Діагностика та хірургічне лікування прогресуючої гідроцефалії у дітей, зумовленої перинатальними пошкодженнями головного мозку - Автореферат

У 22-100% новонароджених, які перенесли внутрішньочерепну геморагію, в перинатальному періоді розвивається гідроцефалія (Стрижаков А.Н. и соавт., 1990 ; Papile L. et al., 1978 ; Hill Особливості перебігу гідроцефалії у дітей першого року життя, високий ризик виникнення дисфункцій шунтуючих систем та інфекційно-запальних ускладнень потребують вибору раціональної хірургічної тактики, яка до кінця не визначена і потребує уточнення (Орлов Ю.А., 1995, 1998 ; Хачатрян В.А., 1998, 2000 ; Hahn Y.S., 1994 ; Nakashima S. et al., 1996). Провести аналіз хірургічного лікування гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями. Методи дослідження: клініко-анамнестичний - дослідження клінічної картини прогресуючої гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, з аналізом перебігу вагітності та пологів, раннього неонатального періоду ; інструментальний метод - проведення НСГ, компютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) з метою уточнення характеру перебігу гідроцефалії, ефективності хірургічного лікування, виявлення можливих післяопераційних ускладнень ; статистичний метод - результати дослідження у відповідності з питаннями, які потребують вивчення, опрацьовані на персональному компютері із застосуванням статистичного дискримінантного аналізу, аналізу Вальда, критерію Стьюдента, інформативної міри Кульбака. Одержало подальший розвиток положення, що клініка гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, включає в себе симптоми первинного ураження головного мозку внаслідок порушення мозкового кровообігу і симптоми власне гідроцефалії.

За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 8 наукових робіт, із них 3 статті у фахових журналах та 5 тез доповідей на конгресах, зїзді.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається із вступу, 6 розділів, заключної частини, висновків, списку використаної літератури, додатка. Повний обсяг дисертації становить 165 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 18 рисунками та 21 таблицею, які займають 12 сторінок. Список літератури містить 257 джерел, у тому числі 114 кирилицею і 143 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження

Робота базується на результатах обстеження та хірургічного лікування 175 дітей з прогресуючою гідроцефалією, із них 98 хлопчиків і 77 дівчаток. Причиною розвитку гідроцефалії в усіх хворих були внутрішньочерепні крововиливи, зумовлені перинатальними пошкодженнями головного мозку. Пацієнти знаходились на лікуванні в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова від 1981 до 2000 рр. Вік дітей при первинній госпіталізації коливався від 22 днів до 2 років.

Комплекс обстеження пацієнтів включав у себе: неврологічний огляд, обстеження педіатра, нейроофтальмолога, отоневролога. Хворим проводили КТ, НСГ і, при необхідності, МРТ. Дітям також проводились дослідження крові, сечі, ліквора з його посівом на стерильність.

У комплексі передопераційного обстеження КТ головного мозку виконано 167 (95,4%) хворим, НСГ - 105 (60%), МРТ - 3 (1,7%). Після операції структурні зміни мозку в динаміці простежено у 148 (84,6%) хворих. За період від 2 до 15 років проведено 657 інтраскопічних обстежень головного мозку, із них нейросонографій - 375 (57,1%), компютерних томографій - 274 (41,7%), магнітно-резонансних томографій - 8 (1,2%).

Основним діагностичним методом у дітей з відкритими “акустичними вікнами” була НСГ. Ультразвукове дослідження здійснювалося на апараті Sonoline SI - 200 фірми Siemens (Німеччина) з використанням секторальних механічних датчиків (3,5 та 5 МГЦ). Застосована нами методика сонографії включала 12 стандартних сканів у трьох площинах з вимірюванням основних морфометричних параметрів і дозволила з високою інформативністю оцінити стан інтракраніальних структур.

Планово НСГ дослідження проводилися на 1-3-6 місяцях після лікворошунтуючих операцій і за терміновими показаннями у випадку погіршення стану хворого. КТ, МРТ здійснювалися при контрольних оглядах у дітей із зарощеними тімячками, а також при симптомах дисфункції шунтуючих систем.

