну лапароскопічну корекцію при синдромі Міріззі I, II, III та V типів.
Диференційований вибір методу оперативного лікування синдрому Міріззі з використанням відкритого та лапароскопічного втручання довів пріоритетність формування гепатикоєюноанастомозу за тяжкої деструкції жовчовивідних шляхів.
Ничитайло М.Е., Кондратюк А.П., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Скумс А.В. Возможности лапароскопической коррекции отдельных типов синдрома Мириззи // Материалы ІІІ конгр. Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. - М., 2001. - С.78-79.
Sayenko V., Nichitaylo M., Kondratiuk A. Biliobilliary fistula preoperative diagnosis and possibility of laparoscopic treatment // 9th Intern. Congr. of the Europ. Association for Endoscopic Surgery (13-16 June 2001). - Maastricht, 2001. - P.170.
