Діагностика та хірургічне лікування нетравматичної назальної ліквореї - Автореферат

При цій патології формується лікворна нориця, що зєднує субарахноідальний простір головного мозку з порожниною носоглотки по ходу нюхових ниток або внаслідок порушення анатомічної цілості основи черепа при базальних мозкових грижах. В літературі недостатньо висвітлені патогенетичні механізми виникнення спонтанної назальної ліквореї, немає комплексного дослідження морфологічних особливостей риноольфакторної ділянки та морфо-функціональної структури нюхових ниток їх проходження від слизової оболонки носа в порожнину черепа до нюхової цибулини, які могли б сприяти вирішенню патогенезу формування лікворної нориці. Вивчити діагностичну цінність існуючих спеціальних методів дослідження (ендоскопії, компютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, церебральної цистернографії з використанням контрастних речовин) і розробити алгоритм обстеження хворих з нетравматичною назальною ліквореєю. Методи дослідження - морфологічний метод використовувався для дослідження проходження нюхових ниток з порожнини черепа до слизової оболонки носа; загально - клінічний і клініко-неврологічний для вивчення стану хворих; лабораторний аналіз ліквору використовувався, як метод, що підтверджує наявність назальної ліквореї; ендоскопічний, компютерно - томографічний, резонансно - томографічний методи, церебральна цистернографія - для уточнення локалізації лікворної нориці. Проведено комплексне вивчення нетравматичної назальної ліквореї; вивчені морфологічні особливості в області ґратчастої кістки і верхнього носового ходу; вперше обґрунтоване утворення лікворної нориці при спонтанній назальній ліквореї по ходу нюхових ниток; досліджений розвиток назальної ліквореї при пухлинах головного мозку і базальних мозкових грижах; вивчені можливі етіологічні фактори нетравматичної назальної ліквореї; розроблено і обґрунтовано використання діагностичного методу, що уточнює локалізацію лікворної нориці - церебральна цистернографія і розроблені диференційовані показання до хірургічного лікування ендоназальною, і інтракраніальною пластикою нориці при різних видах нетравматичної назальної ліквореї.У 74 спостереженнях відзначалася спонтанна назальна лікворея, у 19 при базальних мозкових грижах, внаслідок пухлини головного мозку - 6 і при внутрішній гідроцефалії - 3. У тринадцяти випадках (десять жінок і три чоловіки), захворювання виникло в результаті лікворної нориці, що відкривається в клиноподібну пазуху, відкіля через апертуру, ліквор проникає в носоглотковий простір. В діагностиці нетравматичної назальної ліквореї ми прагнули до підтвердження факту ліквореї й уточнення локалізації лікворної нориці. У 28 хворих проведено МРТ - факт наявності ліквореї виявлений у 5 випадках, внаслідок визначення ліквору в порожнині носа, ґратчастому лабіринті, клиноподібній пазусі. Враховуючи співвідношення відстані між епіневрієм і слизовою носа, шириною епіневрального простору, діаметра нюхових ниток, розвитку спонтанної назальної ліквореї найбільш підлягає група хворих у віці після 45 років.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї, до якої нами віднесені: спонтанна і симптоматична назальна лікворея. Найбільш частими можливими причинами були: запальні захворювання в носовій порожнині, вплив на слизову носа хімічних факторів, часті носові кровотечі, захворювання, що викликають внутрішньочерепну гіпертензію, гідроцефалія, гіпертонічна хвороба, церебральний арахноідит. Лікворею в результаті базальних мозкових гриж (внутрішньоносових - 31,6% і клиноподібної пазухи - 68,4%), тривалу внутрішньочерепну гіпертензію варто вважати симптоматичною. Це дає підставу припускати, що лікворна нориця при спонтанній назальній ліквореї і ліквореї унаслідок внутрішньочерепної гіпертензії, утворюється по ходу нюхових ниток, у той час, як при базальних мозкових грижах, розташованих у ґратчастій кістці або клиноподібній пазусі, лікворна нориця виникає при порушенні цілісності мозкових оболонок. Лабораторні і інструментальні методи діагностики дозволяють встановити факт назальної ліквореї, а АКТ, МРТ і церебральна цистернографія з застосуванням неіонних контрастних речовин, у комплексі, в усіх випадках дозволяють виявити область ліквореї (ґратчаста кістка, або клиноподібна пазуха).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї, до якої нами віднесені: спонтанна і симптоматична назальна лікворея. Частота розвитку захворювання складає 2-8 випадків на 4 мільйони населення в рік (0,00005-0,0002 %). Найбільш частими можливими причинами були: запальні захворювання в носовій порожнині, вплив на слизову носа хімічних факторів, часті носові кровотечі, захворювання, що викликають внутрішньочерепну гіпертензію, гідроцефалія, гіпертонічна хвороба, церебральний арахноідит. Лікворею в результаті базальних мозкових гриж (внутрішньоносових - 31,6% і клиноподібної пазухи - 68,4%), тривалу внутрішньочерепну гіпертензію варто вважати симптоматичною.