Усім хворим проведено лікворошунтуючі операції. Показанням до хірургічного лікування була неефективність консервативної терапії впродовж 1-3 місяців при нормальному клітинному складі ліквора. Вентрикулоперитонеостомії проведено 170 (97,1%) хворим, вентрикулоатріостомії - 4 (2,3%), люмбоперитонеостомію - одному (0,6%) пацієнту.

Первинно на першому місяці життя прооперовано 6 (3,4%) хворих, на 2-3 місяцях - 59 (33,7%), на 4-5 місяцях - 52 (29,7%), на 6-12 місяцях - 35 (20%), у віці старше одного року - 23 (13,2%). Вибір тиску шунтуючих систем визначався віком пацієнтів, ступенем гідроцефалії. У 117 (66,3%) дітей імплантовані вітчизняні дренажні системи Дитячого нейрохірургічного центру (патент UA 9485 A).

Катамнез від 2 до 15 років простежено у 148 (84,6%) дітей. Катамнестичні дослідження проводились шляхом диспансерного спостереження і включали в себе оцінку психоневрологічного статусу із застосуванням шкали якості життя, НСГ, КТ, МРТ контрольні дослідження.

Розроблена і використана нами шкала якості життя базується на якісній та кількісній оцінці показників неврологічного статусу та соціальної адаптації пацієнта (Орлов Ю.А., 2001). Згідно зі шкалою, сума балів 100-80 відповідає поняттю “добра якість життя” - дитина практично здорова, може відвідувати загальноосвітні заклади (ясла, садок, школу), психоневрологічний дефект не заважає веденню звичайного способу життя. Сума балів 75-50 відповідає “задовільній якості життя” - у хворого обмежена здатність навчатися, він може відвідувати спеціальні дитячі заклади, періодично потребує сторонньої допомоги. Показники 45-30 вказують на “погану якість життя” - дитина нездатна навчатися, не може відвідувати загальноосвітні заклади, потребує постійної сторонньої допомоги. Сума балів менше 30 відповідає стану апалічного синдрому.

Для компютерного аналізу матеріалу у відділі автоматизованих систем управління Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України розроблений програмний комплекс, який складається з бази даних та бази статистичної обробки інформації. У базу даних вводились відомості про пацієнтів у вигляді карт автоматизованого обліку хворих, які включали в себе інформацію про вагітність та пологи, оцінку неврологічного та соматичного статусу, результати лабораторних та інструментальних досліджень, післяопераційні ускладнення, якість життя хворих.

У блок статистичної обробки інформації вносились критерії, які дозволяли уточнити та проаналізувати характер перебігу захворювання, вираженість неврологічного дефіциту, ступінь гідроцефалії, динаміку лабораторних показників тощо.

З метою прогнозування віддалених наслідків постгеморагічної гідроцефалії був використаний статистичний дискримінантний аналіз із застосуванням пакета Statistica. Для визначення сумісного впливу сприятливих та несприятливих прогностичних факторів на перебіг гідроцефалії був застосований метод послідовного аналізу Вальда з розрахунком діагностичного коефіцієнта (ДК). Для оцінки інформативності ознак використовувалась інформаційна міра Кульбака. Для визначення достовірності застосований критерій Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Використовуючи наявну медичну інформацію, проведено аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу, соматичного стану матерів хворих, що обстежуються, перебіг даної вагітності та пологів, раннього неонатального періоду оперованих дітей. У 162 (92,6%) хворих з постгеморагічною гідроцефалією пологові пошкодження виникли при поєднаній дії ряду несприятливих факторів, які можна поділити на групи: фактори, котрі викликають антенатальну гіпоксію, фактори, що зумовлюють інтранатальну гіпоксію, механічні травмуючі фактори та патологічні стани в ранньому неонатальному періоді.

