Діагностика та хірургічне лікування первинного і вторинного гіперпаратиреозу - Автореферат

Вивчення цієї патології набуло особливого значення у звязку із значною розповсюдженістю ПГПТ, труднощами діагностики, тяжкістю захворювання, високим відсотком інвалидізації осіб працездатнього віку (Н.Н.Голохвастов, 1995, С.Й.Рибаков та співав., 2001, И.В.Комиссаренко и соавт., 2002). Одержали широкий розвиток сучасні лабораторні методи діагностики ПГПТ, такі як визначення рівня загального і іонізованого кальцію, паратиреоідного гормону (ПТГ) в крові. У звязку з розвитком на Україні трансплантології і організації нових центрів гемодіалізу, збільшилася кількість хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН), яким тривало проводиться лікування програмним гемодіалізом. На підставі вивчення і аналізу клінічних проявів, характерних для різних форм і видів гіперпаратиреозу (ГПТ) розробити комплексний підхід, що дозволить підвищити ефективність діагностики захворювання; поліпшити результати хірургічного лікування шляхом оптимізації показань до операції і обєму хірургічного втручання при ГПТ. Обгрунтована необхідність обовязкового обстеження з метою діагностики ПГПТ хворих з сечокамяною хворобою (СКХ) у випадках двобічного нефролітіазу, одно-або двобічного рецидивного нефролітіазу, при наявності кораловидних каменів в нирках; пацієнтів, які мають поєднання СКХ, жовчнокамяної хвороби (ЖКХ), виразкової хвороби, панкреатиту, патології кісток і суглобів; хворих з кальцинозом клапанів серця; за наявності кістково-суглобової патології, що виявляється больовим синдромом, остеопорозом, кістковими пухлинами, кістозними змінами і патологічними переломами; хворих з патологією надниркових залоз.Вік хворих був від 11 до 74 років, середній вік склав 47,5±11 років. Відповідно формам ПГПТ, проводилося обстеження пацієнтам з наступними клінічними проявами: - первинний двобічний, рецидивний одно-або двобічний, кораловидний нефролітіаз, тривалість СКХ більше 5 років та її наявність у осіб у віці до 30 років - ниркова форма; На предмет ВГПТ обстежувалися пацієнти з наявним захворюванням, на тлі якого може розвиватися ВГПТ (в більшості випадків (94,6%) в нашому дослідженні - це хворі з ХНН IV ступеню, що знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом) за наявності у них таких скарг, як шкірне свербіння, кістково-суглобові болі, мязова слабкість, деформації нижніх кінцівок, утворення кальцинатів в мяких тканинах, при рентгенографії - виявлення змін кісткової структури (остеопороз, субперіостальна резорбція). Так, середній рівень ПТГ у хворих, що лікувалися гемодіалізом протягом одного року склав 230,69±92,72 пг/мл, двох - 1187,67±386 пг/мл, 3-4 років - 1584,5±314 пг/мл (р<0,05); середній рівень фосфатемії до двох років лікування гемодіалізом склав 1,91±0,18 ммоль/л, а більше 4 років - 2,46±0,49 ммоль/л; середній рівень ЛФ збільшився з 168,9±50,5 ммоль/л в перший рік лікування діалізом до 581±303,5 ммоль/л до кінця другого року і 880,9±580,5 ммоль/л склав у пацієнтів, одержуючих лікування програмним гемодіалізом більше 4 років. За даними лабораторного обстеження пацієнтів з ПГПТ, у 67 (98,5%) визначався підвищений рівень ПТГ, який коливався від 72,5 пг/мл до 2233 пг/мл і склав в середньому 180,5±103,6 пг/мл; гіперкальціємія з рівнем загального кальцію від 2,72 ммоль/л до 3,1 ммоль/л виявлена у 21 (30,9%) хворого, середній рівень загального кальцію склав 2,53±0,19 ммоль/л; гіпофосфатемія не відмічена у жодного з пацієнтів, рівень неорганічного фосфору коливався від 0,7 ммоль/л до 2,1 ммоль/л, середня концентрація фосфору склала 1,29±0,19 ммоль/л.В результаті проведеного дослідження встановлені нові закономірності перебігу ПГПТ, виявлена нова форма захворювання - кардіальна, доведена доцільність комплексного обстеження всіх хворих, яки мають клінічні ознаки ПГПТ і ВГПТ, доведена мала інформативність дослідження загального кальцію, обгрунтовані показання і обєм оперативного втручання. З лабораторних показників для діагностики ГПТ найбільш інформативним є визначення концентрації ПТГ, підвищення якого відмічено у 98,5% хворих з ПГПТ і у всіх пацієнтів з ВГПТ. При кальцинозі клапанів серця всім хворим необхідно проводити комплексне обстеження для підтвердження або виключення кардіальної форми ПГПТ. У хворих на змішану форму ПГПТ в 76% випадків при УЗД виявляється збільшення ПЩЗ, а при нирковій формі зміни з боку ПЩЗ найменше виражені. З метою діагностики різних форм ПГПТ необхідне обстеження хворих з СКХ, що проявляється двобічним нефролітіазом, одно-або двобічним рецидивним каменеутворенням, наявністю кораловидних каменів; пацієнтів, які мають поєднання СКХ, ЖКХ, виразкової хвороби, панкреатиту, патології кісток і суглобів; хворих з кальцинозом клапанів серця; за наявності кісткової патології, що виявляється больовим синдромом, остеопорозом, кістковими пухлинами, патологічними переломами; хворих з патологією наднирників; пацієнтів, у яких при УЗД ЩЗ і під час операцій з приводу патології ЩЗ виявлені зміни з боку ПЩЗ.

