Удосконалення діагностики та підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із крипторхізмом шляхом розробки нових способів лікування. Вивчення кровообігу в яєчку при перетині піхвового відростка очеревини у тварин і у дітей із крипторхізмом.
Крипторхізм має гетерогенну клініко-морфологічну картину, високе поєднання із супутніми вадами розвитку та хромосомними захворюваннями, тому усі ці фактори створюють багаточисельність його варіантів та потребують від хірурга знання всього спектру методів хірургічного лікування цієї патології (Горбатюк О.М., 2000). Низведення яєчка у калитку за багатьма відомими способами призводить до пошкодження тестикулярних судин, кремастерного мязу, анастомозів між тестикулярними судинами та піхвовим відростком очеревини (ПВО), що зумовлює високу імовірність розвитку порушень його кровообігу (Лопатки Н.А., 1986). Методи дослідження - клінічний (дослідження клінічних критеріїв діагностики та лікування крипторхізму), інструментальний (ультразвукове дослідження та доплерографія дають змогу оцінити ефективність нового способу хірургічного лікування крипторхізму у дітей; за допомогою лапароскопії оцінювалися наступні показники: стан глибокого пахового кільця та піхвового відростка очеревини (наявність або відсутність його облітерації), наявність, розміщення та розміри яєчка, ступінь розвитку придатку та його взаємовідносини з яєчком, наявність, ступінь розвитку, розташування яєчкових судин та сімявивідного протоку), експериментальний (моделювання патологічного процесу полягало у виключенні функції судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатику і розробці нового методу хірургічного лікування крипторхізму), морфологічний (дослідження морфологічних змін у сіменниках щурів при перетині піхвового відростку очеревини з використанням гістологічних методик). Запропоновано новий метод поетапної хірургічної корекції крипторхізму у дітей, який дозволяє запобігти недозованої тракції тестикулярних судин під час втручання, максимально зберегти судинні колатералі між піхвовим відростком очеревини та сімяним канатиком. Доведено, що новий спосіб поетапного хірургічного лікування крипторхізму дозволяє зменшити тракцію судин яєчка, зберегти судинні колатералі між тестикулярними судинами та судинами піхвового відростку очеревини, сприяє зниженню ризику атрофії яєчка.
Список литературы
Матеріали дисертації відображені у 8 наукових працях, у тому числі 6 статей у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 навчальний посібник для студентів медичних ВУЗІВ, 1 патент України на корисну модель.
Структура й обсяг дисертації
Дисертація викладена на 138 сторінках машинопису. Дисертаційна робота містить вступ, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який нараховує 412 літературних джерел (в тому числі 171 - кирилицею, 241 - латиницею). Дисертація ілюстрована 11 таблицями та 16 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали й методи дослідження. Наукова праця поєднує в собі експериментальну та клінічну частини. Експеримент, відповідно до поставленої мети та завдань, проводився на щурах і включав дві серії досліджень (через добу після операції, через 30 діб після операції) та контрольну групу без операції. Моделювання патологічного процесу полягало у виключенні функції судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатику і розробці нового методу хірургічного лікування крипторхізму. Під час проведення експериментальних досліджень на щурах були отримані позитивні результати, які лягли в основу нового методу хірургічної корекції крипторхізму у дітей.
Експериментальна частина була виконана на базі кафедри хірургічних хвороб, оперативної хірургії та топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії. Експериментальні тварини були представлені 30 білими статевозрілими щурами - самцями лінії Вістар масою 180-250 гр. Тварини перед введенням в експеримент відбиралися у карантинні умови та знаходилися не менше 7 діб під наглядом робітника віварію медичної академії. Дослідні тварини були розподілені на 2 серії експериментів. Контролем слугували органи неоперованих щурів. Догляд тварин та маніпуляції з ними проводили у відповідності до вимог Додатку 4 до "Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин", затверджених наказом Міністерства охорони здоровя № 755 від 12.08.1997 р. "Про заходи щодо подальшого удосконалення організаційних форм роботи з використанням експериментальних тварин" та положень "Загальних етичних принципів експериментів на тваринах, ухвалених Першим Національним конгресом з біоетики" (Київ, 2001). Утримували тварин в умовах віварію, на звичному харчовому раціоні. Тварин дослідних і контрольної груп утримували в ідентичних умовах, а матеріал, узятий для дослідження, вивчали паралельно.