Встановлено, що причиною антенатальної гіпоксії, яка спостерігалась у 165 (94,3%) хворих, були: обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (29,7%), інфекції під час вагітності (33,7%), анемія (17,1%), ранній (20%) та пізній (36,5%) гестози вагітних, загроза переривання вагітності (50,8%). Серед основних причин, що викликали інтранатальну гіпоксію у 163 (93,1%) дітей, були передчасні пологи (39,4%), несвоєчасне відходження навколоплідних вод (38,3%), слабкість пологової діяльності (46,8%), стрімкі пологи (17%). Серед механічних травмуючих факторів, які мали місце у 47 (26,8%) пацієнтів, слід відзначити: оперативне розродження (16%), пологи в тазовому передлежанні (8%), великий плід (2,8%). Інтракраніальні крововиливи виникли у 152 (86,8%) дітей, котрі знаходилися в асфіксії, у 70 (40%) із них проводилась допоміжна та штучна вентиляція легень (ШВЛ), при цьому, більше однієї доби на ШВЛ знаходилось 16 (9,1%) дітей.

Відмічено, що анте- та інтранатальна гіпоксія у доношених і недоношених новонароджених зустрічалась з однаковою частотою - понад 92%. Механічні травмуючі фактори були виявлені частіше у доношених, ніж у недоношених - 34,3% і 15,9% відповідно (р < 0,05). Недоношені новонароджені вдвічі частіше потребували проведення реанімаційних заходів (р < 0,01).

Встановлено, що наслідок внутрішньочерепного крововиливу, а отже і прогноз перебігу постгеморагічної гідроцефалії, здебільшого визначається супутнім гіпоксично-ішемічним пошкодженням (ГІП) головного мозку (Орлов Ю. А., 1995 ; Катонина С. П. и соавт., 1995 ; Шабалов Н. П., 1995 ; du Plessis A.J., 1998).

У 46 (26,3%) хворих з прогресуючою гідроцефалією діагностовані ГІП головного мозку. Виявлено, що ГІП виникають частіше при багатоплідній вагітності (р < 0,05), у випадках передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (р < 0,05), у недоношених новонароджених при терміні гестації менше 33 тижнів і масі при народженні менше двох кілограмів (р < 0,05), у дітей, які народилися в тяжкій асфіксії (р < 0,01) і котрі знаходилися на ШВЛ більше однієї доби (р < 0,01).

Відмічено, що причиною розвитку прогресуючої гідроцефалії у недоношених дітей частіше бувають периінтравентрикулярні крововиливи III ступеня за Papile L. (р < 0,05), а в доношених - субарахноїдальні крововиливи ( р < 0,05). Нами встановлено, що швидкість розвитку гідроцефалії знаходиться в прямій залежності від вираженості внутрішньочерепного крововиливу, що підтверджується даними досліджень (Кудашов Н.И., Доброславский А.М., 1989 ; Нежко Л.Ю., 1990 ; Шабалов Н.П., 1995 ; Hill A., Volp J.J., 1981).

У наших дослідженнях одержало подальший розвиток те положення, що клінічні прояви гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, включають у себе симптоми первинного ураження мозку внаслідок порушення мозкового кровообігу і симптоми власне гідроцефалії. Тяжкість первинного неврологічного дефіциту посилюється прогресуючою гідроцефалією, а вираженість вторинних порушень у значній мірі залежить від фону, на якому вони виникли (Пурин В.Р., Жукова Т.П., 1976 ; Ромоданов А.П., Мосійчук Н.М., 1990 ; Орлов Ю.А., 1995).

У випадках, коли прогресуюча постгеморагічна гідроцефалія не поєднується з ГІП мозку, основним фактором пошкодження є внутрішньочерепна гіпертензія. При цьому, успішне проведення лікворошунтуючої операції приводить до повного регресу неврологічного дефіциту, що було відмічено нами у 26,8% випадків. Виявлення вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики на ранніх етапах прогресування гідроцефалії є несприятливою прогностичною ознакою і повязано з ГІП мозку.