2. Проведене морфологічне дослідження препаратів ґратчастої кістки з прилягаючою до неї інтракраніальною ділянкою і слизовою оболонкою носа підтвердило, що всі нюхові нитки зовні покриті мозковими оболонками, між твердою і мякою є простір заповнений ліквором. Це дає підставу припускати, що лікворна нориця при спонтанній назальній ліквореї і ліквореї унаслідок внутрішньочерепної гіпертензії, утворюється по ходу нюхових ниток, у той час, як при базальних мозкових грижах, розташованих у ґратчастій кістці або клиноподібній пазусі, лікворна нориця виникає при порушенні цілісності мозкових оболонок.

3. Унаслідок порушення цілісності менінгоцеле ґратчастої кістки і клиноподібної пазухи, лікворна нориця відкривається в порожнину носа і носоглотковий простір.

4. Лабораторні і інструментальні методи діагностики дозволяють встановити факт назальної ліквореї, а АКТ, МРТ і церебральна цистернографія з застосуванням неіонних контрастних речовин, у комплексі, в усіх випадках дозволяють виявити область ліквореї (ґратчаста кістка, або клиноподібна пазуха).

5. При інтенсивній нетравматичній назальній ліквореї з ознаками сформованої лікворної нориці, показане хірургічне лікування. Перевага віддана ендоназальному методу в силу його малої травматичності, невеликої тривалості операції (до 40 хвилин), скорочення перебування пацієнта в стаціонарі до 5-7 днів, економічної ефективності.

6. При інтенсивній, тривалій ліквореї, а також у випадках рецидиву після ендоназального закриття нориці в області лабіринту ґратчастої кістки, найбільш ефективним методом лікування є інтракраніальна, інтрадуральна пластика. Метод більш травматичний, однак, не потребує поперекового дренування в післяопераційному періоді, тканина для закриття нориці береться безпосередньо з операційної рани.

7. При ліквореї з клиноподібної пазухи, з базальної мозкової грижі ґратчастої кістки, найбільш результативним є розроблений нами метод (патент України № 2610), - облітерація клиноподібної пазухи або ґратчастої кістки поліуретаном ендоназальним доступом.

8. При ліквореї, що супроводжується лікворною гіпертензією, оптимальним є ендоназальний або інтракраніальний методи закриття нориці в комбінації з лікворошунтуючими операціями.

9. Розроблені нами методи діагностики і хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї з використанням оптики і мікрохірургічної техніки, поліпшили результати хірургічного лікування цього виду патології на 21,6 %.

1. Мосийчук Н.М., Зайцев В.С, Сальков Н.Н. Лечение назальной ликвореи методом эндоназальной пластики ликворного свища // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - С. 394 - 396.

(Автором проведений аналіз результатів ендоназальних операцій у 38 хворих із травматичною назальною ліквореєю, 53 з спонтанною і 13 при пухлинах головного мозку).

2. Мосийчук Н.М., Павлов В.А., Сальков Н.Н., Скребец Ю.Ю. Лечение спонтанной назальной ликвореи интракраниальным методом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - С. 398 - 399.

(Автором проаналізовані результати ітракраніальних операцій у хворих спонтанною назальною ліквореєю, обумовлена цінність методу).

3. Мосийчук Н.М., Дзяк Л.А., Сальков Н.Н., Швыдкая Д.Г. Некоторые проблемы нетравматической назальной ликвореи // Вопросы нейрохирургии.-2002. - № 2.- С. 35 -38.

(Дисертантом обстежено 89 хворих з нетравматичною назальною ліквореєю, проведене морфологічне вивчення 8 блок-препаратів риноольфакторної області, зроблена оцінка ендоназального та інтракраніального методів пластики лікворної нориці).

4. Сальков Н.Н., Дзяк Л.А., Мосийчук Н.М. Анализ причин спонтанной назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов России. - Санкт- Петербург. - 2002. - С. 734.

(У 32 спостереженнях, дисертант проаналізував можливі причини розвитку спонтанної назальної ліквореї).

5. Дзяк Л.А., Мосийчук Н.М., Сальков Н.Н., Швыдкая Д.Г. Ближайшие и отдаленные результаты лечения нетравматической назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. - Алушта. - 2003. - С. 40-41.

(Автором вивчені віддалені результати лікування в 66 хворих, що знаходилися на лікуванні з 1976 по 2003 р.р., установлені ймовірні причини рецидивів, проаналізована ефективність ендоназальних та інтракраніальних операцій).

6. Сальков Н.Н. Морфологические особенности формирования ликворного свища при спонтанной назальной ликворе // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. - Алушта. - 2003. - С. 25.

7. Сальков Н.Н. Фистулоцистернография в диагностике различных форм назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. - Алушта. - 2003. - С. 52.

8. Пат.2004031596 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування лікворного свища: Пат.2004031596 Україна, МПК 7 А61В17/00/ М.М. Мосійчук, М.М. Сальков (Україна); № 2610; Заявл.04.03.04; Опубл. 15.06.04; Бюл. № 6-3 с.

9. Сальков Н.Н. Назальная ликворея через клиновидную пазуху: диагностика и лечение. // Український нейрохірургічний журнал. -2004. - № 2. - С.64-65.