Для І серії експериментів, метою яких було вивчення впливу виключення анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатику на кровопостачання яєчка шляхом повного перетину піхвового відростку очеревини, використано 10 статевозрілих самців. Аналіз результатів проводився в “гострому” періоді - через 1 добу після операції. Підготовка операційного поля - епіляція шкіри, обробка тричі розчином первомуру, 5 % розчином йоду та 96 % етиловим спиртом. Під загальним ефірним наркозом з поперечного доступу в одній із пахових ділянок пошарово розтинали шкіру і мякі тканини до апоневрозу зовнішнього косого мязу живота. В ділянці зовнішнього пахового отвору брали на турнікет сімяний канатик, виконували повний перетин піхвового відростка очеревини впоперек. Після цього рану пошарово зашивали наглухо.
Експерименти ІІ серії мали за мету вивчення наслідків повного перетину піхвового відростку очеревини через 30 діб після операції. Було використано 10 статевозрілих щурів - самців. Контрольна група включала в себе 10 статевозрілих щурів - самців, у яких відбирались яєчка без виконання будь-яких операцій на піхвовому відростку очеревини.
Евтаназію тварин здійснювали шляхом передозуванням ефіру для наркозу і забирали сімяники, відповідно до термінів проведення експерименту. Для гістологічних досліджень із кожного забраного яєчка відбирали по 2 шматочки тканин вільного краю, розміром 1 см, які протягом 2 тижнів фіксували в розчині Буена при кімнатній температурі. Фіксований матеріал промивали в проточній воді і зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації. Після цього шматочки тканини заливали в парафін. В якості проміжного середовища використовували хлороформ. Для виготовлення постійних препаратів за допомогою мікротома з парафінових блоків отримували зрізи товщиною 5-7 мкм. Із кожного блоку отримували 2 скельця, із 4-5 зрізами кожний. Отримані зрізи фарбували гематоксилін-еозином та реактивом Шифф-йодна кислота з дофарбовуванням гематоксиліном Ерліха і заключали в полістирол.
При вивченні отриманих мікропрепаратів яєчка під мікроскопом оцінювали стан власної оболонки звивистих сімяних канальців, сустеноцитів (клітин Сертолі), клітин сперматогенного епітелію, інтерстиціальної тканини і клітин Лейдіга, стінки кровоносних судин.
У ході дослідження у кожній з виділених груп визначали: діаметр звивистих сімяних канальців яєчка та їх кількість на 1 см2;
товщину власної оболонки звивистих сімяних канальців яєчка;
ступінь пошкодження клітин сперматогенного епітелію в звивистих сімяних канальцях яєчка;
число клітин сперматогенного епітелію, які зустрічаються на VII стадії циклу сперматогенного епітелію: сперматогоній, сперматоцитів, сперматид;
обєм ядер клітин Лейдіга;
товщину стінки і діаметр просвіту кровоносних судин.
Підрахунки і вимірювання проводили за допомогою мікроскопа "Біолам" при збільшенні 100?400. Рух водію препарату проводили таким чином, щоб уникнути дворазового попадання в поле зору одних і тих же обєктів. Вимірювання проводили за допомогою гвинтового окуляр-мікрометра АМ-2 (МОФ-1-15Х).