Встановлено, що при відкритих “акустичних вікнах” інформативність НСГ не поступається КТ, а в деяких випадках і МРТ (Нежко Л.Ю., 1990 ; Ватолин К.В., 1995 ; Иова А.С. и соавт., 1997 ; Гончар О.А., 1999). Нами доведено, що застосування НСГ у дітей з гідроцефалією, зумовленою перинатальними пошкодженнями, допомагає визначити вид геморагії, яка привела до вентрикулодилятації, супутні ГІП мозку. Результати сонографії дозволили визначити показання до хірургічного лікування гідроцефалії, вибрати правильну лікувальну тактику у випадках виявлення згустків крові, осумкованих порожнин у розширеній шлуночковій системі мозку, запального процесу. У післяопераційному періоді НСГ була незамінна в діагностиці ускладнень, оцінці ефективності лікувальних заходів, прогнозуванні перебігу захворювання. Для уточнення результатів ультразвукового дослідження 43 (24,5%) хворим проводилась КТ, при співставленні одержаної інформації розходження в діагнозах не виявлено.

Вивчена нами ефективність нейросонографічного методу допомогла розробити діагностичний алгоритм обстеження до і після хірургічного лікування гідроцефалії, який полягає в наступному: 1. НСГ з морфометрією на 1-2-3 тижнях життя показана новонародженим, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію з метою виявлення інтракраніальних геморагій, ГІП мозку, вентрикуліту, вентрикулодилятації.

2. Сонографічна діагностика внутрішньошлуночкового крововиливу, вентрикуліту на фоні прогресуючої вентрикулодилятації є показанням до проведення “агресивної” хірургічної тактики (вентрикулопункції, накладання вентрикулярного дренажу).

3. Прогресуюче наростання розмірів бічних шлуночків мозку (на 3-6 мм за 1-2 тижні), за даними НСГ, є підставою до призначення сечогінних засобів.

4. НСГ дані прогресування гідроцефалії (на 3-6 мм за 1-2 тижні) на фоні дегідратаційної терапії можуть бути показанням до імплантації лікворошунтуючої системи.

5. Перед шунтуючою операцією НСГ показана хворим, які перенесли менінгоенцефаліт, з метою виявлення фрагментації шлуночків мозку, вибору місця установки проксимального відділу шунта.

6. НСГ має проводитися хворим у перші три дні після проведення лікворошунтуючої операції, що допоможе локалізувати вентрикулярний кінець системи, виявити можливі післяопераційні ускладнення.

7. НСГ з морфометрією та КТ контроль в обовязковому порядку проводяться хворим з симптомами дисфункції шунта з метою можливого виявлення причин дисфункції, вибору подальшої лікувальної тактики.

8. НСГ доцільно проводити на 1-3-6 місяцях після лікворошунтуючої операції. Виявлена динаміка регресу вентрикуломегалії допоможе у визначенні довгострокового прогнозу.

Лікворошунтуючі операції виконувались усім 175 хворим. Переважній більшості хворих (97,1%) була проведена вентрикулоперитонеостомія, що повязано з малим віком дітей, більш простою методикою виконання цієї операції і меншою частотою ускладнень (Орлов Ю.А.,1995, 1998 ; Артарян А.А. и соавт., 1998 ; Miyake H. et al., 1999).

Післяопераційна летальність склала 5,7% (10 хворих). Основною причиною смерті після операції були набряк та дислокація стовбурових структур, що виникли у 9 (5,1%) пацієнтів на фоні інфекційно-запальних ускладнень і в одного (0,6%) внаслідок порушення мозкового кровообігу. Встановлено, що 5 (2,8%) дітей, із числа тих, які померли, були недоношені, перенесли ГІП головного мозку, пологову травму, 7 (4%) хворих у період новонародженості перенесли менінгоенцефаліт, все це, без сумніву, обтяжило перебіг захворювання.

При аналізі результатів хірургічного лікування гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями головного мозку, встановлено, що основними ускладненнями після лікворошунтуючих операцій у катамнезі були дисфункції дренажних систем у 43 (24,6%) хворих, інфекційно-запальні ускладнення - у 27 (15,4%), гіпердренування - у 23 (13,1%). Рідше зустрічалися судомні синдроми - у 11 (6,3%) пацієнтів, псевдокісти черевної порожнини - у 4 (2,3%).

