Діагностика та хірургічне лікування пухлин позапечінкових жовчних проток - Автореферат

Проблема лікування пухлин позапечінкових жовчних проток (ПЖП) дуже актуальна і в теперішній час викликає все більшу зацікавленість дослідників. Основним методом лікування хворих з пухлиною ПЖП є її видалення оперативним шляхом, доповнене лімфаденектомією, проте, здійснити таке втручання можливо лише у 9 - 46,1% хворих (Н. Н. Доопераційна діагностика дозволяє виявити захворювання у 70-87% хворих, проте, до моменту встановлення діагнозу у 46-53% з них пухлина вже нерезектабельна (В. П. Деякі автори вважають радикальне втручання у хворих з пухлиною ПЖП недостатньо ефективним через високу післяопераційну летальність, низьку операбельність, незадовільні результати у віддаленому періоді (Р. А. Зважаючи на викладене, необхідна розробка нових методів ранньої діагностики пухлин ПЖП, створення раціонального діагностичного алгоритму обстеження хворих, уточнення показань та принципів вибору методу оперативного втручання на ПЖП та суміжних органах з приводу зазначеної патології, а також опрацювання й вдосконалення способів втручань, а також методів профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пухлинами ПЖП.В основу роботи покладені результати аналізу комплексного обстеження та хірургічного лікування 257 хворих з пухлиною ПЖП, які перебували в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України в період з 1992 по 2001 рік, в тому числі чоловіків - 131 (51%), жінок - 126 (49%), віком від 21 до 87 років. До госпіталізації в клініку 148 (57,6%) хворих перебували на лікуванні протягом від 14 до 64 діб в різних лікувальних закладах терапевтичного профілю, з них 112 (75,7%) - в інфекційних відділеннях, що свідчило про складності діагностики пухлин ПЖП на ранніх стадіях захворювання. Для вирішення лікувально-діагностичних задач хворі були розподілені на три групи залежно від локалізації пухлини відповідно до розробленої нами класифікації, в основу якої покладений топографоанатомічний принцип будови ПЖП: з пухлиною проксимальної, центральної та дистальної локалізації. До 1-ї групи включені 42 (16,7%) хворих, у яких діагностували жовтяницю І ступеня тяжкості; до 2-ї групи - 118 (47%) хворих з жовтяницею ІІ ступеня, до 3-ї групи 91 (36,3%) хворий, у яких тривалість жовтяниці перевищувала 42 доби, рівень білірубіну - понад 300 мкмоль/л, що відповідало жовтяниці ІІІ ступеня тяжкості. Інструментальні дослідження у хворих з пухлиною ПЖП проводили, починаючи з УЗД, яке здійснене у 243 (94,6%) хворих.Основними методами діагностики пухлини ПЖП вважаємо УЗД, МРТ з внутрішньовенною холангіографією, СКТ, а також методи прямого контрастування (ЕРХПГ, ЧЧХГ, подвійне контрастування), специфічність яких у виявленні цієї патології становить від 86,2 до 92,1%. Виявлення ІЛ-6 у вмісті ДПК в концентрації понад 15 пг/мл є однією з найбільш ранніх ознак пухлини ПЖП і може бути підгрунтям для проведення комплексного обстеження хворих. Застосування розробленого нами алгоритму обстеження хворих дозволяє у 94,3% спостережень вірогідно встановити діагноз пухлини ПЖП, її рівень і ступінь інвазії жовчних проток. Опрацьована нами класифікація пухлин ПЖП, за якою виділені проксимальний, центральний та дистальний відділи ПЖП, включає всі можливі варіанти ураження жовчних проток і є основою для вибору адекватної хірургічної тактики. Встановлене, що адекватним радикальним хірургічним втручанням з приводу пухлини ПЖП проксимальної локалізації є резекція часткових проток з наступним формуванням біліодигестивного анастомозу, резекцію частки печінки слід здійснювати тільки за умови поширення пухлини на сегментарні протоки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації теоретично обгрунтоване нове вирішення проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з пухлинами ПЖП.