Для визначення діаметра звивистих сімяних канальців за допомогою окулярного мікрометра вимірювали відстань між двома діаметрально протилежними точками, що лежать на межі між внутрішньою частиною базальної мембрани і клітинами сперматогенного епітелію. Кількість звивистих сімяних канальців на 1 мм препарату визначали за допомогою вмонтованої в окуляр сітки. Висоту епітелію сімявиносної протоки визначали окулярним мікрометром, вимірюючи відстань від точки, що лежить на межі між базальною мембраною і епітелієм протоки, до точки що лежить на межі між епітеліальними клітинами і просвітом протоки, по прямій лінії, що перпендикулярна до базальної мембрани. Товщину власної оболонки сімяних трубочок визначали шляхом вимірювання окулярним мікрометром найкоротшої відстані між точками, розташованими на її зовнішній і внутрішній поверхні.
Для оцінки функціональної активності клітин Лейдіга визначали обєм їх ядер за допомогою гвинтового окуляр-мікрометра АМ-2, при імерсійному обєктиві і збільшенні ?900. У кожному яєчку вимірювали 2 діаметри (мінімальний і максимальний) 50 ядер клітин Лейдіга. Обєм ядер розраховували за формулою еліпса: V = n/6 ? LB2 де V - обєм ядра, L - максимальний діаметр, В - мінімальний діаметр. Отримані значення обєму виражали в кубічних мікрометрах.
В експериментальному матеріалі підрахунки в звивистих сімяних канальцях білих лабораторних щурів проводили на VII стадії циклу сперматогенного епітелію, клітинний склад якої представлений сперматогоніями типу А, сперматоцитами 1 порядку на стадії прелептотени, сперматоцитами на стадії пахітени, а також сперматидами 7 і 16 етапів розвитку епітелію.
В клінічній частині роботи виконувалось впровадження у практику нового методу хірургічного лікування абдомінального крипторхізму у дітей, при якому додатково мобілізацію ретенційованого яєчка на першому етапі здійснювали в залежності від довжини тестикулярних судин без фіксації яєчка чи сімяного канатика до оточуючих тканин, розкривали піхвовий відросток очеревини вздовж по передній поверхні сімяного канатику до глибокого пахового кільця (ГПК) у подовжньому напрямку без його перетину упоперек, ліквідували вхід у черевинну порожнину накладанням внутрішнього кисетного шва за оболонки парієтальної очеревини на рівні ГПК, а низведення яєчка у калитку на другому етапі здійснювали через 14-16 місяців, фіксували його в оболонках до tunica dartos та дна калитки безпосередньо під шкірою з боку втручання (патент на корисну модель № 18280). Оцінку ефективності проводили у порівнянні з результатами хірургічного лікування крипторхізму з повним перетином піхвового відростку очеревини.
В клінічній частині роботи було представлено 109 хлопчиків з крипторхізмом, переважно у віці до 7 років - 75,2 %. Діти знаходились на лікуванні в обласній дитячій клінічній лікарні м. Дніпропетровська в період з 2002 по 2006 рік з приводу крипторхізму. Контрольна група була представлена 60 практично здоровими хлопчиками, що мешкали у Дніпропетровській області (по 15 у кожній віковій групі).
Методи обстеження пацієнтів включали такі сучасні діагностичні технології, як ультразвукове дослідження (УЗД) та доплерографія тестикулярних судин, лапароскопія. Термін спостереження в експерименті тривав 30 діб, в клініці після операції - від 3 місяців до 2 років.
Результати досліджень фіксувалися у медичних картах стаціонарних хворих і містили скарги, анамнез, клінічні дані, УЗД з доплерографією тестикулярних судин, метод оперативного втручання. Діагноз уточнювали за допомогою даних УЗД, діагностичної лапароскопії та інтраопераційно, в залежності від місця знаходження яєчка (черевна порожнина чи пахова ділянка). Всього було прооперовано 109 хлопчиків.