Встановлено, що на частоту дисфункції шунтуючих систем впливає протеїнорахія (р < 0,05) і місце імплантації вентрикулярного відділу шунта. Проведення у хворих з кровяними згустками, що лізуються, розвантажувальних вентрикулярних пункцій до нормалізації показників ліквора (білок менше 1г/л), а також установка проксимального відділу шунта в передній ріг бічного шлуночка дозволили зменшити частоту дисфункцій в перший рік після операції з 21,9% до 9,4%.

Нами визначено, що ризик виникнення післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень у дітей з гідроцефалією, зумовленою перинатальними пошкодженнями, залежить від гестаційного віку хворого, характеру перинатальних пошкоджень мозку, наявності перенесених інфекційно-запальних захворювань ЦНС, віку, в якому проводилось шунтування, загального стану пацієнта, вираженості вентрикуломегалії, ефективності комплексу профілактичних заходів, тривалості та техніки проведення імплантації шунта.

З 1997 року у відділі нейрохірургії дитячого віку Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України стала широко застосовуватися розроблена нами малоінвазивна технологія імплантації шунтуючих систем. Роблять невеликі (до 2 см) розрізи шкіри, розміри фрезових отворів співвідносяться з розмірами катетерів. Застосування довгих провідників виключило необхідність у додаткових розрізах. Для занурення абдомінального кінця системи використовується троакар. Малоінвазивна методика дозволила скоротити тривалість операції до 30-40 хвилин.

Нами були застосовані профілактичні заходи з урахуванням прогностичних факторів ризику розвитку інфекційно-запальних ускладнень (Вишневська Л.А., 1998 ; Орлов Ю.А., 1999) та малоінвазивні технології імплантації дренажних систем у 65 хворих, які знаходились на лікуванні в Інституті нейрохірургії з 1997 року. У 41 із них були імплантовані мініатюрні системи Дитячого нейрохірургічного центра ЛШС-2, ЛШС-3. Це дозволило зменшити частоту післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень з 18,2% до 10,7%, смертності після менінгоенцефалітів - з 8,2% до 1,5%.

Явище гіпердренування у вигляді субдуральних гідром виявлено у 15 (8,5%) пацієнтів, хронічних субдуральних гематом - у 8 (4,5%). Завдяки своєчасній сонографічній діагностиці, всі випадки гідром усувались після надання хворому горизонтального положення впродовж 5-10 діб. Нами відмічено, що хронічні субдуральні гематоми виникали у хворих з товщиною паренхіми мозку до 10 мм. Шляхом аспірації і зовнішнього дренування гематом усунено їх обємну дію та проведено санацію гематом усім хворим.

Виявлено, що фоном розвитку судомного синдрому після шунтуючої операції були супутні ГІП мозку в перинатальному періоді. Усі випадки конвульсій купірувались медикаментозно.

Причиною виникнення псевдокіст у черевній порожнині було функціонування вентрикулоперитонеального шунта при менінгоенцефаліті. Після санації ліквора та реімплантації абдомінального кінця дренажної системи кістоутворення не відзначалось.

Післяопераційний катамнез від 2 до 15 років простежено у 148 дітей із числа обстежених. В усіх хворих відмічена стабілізація стану та нормалізація лікворного тиску. Застосована нами шкала якості життя дозволила стандартизувати результати лікування. Так встановлено, що добра якість життя була у 37 (25%) пацієнтів, задовільна - у 75 (50,7%), погана - у 36 (24,3%).

Встановлено, що у дітей з добрими та задовільними оцінками характерною особливістю є помітне покращення якості життя впродовж першого року спостереження. При поганій якості життя, не дивлячись на стабілізацію гідроцефалії, стан хворих не покращувався. Відмічена тенденція, згідно з якою покращення якості життя залежить від зменшення розмірів шлуночків мозку після операції, однак позитивна динаміка розвитку дитини може бути і без зміни товщини паренхіми мозку.

За допомогою розробленого нами програмного комплексу були встановлені прогностичні фактори, які визначають віддалений прогноз гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями головного мозку. У виборі прогностичних ознак, які впливають на перебіг гідроцефалії, ми підбирали тільки ті, що достовірно (р < 0,05) впливали на якість життя чи мали високий інформаційний індекс чи ДК (ДК = ±2).

