Діагностика та хірургічне лікування новоутворень вилочкової залози - Автореферат

В цілях діагностики новоутворень ВЗ широко застосовуються такі методи дослідження, як рентгенографія органів грудної клітки, поздовжня, компютерна і магнітно-резонансна томографія, пневмомедіастинографія і так далі [Ганул В.Л., 1988; Головач Г.Г., 1992; Козлов В.В., 2002; Кондрашов И.А., 1999; Котляров П.М., 1999; Харченко В.П., 1999], в той же час відсутні однозначні дані про їх інформативність і порівняльну ефективність. Усе більшого поширення набувають малоінвазивні технології, які використовуються як з діагностичною, так і з лікувальною метою, проте ефективність і безпека їх вживання при даній патології залишається не до кінця зясованою [Кондратьев А.В., 2005; Tarrado X., 2004]. Ось чому є необхідність проаналізувати ефективність існуючих методів діагностики і виявити найбільш інформативні з них, підвищити ефективність способів здобуття біопсійного матеріалу для морфологічної верифікації пухлин ВЗ, удосконалити існуючи і розробити нові способи хірургічного лікування цієї патології, вирішити спірні тактичні питання при виборі тієї чи іншої хірургічної тактики, впровадити й оцінити ефективність і безпеку малоінвазивних технологій як методів діагностики і хірургічного лікування новоутворень тимуса. Вивчити і встановити найбільш ефективні способи здобуття біопсійного матеріалу з метою морфологічної верифікації новоутворень вилочкової залози і підвищити їх результативність. Методи дослідження: методи променевої діагностики (рентгенографія, пневмомедіастинографія, компютерна і магнітно-резонансна томографія) застосовувались з метою визначення розповсюдженості й інвазивності неопластичного процесу; методи отримання біопсійного матеріалу - з метою морфологічної верифікації пухлин; статистичні методи - з метою оцінки отриманих результатів.З метою вирішення поставлених завдань і виявлення відмінностей в тактиці ведення хворих всі пацієнти були розділені на дві однорідні за демографічними та клінічними характеристиками групи: порівняння (далі ГП), яка включила пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці в період з 1995 по 2000 роки (N=96), і основна (далі ОГ), до складу якої увійшли пацієнти, які були госпіталізовані в період з 2001 по 2005 роки (N=125). Вживання УЗД не дозволило виявити яких-небудь додаткових даних порівняно з КТ і МРТ, тоді як останні два методи дозволяють отримати значно більше інформації про розміри, структуру, характер росту пухлини, що дозволяє зробити висновок про відсутність необхідності виконання УЗД всім пацієнтам. Добитися точної морфологічної верифікації удалося в 26 з 37 (70,3%) хворих, в останніх 11 пацієнтів діагноз був сумнівним і вагався між декількома варіантами гістологічної будови (N=8) або ж його встановлення було неможливе (N=3). Після проведення операції діагноз був верифікований морфологічно у всіх 18 пацієнтів (100,0%), таким чином, метод дозволяє найточніше встановити гістологічну будову пухлини і повинен застосовуватися у всіх випадках, коли трасторакальна біопсія виявилася неінформативною або ж її виконання неможливе. Серед 8 пацієнтів, яким біопсія була зроблена у такий спосіб, процес був верифікований у 6 (75,0%), у двох - діагноз залишився неясний, у звязку з чим їм була виконана відкрита ексцизійна біопсія.В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуального наукового завдання - покращення результатів як діагностики, так і хірургічного лікування новоутворень вилочкової залози, шляхом розробки раціональної лікувально-діагностичної тактики. Виявлені істотні відмінності в перебігу міастенії в разі її поєднання з тимомою, який, на відміну від ізольованої її форми, був тяжким у 3,6 разів частіше, легким - у 2,2 разів рідше, а зменшення міастенічної симптоматики після операції спостерігалося у 1,2 разів рідше. Отримані віддалені результати свідчать про високу ефективність і доцільність виконання розширених радикальних операцій (пятирічна виживаність 87,5%), виправданість субтотального видалення пухлини при неможливості радикального втручання (пятирічна виживаність 76,9%), недоцільньність видалення всієї тканини тимуса при операціях з приводу новоутворень без ознак інвазії в навколишні структури і відсутності міастенії (пятирічна виживаність 98,6%). Впроваджена в ОГ відеоторакоскопія показала високу ефективність в хірургічному лікуванні новоутворень тимуса, дозволяє виконати радикальне втручання без застосування стандартної торакотомії, супроводжується на 75% нижчою потребою в знеболюючих препаратах і в 1,6 разів меншими строками знаходження дренажів у плевральній порожнині. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуального наукового завдання - покращення результатів як діагностики, так і хірургічного лікування новоутворень вилочкової залози, шляхом розробки раціональної лікувально-діагностичної тактики.