При аналізі результатів лікування всі діти були розподілені на дві групи за способом оперативного втручання - за методикою, розробленою авторами (55 пацієнтів), і з використанням традиційного методу, коли виконувалося перетинання кремастерного мязу у проксимальному відділі нижче внутрішнього косого мязу живота у поперечному напрямі, видалення піхвового відростку очеревини на всьому протягу з повним його перетином - двоетапне низведення без фіксації яєчка до навколишніх тканин на першому етапі. За цими методиками прооперовано 54 хворих, в тому числі при паховому розташуванні яєчка (ПК) - 4, при черевних формах крипторхізму (ЧК) - 50.
З використанням запропонованого нами способу поетапного хірургічного лікування крипторхізму на базі обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська було прооперовано 55 хлопчиків за період з 2002 по 2006 рік.
Кількість малюків до 5 років, прооперованих нами за власною методикою 29 (52,7 %), була вищою, ніж при традиційних підходах 12 (22,2 %) до оперативного втручання. З використанням власного методу прооперовано 45 (81,8 %) хлопчиків з приводу ЧК та 10 (18,2 %) - при ПК. У всіх випадках пахової ретенції яєчка знаходилися у глибокого пахового кільця на межі з черевною порожниною, та корекція пороку одним етапом була неможлива без повного перетину кремастерного мязу та піхвового відростку очеревини.
Основним методом дослідження, який дозволив визначити обєм яєчок, тестикулярний кровообіг в нормі та в умовах ішемії, стало ультразвукове сканування яєчок та імпульсно-хвильова доплерографія яєчкових судин.
Дослідження тестикулярного кровообігу проводили на апараті Siemens acuson CV 70, на ультразвуковому сканері при використанні лінійного датчика частотою 7,5 МГЦ в режимі сірошкальної ехографії, кольорових доплерографічних режимів (кольорове доплерівське ангіокартирування та енергетична доплерографія) і режимів імпульсно-хвильової доплерографії.
Стан тестикулярних судин оцінювали у хворих на крипторхізм дітей та в нормі при імпульсно-хвильовій доплерографії. В артеріальних судинах визначали пікову систолічну швидкість кровотоку (Ps, см/с), кінцеву діастолиічну швидкість кровотоку (Md, см/с) та індекс резистентності (RI).
За період 2002 - 2009 років нами було виконано 23 діагностичних лапароскопії з приводу синдрому яєчка, що не пальпується, однобічного у всіх випадках. За віком діти розподілились на наступні групи: від 3 до 5 років - 9 дітей, 5 - 7 років - 12 дітей, 7 - 12 років - 1 дитина, старше 12 років - 1 хлопчик. У 22 дітей яєчка розміщались в черевній порожнині біля глибокого пахового кільця, у одного пацієнта яєчко було розташовано у верхній третині пахового каналу (пахова ретенція). Усім дітям з діагностичною метою проводили лапароскопію за стандартною методикою під тотальною внутрішньовенною анестезією з штучною вентиляцією легень ендотрахеальним методом (рекофол в дозі 8-10 мг/кг/час). Втручання починали в положенні хворого на спині. Перший 5 - міліметровий тупокінцевий троакар вводили в черевну порожнину для накладання пневмоперитонеуму (8-10 мм рт. ст.), виконували огляд черевної порожнини за допомогою лапароскопу (5 мм, 30?). При необхідності (в нашому дослідженні у 5 випадках) у ліву половину черевної порожнини вводили додатковий 3-5 міліметровий троакар для зонду - пальпатору. Для більш зручного проведення ревізії черевної порожнини пацієнта поміщали в положення Тренделенбурга з нахилом в ту чи іншу сторону до 30?.