Встановлено, що найбільш інформативними ознаками (інформаційний індекс > 0,4), які впливали на перебіг гідроцефалії, є гестаційний вік новонародженого, наявність чи відсутність асфіксії, ГІП, проведення реанімаційних заходів після народження, вираженості рухового неврологічного дефіциту, динаміки морфологічної зміни паренхіми мозку після операції.

ДК використовували для встановлення переважання прогностично сприятливих і несприятливих ознак. ДК був додатним, якщо ознака була сприятлива в наслідках гідроцефалії і відємним, якщо ознака була несприятлива.

Таким чином, сприятливий перебіг гідроцефалії був частіше у доношених (ДК 2,75) новонароджених, які народилися в помірній асфіксії (ДК 0,38) або без асфіксії (ДК 7,83), при відсутності ГІП мозку (ДК 2,81), які не потребували реанімаційних заходів після народження (ДК 5,45), які не мали інфекційно-запальних захворювань ЦНС в анамнезі (ДК 1,05). Сприятливий перебіг був також у дітей, які поступили з нормальною масою тіла (ДК 1,7), без неврологічного дефіциту (ДК 3,87) і змін на очному дні (ДК 2,13), із вмістом білку в лікворі (менше 1 г/л) (ДК 1,11), з товщиною паренхіми мозку не менше 0,5 см (ДК 1,03), які були оперовані в перші 3 місяці життя (ДК 2,13), без дисфункції шунта в перший рік після операції (ДК 1,33), з розмірами шлуночкової системи, які відновилися (ДК 9,68) чи зменшилися (ДК 1,55) через рік після операції.

Несприятливий перебіг гідроцефалії був частіше у недоношених (ДК -2,87) і переношених (ДК -3) новонароджених, які народилися в тяжкій асфіксії (ДК -5,93), з супутніми ГІП мозку (ДК -6,56), які потребували реанімаційних заходів (ДК -4,74), які перенесли менінгоенцефаліт (ДК -3,36). Несприятливі віддалені наслідки були в дітей, які поступили з дефіцитом маси тіла (ДК -6,29), з парапарезом (ДК -0,71), геміпарезом (ДК -4,84), тетрапарезом (ДК -9,89), які мали зміни на очному дні (ДК -3,68) і підвищений вміст білку в лікворі (більше 1 г/л) (ДК -3,19), критичну ступінь гідроцефалії (ДК -5,30), які були оперовані після 3 місяців життя (ДК -0,86), які мали дисфункцію шунта в перший рік після операції (ДК -5,63), з попередніми розмірами шлуночкової системи через рік після операції (ДК -9,54).

Аналіз впливу сприятливих та несприятливих ознак проведений шляхом перерахування їх сум. Однак у жодного з 148 пацієнтів не було тільки додатних чи відємних ДК, частіше переважали ті чи інші. Сумарне додатне значення ДК було у 108 (72,9%) хворих, відємне - у 40 (27,1%). Визначення прогнозу перебігу гідроцефалії в залежності від суми ДК представлено на Рис. 1.

Рис. 1. Перебіг гідроцефалії в залежності від суми ДК.

Як видно з рис. 1, при сумарному додатному ДК від 0-9 сприятливий перебіг гідроцефалії можна очікувати в 90% випадків, а якщо сума ДК більше 20 - то в 98,4%. Несприятливий перебіг буде 78,6% випадків при відємній сумі ДК від -10 до -19 і в 94,1% при сумі ДК менше -20.

Обєктивність прогнозування перевірено на 30 хворих контрольної групи. Достовірних відхилень від значень встановлених нами сум ДК не виявлено.

ВИСНОВКИ

1. Однією з основних причин розвитку гідроцефалії у дітей першого року життя є внутрішньочерепні крововиливи, які виникають в результаті анте-інтранатальної гіпоксії (93,1%). У дітей з постгеморагічною гідроцефалією механічні травмуючі фактори під час пологів зустрічалися в 26,8% випадків, причому частіше у доношених новонароджених. У недоношених новонароджених причиною виникнення постгеморагічної гідроцефалії були периінтравентрикулярні крововиливи, а в доношених - субарахноїдальні.