Найбільш інформативним методом діагностики новоутворень ВЗ є компютерна томографія, яка дозволяє виявити інвазивний характер росту пухлини до операції у 89,1% випадків. Магнітно-резонансна томографія особливо ефективна при оцінці інвазії в судинні структури і дозволяє виявити її у 100% випадків. Також ефективне використання пневмомедіастинографії, між результатами якої і наявністю інвазії відмічено тісний звязок.

Найрезультативнішими методами отримання біопсійного матеріалу з метою морфологічної верифікації новоутворень ВЗ є впроваджені в ОГ відеоторакоскопічна і відеомедіастиноскопічна біопсія, що дозволили встановити точний гістологічний діагноз в 100% випадків. Також ефективними є трансторакальна пункційна і торакоскопічна біопсія, результативність яких у ОГ підвищена на 29,1% і 20,5% відповідно.

Покращені результати діагностики новоутворень тимуса, що знайшло своє відображення в зниженні кількості експлоративних операцій з 8,2% до 1,0%, а також у встановленні інвазивного характеру росту пухлини до операції, при якій він був підтверджений, у 89,7% хворих ОГ порівняно з 65,2% пацієнтів ГП.

Виявлені істотні відмінності в перебігу міастенії в разі її поєднання з тимомою, який, на відміну від ізольованої її форми, був тяжким у 3,6 разів частіше, легким - у 2,2 разів рідше, а зменшення міастенічної симптоматики після операції спостерігалося у 1,2 разів рідше. Ці особливості диктують необхідність у використанні комплексу заходів, направлених на досягнення перед операцією максимально можливої компенсації міастенічної симптоматики.

Досягнуте збільшення питомої ваги радикально оперованих хворих з 82,0% до 92,1%. Операбельність за наявності інвазії підвищена на 58,8%, або в 1,6 разів.

Отримані віддалені результати свідчать про високу ефективність і доцільність виконання розширених радикальних операцій (пятирічна виживаність 87,5%), виправданість субтотального видалення пухлини при неможливості радикального втручання (пятирічна виживаність 76,9%), недоцільньність видалення всієї тканини тимуса при операціях з приводу новоутворень без ознак інвазії в навколишні структури і відсутності міастенії (пятирічна виживаність 98,6%).

Впроваджена в ОГ відеоторакоскопія показала високу ефективність в хірургічному лікуванні новоутворень тимуса, дозволяє виконати радикальне втручання без застосування стандартної торакотомії, супроводжується на 75% нижчою потребою в знеболюючих препаратах і в 1,6 разів меншими строками знаходження дренажів у плевральній порожнині.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ступаченко Д.О. Новые возможности в диагностике и хирургическом лечении новообразований переднего средостения / Д.О. Ступаченко // Питання експериментальної та клінічної медицини. 2006. Т.2, вип.10. С. 253-257.

Ступаченко Д.О. Видеоторакоскопические операции при новообразованиях тимуса / Д.О. Ступаченко // Український медичний альманах. 2008. Т.11, №1 (додаток). С. 111-112.

Ступаченко Д.О. Миниинвазивные методы диагностики новообразований вилочковой железы / Д.О. Ступаченко // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2008. Т.8, № 1-2 (21-22). С. 370-372.

Ступаченко Д.О. Роль малоинвазивных операций в диагностике новообразований тимуса / Д.О. Ступаченко // Український журнал хірургії. 2009. № 3. С. 127-129.

Диагностика и хирургическое лечение новообразований вилочковой железы / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко, В.М. Кравец // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2002. Т.3, № 2. С. 247-249. Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

Диференційований підхід до хірургічного лікування новоутворів вилочкової залози / Д.О. Ступаченко, О.Г. Грінцов, О.М. Ступаченко, Н.В. Момот, Є.М. Соловьова // Хірургія України. 2003. №4 (8). С. 144-147. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Гринцов А.Г. Новообразования тимуса: диагностическая и хирургическая тактика / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т.5, №1. С. 24-27. Здобувачем проведено набір фактичного матеріалу, проліковано тематичних хворих, проаналізовано отримані результати, підготовлено статтю до друку.