При діагностичній лапароскопії оцінювалися наступні показники: стан глибокого пахового кільця та піхвового відростка очеревини (наявність або відсутність його облітерації), наявність, розміщення та розміри яєчка, ступінь розвитку придатку та його взаємовідносини з яєчком, наявність, ступень розвитку, розташування яєчкових судин та сімявивідного протоку. У всіх випадках абдомінального крипторхізму яєчка були розміщені в черевній порожнині біля глибокого пахового кільця. Також мала місце гіпоплазія яєчок, недостатня довжина тестикулярних судин. Двоетапна орхіопексія при різних варіантах розташування яєчок в черевній порожнині була виконана у 21 хлопчика. Низведення яєчок у цих випадках виконувалося поетапно. На першому етапі, під час проведення діагностичної лапароскопії, виконували обробку судинного пучка крипторхірованого яєчка за Fowler-Stephens - операція “довгої петлі протоки”, котра включала в себе перетин тестикулярних судин з максимальним щадінням колатералей між яєчковою артерією та артеріями протоки і мяза, що підіймає яєчко.
Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів варіаційної статистики, реалізованих стандартними пакетами програм статистичного аналізу EXCEL-2003, STATISTICA 5.5. Визначали середні величини (М), похибку середньої величини (m), середньоквадратичне відхилення (s), інтенсивні та екстенсивні показники (%). Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин виконувалася за критеріями Стьюдента і Мана-Уітні; відносних показників - за критеріями Х-квадрат (c2), кутового перетворення Фішера та критерієм Стьюдента з поправкою Йєйтса на безперервність. Різницю між порівнювальними величинами вважали достовірною при р < 0,05.
Результати власних досліджень та їх обговорення.
Для зясування патогенетичних механізмів негативних наслідків оперативних втручань при крипторхізмі та обґрунтування нових можливостей їх усунення, було проведено експериментальне дослідження впливу перетину піхвового відростку очеревини на морфофункціональний стан сімяного канатика та яєчка, що дозволило створити анатомо-експериментальну модель патологічного процесу при повному перетині піхвового відростку очеревини. Відповідно до поставленого завдання виконана серія експериментів з виключенням функції піхвового відростку очеревини шляхом повного його поперечного перетину. Щурів оперували без премедикації під загальним ефірним наркозом. При виведені з експерименту та розтині щурів через 1 добу (І серія - 10 щурів) констатовано, що краї перетятого піхвового відростку очеревини розійшлися в протилежних напрямках на 1,5-2,0 см, повністю оголюючи інші структури канатика. Кровоносні судини та сімяна протока були покриті фібрином і невеликою кількістю крові, оточуючі тканини були гіперемовані. В дистальній частині, навколо яєчка, мало місце накопичення невеликої кількості набрякової рідини. Яєчко за своїм обємом не перевищувало контрлатеральне (p<0,05).
За даними електронної мікроскопії, діаметр звивистих сімяних канальців через 1 добу після втручання достовірно підвищився до 200,91±0,52 мкм, в той час як обєм ядер клітин Лейдига збільшився незначно (p<0,05) (табл. 1). Через 30 діб у щурів структура сімяного канатика в повному обємі не відновилась. Сполучна тканина в апоневрозі зовнішнього косого мяза живота та в проміжку між кінцями перетятого піхвового відростку очеревини щільно зросталася з усіма структурами сімяного канатика, важко відділялася і деформувала їх. Сімявивідна протока в цьому місці утворювала надмірний вигиб у вигляді петлі, що фіксована до апоневрозу.
Таблиця 1
Діаметр звивистих сімяних канальців і обєм ядер клітин Лейдига в яєчку щурів в динаміці експерименту (M±m)
Експериментальні групи n Діаметр сімяних канальців (мкм) Обєм ядер клітин Лейдига (мкм3)
Контрольна група 10 194,98±0,69 84,65±0,76
Через 1 добу 10 200,91±0,52* 86,46±0,27*
Через 30 діб 10 180,21±0,77* 76,78±0,37*
Примітки: 1. * - p<0,05 в порівнянні з контрольною групою.
Спостерігалось зменшення діаметру звивистих сімяних канальців до 180,21±0,77 мкм та обєму ядер клітин Лейдига до 76,78±0,37 мкм3 (p < 0,05).