1. Основними методами діагностики пухлини ПЖП вважаємо УЗД, МРТ з внутрішньовенною холангіографією, СКТ, а також методи прямого контрастування (ЕРХПГ, ЧЧХГ, подвійне контрастування), специфічність яких у виявленні цієї патології становить від 86,2 до 92,1%.

2. Виявлення ІЛ-6 у вмісті ДПК в концентрації понад 15 пг/мл є однією з найбільш ранніх ознак пухлини ПЖП і може бути підгрунтям для проведення комплексного обстеження хворих.

3. Застосування розробленого нами алгоритму обстеження хворих дозволяє у 94,3% спостережень вірогідно встановити діагноз пухлини ПЖП, її рівень і ступінь інвазії жовчних проток.

4. Опрацьована нами класифікація пухлин ПЖП, за якою виділені проксимальний, центральний та дистальний відділи ПЖП, включає всі можливі варіанти ураження жовчних проток і є основою для вибору адекватної хірургічної тактики.

5. Встановлене, що адекватним радикальним хірургічним втручанням з приводу пухлини ПЖП проксимальної локалізації є резекція часткових проток з наступним формуванням біліодигестивного анастомозу, резекцію частки печінки слід здійснювати тільки за умови поширення пухлини на сегментарні протоки. За центральної локалізації пухлини необхідно виконувати резекцію жовчної протоки, а за інвазії пухлиною верхнього краю головки підшлункової залози - органозберігаючу панкреатодуоденальну резекцію. Єдиним методом радикального втручання з приводу пухлини ПЖП дистальної локалізації є панкреатодуоденальна резекція.

6. Застосування розробленого та впровадженого в клінічну практику способу панкреатодуоденальної резекції з редуоденізацією з використанням ізоперистальтичної вставки тонкої кишки за дистальної локалізації пухлини ПЖП забезпечує найбільш фізіологічне завершення операції та високу якість життя пацієнтів - на рівні 90-100 балів.

7. Лімфаденектомію вважаємо обов?язковим етапом радикального втручання з приводу пухлини ПЖП. Беручи до уваги результати проведених нами досліджень, лімфаденектомію слід здійснювати в межах парахоледохеальних, парапанкреатичних, паравазальних лімфатичних вузлів, лімфатичних колекторів системи артерій черевного стовбура, а також видаляти правобічні заочеревинні, паравертебральні лімфатичні колектори на рівні від ТХІІ до LII.

8. Показаннями до виконання паліативних операцій у хворих з пухлиною ПЖП є наявність видимих віддалених метастазів, проростання пухлиною стінки ворітної вени довжиною понад 2 см або понад 25% її окружності, ураження біфуркації ворітної вени, поширення пухлини на сегментарні протоки обох часток печінки.

9. Використання розробленого і впровадженого в практику способу кріодеструкції пухлин проксимального відділу ПЖП на зовнішньому черезпечінковому дренажі сприяє збільшенню тривалості життя пацієнтів понад 12 міс.

10. Найбільш частими ускладненнями, що виникають після хірургічного втручання з приводу пухлини ПЖП, за нашими даними, є печінкова недостатність, яку виявили у 54,1% хворих, внутрішньочеревна кровотеча після черезшкірного черезпечінкового втручання - у 19%, неспроможність швів панкреатоєюноанастомозу - у 12,1%, біліодигестивного анастомозу - у 10,3%.

11. Впроваджений в клінічну практику розроблений нами спосіб формування трирядного інвагінаційного панкреатоанастомозу після виконання панкреатодуоденальної резекції, відзначається високою надійністю, його використання дозволяє уникнути неспроможності швів.

12. Впровадження в клінічну практику розробленої нами хірургічної тактики та нових методів оперативних втручань з приводу пухлин ПЖП дозволило збільшити частоту виконання радикальних операцій на 26,4%, частоти виникнення післяопераційних ускладнень - на 9,1%, післяопераційної летальності - на 8,5% за одночасного підвищення якості та збільшення тривалості життя пацієнтів у післяопераційному періоді.

1. Лифшиц Ю. З., Гунявый Ю. Ф., Дронов А. И. Модификация панкреатодуоденальной резекции после ранее выполненной операции Дюваля // Клин. хирургия. - 1989. - № 11. - С. 62-63.