Основний зміст роботи

В результаті проведеного дослідження встановлені нові закономірності перебігу ПГПТ, виявлена нова форма захворювання - кардіальна, доведена доцільність комплексного обстеження всіх хворих, яки мають клінічні ознаки ПГПТ і ВГПТ, доведена мала інформативність дослідження загального кальцію, обгрунтовані показання і обєм оперативного втручання.

1. Для підтвердження ПГПТ необхідно разом з оцінкою загальноклінічних характерних ознак провести дослідження рівнів ПТГ, загального кальцію, неорганічного фосфору, ЛФ і УЗД шиї.

2. З лабораторних показників для діагностики ГПТ найбільш інформативним є визначення концентрації ПТГ, підвищення якого відмічено у 98,5% хворих з ПГПТ і у всіх пацієнтів з ВГПТ. Скринінг рівня кальціємії для встановлення діагнозу ПГПТ не є достатньо адекватним критерієм, оскільки гіперкальціємія при ПГПТ нами виявлена тільки в 30,9% випадків.

3. При кальцинозі клапанів серця всім хворим необхідно проводити комплексне обстеження для підтвердження або виключення кардіальної форми ПГПТ.

4. УЗД є інформативним методом дослідження при ПГПТ в 66,7% випадків. У хворих на змішану форму ПГПТ в 76% випадків при УЗД виявляється збільшення ПЩЗ, а при нирковій формі зміни з боку ПЩЗ найменше виражені.

5. Максимально виражені зміни в лабораторних показниках відмічені при змішаній формі ПГПТ - має місце найвищий середній рівень гіперпаратгормонемії - 266,8±150,0 пг/мл, при кістковій формі - 169,8±29,9 пг/мл, при кардіальній - 147,4±73,8 пг/мл, асимптомній - 130,7±48,2 пг/мл. При нирковій формі середній рівень ПТГ був найменшим - 90,3±10,7 пг/мл. Для кісткової форми характерна наявність гіперкальціємії у 50% хворих і у всіх випадках виявлено підвищення рівня ЛФ.

6. Зміни з боку лабораторних показників більш виражені при аденоматозній поразці ПЩЗ, чим при їх гіперплазії. Середній рівень ПТГ при аденомі склав 411,7±275,2 пг/мл, а при гіперплазії ПЩЗ - 97,4±6,1 пг/мл.

7. Частіше виявляються патологічні зміни з боку нижніх ПЩЗ - в 82,3% при УЗД і в 60,6% під час операції, а ступінь їх збільшення значно більше, чим верхніх, при цьому аденоматозна зміна і гіперплазія відмічені в нижній парі ПЩЗ однаково часто. При аденомах розміри ПЩЗ значно більше, чим при гіперплазії.

8. Обєм оперативного втручання визначається індивідуально у кожному випадку з урахуванням даних ревізії ПЩЗ, ступеня їх збільшення, макроскопічно видимих змін, ступеню змін в лабораторних показниках і враховуючи наявність або відсутність патології з боку ЩЗ.

Практичні рекомендації

1. З метою діагностики різних форм ПГПТ необхідне обстеження хворих з СКХ, що проявляється двобічним нефролітіазом, одно-або двобічним рецидивним каменеутворенням, наявністю кораловидних каменів; пацієнтів, які мають поєднання СКХ, ЖКХ, виразкової хвороби, панкреатиту, патології кісток і суглобів; хворих з кальцинозом клапанів серця; за наявності кісткової патології, що виявляється больовим синдромом, остеопорозом, кістковими пухлинами, патологічними переломами; хворих з патологією наднирників; пацієнтів, у яких при УЗД ЩЗ і під час операцій з приводу патології ЩЗ виявлені зміни з боку ПЩЗ.

2. З метою діагностики ВГПТ і своєчасного лікування необхідно обовязково проводити лабораторне обстеження пацієнтів, що знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом при виникненні у них характерних клінічних проявів.