2. Виявлено, що поєднані гіпоксично-ішемічні пошкодження головного мозку, які здебільшого визначають перебіг захворювання, виникають частіше при багатоплідній вагітності, у випадках передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, у недоношених новонароджених, котрі народились у тяжкій асфіксії та знаходились на штучній вентиляції легень більше однієї доби.

3. Клінічні прояви гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, включають в себе симптоми первинного пошкодження мозку внаслідок порушення мозкового кровообігу і симптоми власне гідроцефалії.

4. Нейросонографія при відкритих “акустичних вікнах” (тімячках та швах черепа) є одним із основних методів діагностики постгеморагічної гідроцефалії до і після хірургічного лікування. Запропонований алгоритм обстеження дітей дозволяє підвищити діагностичні можливості сонографії, визначити прогностичні критерії перебігу захворювання.

5. Основними ускладненнями після лікворошунтуючих операцій у хворих з прогресуючою гідроцефалією внаслідок перинатальних пошкоджень є дисфункції шунтуючих систем, інфекційно-запальні ускладнення, гіпердренування.

6. Вироблена нами раціональна лікувальна тактика забезпечила зниження частоти дисфункцій шунтуючих систем з 21,9% до 9,4%, інфекційно-запальних ускладнень - з 18,2% до 10,7%, смертності - з 8,2% до 1,5%.

7. Розроблено програму прогнозування результатів лікування гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, яка дозволила виділити фактори, що визначають віддалені наслідки захворювання. До несприятливих факторів відносяться: недоношеність і переношеність новонародженого, тяжка ступінь асфіксії, супутні гіпоксично-ішемічні пошкодження мозку, проведення реанімаційних заходів після народження, перенесені інфекційно-запальні захворювання ЦНС, дефіцит маси тіла, рухові порушення, зміни на очному дні, протеїнорахія, критичний ступінь гідроцефалії, проведення шунтуючої операції після 3-х місяців життя.

8. При досягненні додатного значення суми діагностичних коефіцієнтів (ДК) від 0 до 9 сприятливий перебіг гідроцефалії, зумовленої перинатальними пошкодженнями, можна очікувати в 90% випадків, при сумі ДК більше 20 - в 98,4%. Несприятливий перебіг спостерігається при відємній сумі ДК від -10 до -19 в 78,6% випадків і в 94,1% - при сумі ДК менше -20.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Орлов Ю.О., Марущенко Л.Л. Хірургічне лікування постгеморагічної гідроцефалії у дітей, які перенесли пологову травму // Укр. медичний альманах. - 1999. - Том 2, №3. - С. 68-70.

Марущенко Л.Л. Діагностична цінність нейросонографії при пологових пошкодженнях головного мозку // Галицький лікарський вісник. -1999.-№ 2. - С. 97-98.

Орлов Ю.А., Вишневская Л.А., Проценко И.П., Шаверский А.В., Марущенко Л.Л., Зентани С. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений при ликворошунтирующих операциях у детей // Укр. нейрохірургічний журн. - 2000. - №3 (11). - С. 26 -31.

Марущенко Л.Л. Динамические нейросонографические исследования родовых повреждений головного мозга // Бюл. УАН.-1998.- №6.- С. 59-60.

Орлов Ю.А., Марущенко Л.Л. Диагностическая ценность нейросонографии при гидроцефалии у детей раннего возраста // Перший Укр. конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези (1-4 черв. 1999р., Київ).- К.: Наук. Думка, 1999. - С. 96.

Орлов Ю.О., Марущенко Л.Л. Прогресуюча гідроцефалія в результаті пологової травми, особливості її хірургічного лікування // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol.3, №3. - С. 32.

Марущенко Л.Л., Проценко И.П. Результаты хирургического лечения гидроцефалии у детей, вызванной перинатальными повреждениями головного мозга // Укр. нейрохірургічний журн. - 2001 - №2 (14) - С. 83-84.

Проценко И.П., Марущенко Л.Л. Хирургическое лечение гидроцефалии у детей первого года жизни: отдаленные результаты // Укр. нейрохірургічний журн.-2001.-№2(14).-С.92.