2. Дронов А. И. Способ ушивания краевых ран печени // Клин. хирургия. - 1989. - № 9. - С. 68.

3. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Выполнение радикальной операции по поводу опухоли Клатскина // Клін. хірургія. - 1998. - № 9-10. - С. 84-85.

4. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Шевколенко Г. Г. Панкреатодуоденальная резекция в лечении больных с опухолями органов панкреатодуоденальной зоны // Анн. хирург. гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 248.

5. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Дувалко А. В., Сердюк В. П. Хирургическое лечение проксимальных опухолей внепеченочных желчных протоков // Анн. хирург. гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 319-320.

6. Копчак В. М., Мошковский Г. Ю., Тодуров И. М., Терзова Т. Б., Дронов А. И. Абсцессы печени: чрескожные вмешательства под контролем сонографии // Анн. хирург. гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 107.

7. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Черный В. В., Шевколенко Г. Г., Дувалко А. В. Хирургическое лечение опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2 (6). - С. 66-67.

8. Копчак В. М., Хомяк І. В., Тодуров І. М., Дронов О. І., Сердюк В. П. Компресійні біліодигестивні анастомози в комплексному лікуванні біліарної гіпертензії // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2 (6). - С. 160-161.

9. Копчак В. М., Дронов О. І., Тодуров І. М., Хомяк І. В. Хірургічне лікування пухлин супрадуоденального відділу позапечінкових жовчних проток // Галиц. лік. вісн. - 1999. - № 3. - С. 64.

10. Копчак В. М., Дронов А. И., Дяченко В. В. Хирургическая тактика лечения опухоли Клатскина // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту, сер. Медицина. - 1999. - Вип. 10. - С. 96.

11. Копчак В. М., Дронов А. И., Дяченко В. В., Хомяк И. В., Дувалко А. В. Способы билиарной декомпрессии при нерезектабельных опухолях внепеченочных желчных протоков // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2 (6). - С. 67-68.

12. Копчак В. М., Хомяк І. В., Тодуров І. М., Дронов О. І., Сердюк В. П. Імплантат та пристрій для створення компресійних анастомозів // Клін. хірургія. - 2000. - № 3. - С. 57-56.

13. Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Черный В. В. Принципы хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков // Вісн. морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 194-197.

14. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Дяченко В. В., Дувалко А. В., Хомяк И. В., Васильев О. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей внепеченочных желчных протоков // Клін. хірургія. - 2001. - № 6. - С. 11-14.

15. Стасенко А. А., Скумс А. В., Дронов А. И., Литвиненко А. Н. Локальная продукция интерлейкина-6 у больных с обструкцией желчных путей // Аллергология и иммунология. - 2001. - Т. 2, № 2. - С. 153.

16. Шалимов А. А., Копчак В. М., Хомяк И. В., Тодуров И. М., Дронов А. И., Бурый А. Н. Компрессионные билиодигестивные анастомозы в хирургическом лечении билиарной обструкции // Клін. хірургія. - 2000. - № 12. - С. 5-8.

17. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дувалко А. В., Шевколенко Г. Г. Актуальные вопросы хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Вісн. морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 8-9.

18. Копчак В. М., Хомяк И. В., Фурманов Ю. А., Горшевикова Э. В., Тодуров И. М., Дронов А. И. Компрессионный билиодигестивный анастомоз: механическая прочность и биологическая проницаемость // Вісн. морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 197-200.

19. Стасенко А. А., Скумс А. В., Дронов А. И. Содержание интерлейкина-6 в сыворотке крови и протоковой желчи у больных с обтурационной желтухой различного генеза // Клін. хірургія. - 2002. - № 3. - С. 21-23.

20. Копчак В. М., Тодуров И. М., Стасенко А. А., Дронов А. И., Хомяк И. В., Сердюк В. П., Гусев А. В. Применение лаферона в комплексе терапии гнойного холангита // Клін. хірургія. - 2002. - № 4. - С. 27-29.

21. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дувалко А. В. Современные подходы к хирургическому лечению рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 31.