3. Необхідно обстежувати пацієнтів з кальцифікуючою хворобою клапанів серця з метою діагностики кардіальної форми ПГПТ.

4. Для постановки діагнозу ПГПТ необхідно враховувати наявність характерних клінічних проявів, дані лабораторного обстеження і результати УЗД.

5. При лабораторному обстеженні хворих з підозрою на ПГПТ і ВГПТ обовязковим є визначення концентрації ПТГ, як найбільш цінного діагностичного показника, який підвищений в 98,5% випадків при ПГПТ і у всіх випадках у хворих з ВГПТ.

6. Проведення УЗД є обовязковим, як для підтвердження діагнозу ПГПТ, так і для доопераційної топичної діагностики, точність якої складає 66,7%.

7. При УЗД ЩЗ необхідно проводити сканування зон типового розташування ПЩЗ з метою виявлення їх змін і діагностики ПГПТ, що дозволяє в 46,9% випадків встановити цей діагноз.

8. Під час оперативних втручань з приводу патології ЩЗ обовязково виконувати ревізію місць розташування ПЩЗ. Така тактика, з одного боку дозволяє уникнути випадкового видалення незмінених залоз, з іншої - виявити збільшення ПЩЗ і діагностувати асимптомну форму ПГПТ, що виявлене в 22,7% випадків.

9. При виконанні операцій у пацієнтів з ПГПТ необхідно проводити і ревізію ЩЗ для виключення або виявлення патологічних змін з її боку, патологія ЩЗ в цих випадках виявлена у 36,4% хворих. Всього поєднання патології з боку ЩЗ і ПЩЗ відмічено в 59,1% випадках.

10. За наявності супутньої первинному ГПТ хірургічної патології можливо виконання симультанних оперативних втручань.

11. Необхідно проводити оперативне лікування всім пацієнтам, у яких встановлений діагноз ПГПТ і хворим, одержуючим лікування програмним гемодіалізом з ВГПТ за наявності у них стійких і виражених клініко-лабораторних змін.

1. Вильховой С.О. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза// Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск XIV. С. 9-13. Запоріжжя 2005.

2. Вильховой С.О. Клинические проявления и диагностика первичного гиперпаратиреоза.// Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск XVII.- С. 4-8. м. Запоріжжя 2006.

3. Завгородний С.Н., Поляков Н.Н., Вильховой С.О. Роль субтотальной паратиреоидектомии в регуляции фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих лечение программным гемодиалазом.// Трансплантология.- Т.-7, №3.-2004.-С.99-103 (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, у всіх операціях виконаних впродовж 2004 року, провів статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

4. Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Результати хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза// Клінична ендокринологія та ендокринна хірургія.-№8(13).-2005.-С.76-79 (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, операціях, провів аналіз і статистичну обробку матеріалу, підготував статтю до друку).

5. Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Кальциноз клапанов сердца - проявление первичного гиперпаратиреоза.// Серцево-судінна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 14.-2006.-С.392-394. (Дисертант брав участь в обстеженні та хірургічному лікуванні пацієнтів, провів статистичну обробку матеріалу, підготував статтю до друку).

6. Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Регресс клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза после субтотальной паратиреоидэктомии// Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів”. Клінична хірургія.- №4-5.-2006.-С. 100-101. (Дисертант провів аналіз результатів дослідження та підготував статтю).

7. Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Гиперпаратиреоз у пациентов з ХПН, получающих лечение программным гемодиализом// Містецтво лікування.- №8.-2005.-С.88-91 (Дисертант проводив обстеження хворих, брав участь в операціях, підготував статтю до друку).

8. Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза// Матеріали XXI зїзду хірургів України. Т.2.-С.252-253 м. Запоріжжя, 05-07.10.2005г. (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, операціях, провів аналіз і статистичну обробку матеріалу, підготував статтю і доповідь).

9. Завгородний С.Н., Вильховой С.О. Хирургическое лечение вторичного и третичного гиперпаратиреоза// Матеріали XXI зїзду хірургів України Т.2.-С.222-224. м. Запоріжжя, 05-07.10.2005г. (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, у всіх операціях, підготував статтю до друку і доповідь).

10. Савченко Н.Н., Федусенко А.А., Завгородний С.Н., Вильховой С.О., Жук Е.В. Ультразвуковая диагностика гиперпаратиреоза// Ультразвукові дослідження в хірургії. Тези міжнародної науково-практичної школи-семінара.-С. 83-84. м. Судак, АР Крим. 15-20.05.2005г. (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, провів статистичну обробку даних).

11. Никоненко О.С., Завгородній С.М., Вільховой С.О. Кардіальна форма первинного гіперпаратиреозу. Свідоцтво про реєстрацію авторського права № 16237 від 11.04.2006р. (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, вивчав результати обстеження, самостійно провів аналіз і обробку даних, підготував пояснення).