Пат. 61719А Україна, МПК А61В17/02. Стернальний ретрактор / Висоцький А.Г., Пєршин Є.С., Євич Ю.Ю., Ступаченко Д.О., Грінцов Г.О.; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М. Горького. № 2003043015; заявл. 07.04.03; опубл. 17.11.03, бюл. № 11. Здобувач є співавтором ідеї розробки, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

А. с. 18578 Україна. Учбовий відеофільм «Видалення гігантської пухлини (тератоми) переднього середостіння» / Д.О. Ступаченко, О.М. Ступаченко, А.Г. Висоцький. зареєстр. 10.11.2006. Автору належить ідея створення фільму, він приймав участь в операції, здійснив монтаж і постмонтажну продукцію відеофільму.

А. с. 18579 Україна. Учбовий відеофільм «Відеоасистована мініторакотомія з видаленням медіастинальної пухлини (тимоми)» / А.Г. Висоцький, Д.О. Ступаченко, А.М. Дудін. зареєстр. 10.11.2006. Автору належить ідея створення фільму, він приймав участь в операції, здійснив монтаж і постмонтажну продукцію відеофільму.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения миастении, сочетающейся с тимомой / Д.О. Ступаченко, Т.А. Денисенко, Д.В. Макаров, С.В. Варюхина // Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: научн.-практ. конф.: тезисы докл. Донецк, 1999. С. 70-71. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение миастении / А.Г. Гринцов, Я.Г. Колкин, В.М. Кравец, О.Н. Ступаченко, Д.О. Ступаченко // Сборник научно-практических работ «Торсуевские чтения». Донецк, 1999. вып. 1. С. 54-56. Здобувачем під керівництвом співавторів розроблено план дослідження, самостійно зібрано архівний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Ступаченко Д.О. Методы диагностики новообразований тимуса при миастении / Д.О. Ступаченко // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. 1999. Т. 2, вып. 3. С. 139-140.

Особенности анестезии, интенсивной терапии, интра- и периоперационного периода у больных миастенией / О.Н. Ступаченко, И.В. Кузнецова, В.Г. Уткин, С.Г. Тюменцева, Д.О. Ступаченко, А.В. Уткина // Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии: научн.-практ. конф.: тезисы докл. Донецк, 2000. С. 250-254. Здобувачем під керівництвом співавторів розроблено план дослідження, самостійно зібрано архівний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных миастенией / Д.О. Ступаченко, Т.А. Денисенко, Д.В. Макаров, С.В. Варюхина // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини: научн.-практ. конф. студентів та молодих вчених, присвячені 70-річчю Донецького держ. мед. університету ім. М.Горького: тези доп. Донецьк, 2000. С. 181. Здобувачем розроблено план дослідження, зібрано архівний клінічний матеріал, здійснено його статистичну обробку.

Хирургическое лечение лимфогрануломатоза тимуса / Я.Г. Колкин, Д.О. Ступаченко, Б.Б. Брук, О.Н. Ступаченко, Г.А. Гринцов // Матеріали Х зїзду онкологів України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р.: тези доп. К., 2001. Розд. 11. С. 259-260. Здобувач під керівництвом співавторів розробив план дослідження, зібрав архівний матеріал, здійснив його статистичну обробку, підготовив статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение новообразований тимуса / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, В.М. Кравец, А.Г. Высоцкий, В.В. Решетов // Торакальная онкология: І российская научн.-практ. конф., 14-16 мая 2003 г.: тезисы докл. Краснодар, Россия, 2003. С. 12-13. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение лимфогрануломатоза тимуса / Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко, А.Г. Высоцкий, В.М. Кравец // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області, 23-24 жовтня 2003 р.: тези доп. Херсон, 2003. С. 38-41. Здобувачем проведено набір фактичного матеріалу, проліковано тематичних хворих, здійснено аналіз отриманих результатів, підготовлено статтю до друку.

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований тимуса / Я.Г. Колкин, О.Н. Ступаченко, Д.О. Ступаченко, А.Г. Высоцкий // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: Всероссийская научн.-практ. конф. с межд. участием, 27-29 апр. 2007 г.: тезисы докл. п.Ольгинка, Краснодар, 2007. С. 55-57. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.