22. Копчак В. М., Шевколенко Г. Г., Дронов О. І., Дувалко О. В. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при прямих втручаннях на підшлунковій залозі // Галиц. лік. вісн. - 2002. - № 3. - С. 159-161.

23. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В. Классификация опухолей внепеченочных желчных протоков // Клін. хірургія. - 2002. - № 7. - С. 5-7.

24. Дронов А. И. Новые возможности профилактики осложнений после панкреатодуоденальной резекции // Клін. хірургія. - 2002. - № 8. - С. 10-12.

25. Копчак В. М., Рогожин В. А., Дронов А. И., Гордиенко К. П., Мошковский Г. Ю. Современные аспекты диагностики опухолей поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков // Клін. хірургія. - 2002. - № 9. - С. 17-21.

26. Чурилова Т. Я., Дронов А. И., Лысак Л. И. Биохимические исследования у больных с механической желтухой опухолевого генеза // Лік. справа. - 2002. - № 7. - С. 64-66.

27. Копчак В. М., Дронов А. И., Копчак К. В. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опухолей внепеченочных желчных протоков // Хірургія України. - 2002. - № 3. - С. 81-82.

28. Дронов А. И. Комплексная детоксикационная терапия при обтурационной желтухе опухолевого генеза // Лік. справа. - 2002. - № 8. - С. 81-85.

29. А. с. 1724183, СССР, МКИ А61 В 17/00. Способ панкреатодуоденальной резекции / А. А. Шалимов, Ю. З. Лифшиц, А. И. Дронов, С. П. Кожара, А. Ю. Усенко (СССР). - Заявлено 03.05.89; Опубл. 07.04.92 // Бюл. № 13.

30. Патент № 31765 А, Україна, МПК А 61 М 25/00. Дренаж підшлункової залози / В. М. Копчак, Г. Г. Шевколенко, О. І. Дронов, І. М. Тодуров, М. Ю. Крестянів. - Заявлено 28.10.98; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. № 7-11.

31. Патент № 31777 А, Україна, МПК А 61В 17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції / В. М. Копчак, О. І. Дронов, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, О. В. Дувалко, В. П. Сердюк, Г. Г. Шевколенко. - Заявлено 29.10.98; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. № 7-11.

32. Патент № 44014 А, Україна, МПК А 61В 17/00. Спосіб формування панкреатоєюноанастомозу / О. І. Дронов, О. В. Дувалко, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, К. В. Копчак, Г. Г. Шевколенко, В. В. Ханенко, О. Б. Попович. - Заявлено 22.01.01; Опубл. 15.01.02 // Бюл. № 1.

33. Патент № 47061 А, Україна, МПК А 61В 17/00. Спосіб видалення жовчного міхура з холецистостомою / О. І. Дронов, В. І. Кустрьо, О. В. Дувалко, К. В. Копчак. - Заявлено 11.07.01; Опубл. 17.06.02 // Бюл. № 6.

34. Патент № 47068 А, Україна, МПК А 61В 10/00. Спосіб діагностики раку позапечінкових жовчних проток / А. А. Стасенко, А. И. Дронов. - Заявлено 13.07.01; Опубл. 17.06.02 // Бюл. № 6.

35. Лифшиц Ю. З., Кожара С. П., Усенко А. Ю., Дронов А. И. Выбор рационального способа панкреатодуоденальной резекции с учетом углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом // Тез. докл. ІІ съезда гастроэнтерологов Украины “Актуальные вопросы гастроэнтерологии”. - Днепропетровск, 1989. - С. 204-205.

36. Липак Г. Н., Дронов А. И., Крохмалев В. М., Усенко А. Ю. Влияние препаратов кристаллических аминокислотна экзокринную активность поджелудочной железы // Тез. докл. ІІ съезда гастроэнтерологов Украины “Актуальные вопросы гастроэнтерологии”. - Днепропетровск, 1989. - С. 201-202.

37. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Семин М. Д. Модификация панкреатодуоденальной резекции // Материалы VI науч. конф. хирургов Прибалтийских стран. - Паланга, 1989. - С. 15.

38. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В. Рак поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны, особенности и тактика хирургического лечения // Лікування розповсюджених злоякісних новоутворень підшлункової залози та заочеревинного простору: Матеріали наук. симп. - К., 1999. - С. 95-99.

39. Шалимов А. А., Копчак В. М. Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Хирургическое лечение опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Тези доп. міжнар. наук.-практ. конф. хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії”. - Ужгород, 1999. - С. 16.

40. Копчак В. М., Хомяк І. В., Тодуров І. М., Дронов О. І., Сердюк В. П. Обгрунтування можливості клінічного застосування компресійних біліодигестивних анастомозів // Галиц. лік. вісн. - 1999. - С. 64-65.

41. Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дувалко А. В. Хирургическое лечение опухолей супрадуоденального отдела внепеченочных желчных протоков // Материалы науч. конф. “Диагностика и лечение опухолей печени”. - СПБ, 1999. - С. 83.

42. Kopchak V. M., Todurov I. M., Dronov A. I. The method of creation of the compressive anastomosis in biliary surgery // XXIST Europ. congr. of the International College of Surgeons and 4th congr. of the Czech Medical Association J. E. Purzkyne. - Prague, 1999. - P. 26.

43. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В. Рак поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны. Особенности и тактика хирургического лечения // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии: Сб. науч. работ конф. - Х., 1999. - С. 10-15.

44. Shalimov A. A., Kopchak V. M., Dronov A. I., Khomyak I. V. Principles of surgical treatment of pancreatic cancer and periampular zone // 59th congr. of the Association of surgeons. - Bydapest, 1999. - P. 88.

45. Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В. Хирургическое лечение опухолей супрадуоденального отдела внепеченочных желчных протоков // Матеріали ХІХ з?їзду хірургів України. - Х., 2000. - С. 82.

46. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В. Тактика хирургического лечения рака головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Матеріали ХІХ з?їзду хірургів України. - Х., 2000. - С. 156-157.

47. Kopchak V. M., Khomyak I. V., Todurov I. M., Dronov A. I., Kopchak K. V. The compressive biliodigestive anastomosis for surgical treatment of biliary obstruction // Europ. Soc. of Surgery 4th Annual Meeting. - Krakow, 2000. - P. 41.

48. Kopchak V. M., Dronov A. I., Duvalko A. V., Khomyak I. V. Surgical treatment of bile ducts tumors with proximal localization // Europ. Soc. of Surgery 4th Annual Meeting. - Krakow, 2000. - P. 42.

49. Shalimov A. A., Kopchak V. M., Dronov A. I., Todurov I. M., Khomyak I. V., Duvalko A. V. Surgical treatment of the pancreaticoduodenal zone cancer // Europ. Soc. of Surgery 4th Annual Meeting. - Krakow, 2000. - P. 31.

50. Копчак В. М., Хомяк И. В., Тодуров И. М., Дронов А. И. Компрессионные билиодигестивные анастомозы в билиарной хирургии // Третий конгр. Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова: Материалы конгресса. - М., 2001. - С. 112.

51. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Шевколенко Г. Г. Хирургическая тактика при опухолях внепеченочных протоков проксимальной локализации // Третий конгр. Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова: Материалы конгресса. - М., 2001. - С. 124-125.

52. Shalimov A. A., Kopchak V. M., Dronov A. I., Khomyak I. V., Todurov I. M. Malignant tumours of pancreatic head and periampulary zone - modern concepts of surgical treatment // HPB The official journal of the International Hepato-pancreato biliary Association. - 2001. - Vol. 3, N 1. - P. 66.

53. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Дувалко А. В. Хомяк И. В. Современные аспекты хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2001. - С. 651-657.

54. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Дяченко В. В., Дувалко А. В., Хомяк И. В., Шевколенко Г. Г., Васильев О. В. Актуальные вопросы хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков // Материалы Х съезда онкологов Украины. - К., 2001. - С. 137.

55. Копчак В. М., Дронов А. И., Дувалко А. В., Тодуров И. М., Хомяк И. В. Опухоли внепеченочных желчных протоков. Классификация. Современные принципы лечения // Матеріали ХХ з?їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 1. - С. 468-470.