Під час мікроскопічного дослідження яєчок з боку операції і в порівнянні з контрлатеральними та контрольними сімяниками вже через добу виявлені значні порушення гемо- та лімфодинаміки. Спостерігалося повнокровя застійного характеру, лімфостаз та периваскулярний набряк як в ділянці судинної оболонки капсули, так і в стромі яєчка. Кровонаповнення артеріол, капілярів було помітно меншим, ніж у групі контролю та в контрлатеральних яєчках. В їх просвіті місцями клітинних елементів крові взагалі не визначалось. Значне набухання ендотеліоцитів та збільшення запасної звивистості стінки дрібних артерій та артеріол свідчило про рефлекторний спазм.
Волокнистий шар сімявивідних протоків був помірно потовщений за рахунок набряку клітин. Явища зернистої дистрофії мали місце у клітинах Сертолі. Спостерігались сперматогонії з підсиленням мітотичної активності (поява багатоядерних клітин), які десквамуються у просвіт канальця. Вміст канальців був різним: нитчастим, гомогенним еозинофільним. Контури канальців були чіткими.
Через 30 діб після операції у щурів переважали регенеративні процеси. Сімяні канальці відновлювали свої розміри та структуру. Але зустрічались канальці з ознаками атрофії. Волокнистий шар представлений рядом клітин, які мали форму веретена. Перший шар (базальний) був представлений клітинами Сертолі, другий - сперматогоніями з гіперхромними ядрами, місцями розповсюджуючись на третій ряд, доволі крупних розмірів. У четвертому і пятому рядах визначались сперматоцити різного ступеня дозрівання, які вільно лежали з більш світлим ядром ніж сперматогонії. Проміж сперматоцитами та у просвіті канальця знаходились сперматозоїди. Мітотична активність клітин звитих канальців доволі низка. Помірно виражена десквамація 3-4 рядів клітин. Мали місце склеротичні зміни. Навколо таких змінених канальців формувався склероз з облітерацією судин мікроциркуляторного русла.
Таким чином, виконаний на тваринах експеримент з повним перетином упоперек піхвового відростку очеревини показав його негативний вплив на структуру та функцію яєчка. У всіх експериментальних щурів після моделювання патологічного процесу (перетин піхвового відростку очеревини) виникали значні порушення тестикулярного кровообігу з розвитком гіпоксії. Мали місце і незворотні процеси - склероз та атрофічні явища. Венозне повнокровя та стаз обумовлювали лімфостаз з розвитком вогнищевого і дифузного набряку строми яєчка. На протязі всього терміну експерименту спостерігався розвиток склеротичних змін в стромі сімяного канатика, що призводило до його деформації.
Наведені чинники, у подальшому, можуть призводити до атрофії низведеного яєчка, розвитку порушень гормональної функції та фертильності у репродуктивному періоді. Проте, як свідчать результати проведеного нами експериментального дослідження, при виконанні операцій з повним перетином піхвового відростку очеревини в значній мірі страждає кровопостачання яєчок. Поліпшення післяопераційних результатів можливо при удосконаленні способів мобілізації елементів сімяного канатика, збереженні судинних анастомозів з піхвовим відростком очеревини, що сприятиме покращенню кровопостачання низведеного яєчка.
Отримані результати свідчать про важливу роль судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатика в кровопостачанні яєчка та про необхідність розробки нових способів оперативного лікування крипторхізму, які забезпечили б збереження основних судинних анастомозів та дали змогу покращити тестикулярний кровообіг в післяопераційному періоді.
Нами розроблено спосіб поетапного хірургічного лікування крипторхізму (патент України на корисну модель № 18280, 2006 рік), суть якого полягає у наступному. Починали перший етап оперативного втручання з традиційного доступу в паховій ділянці. Пошарово розтинали передню черевну стінку до апоневрозу зовнішнього косого мяза живота. Передню стінку пахового каналу розтинали таким чином, щоб у рану оголився вільний край внутрішнього косого мязу живота та повністю було видно глибоке пахове кільце. В подальшому проводили мобілізацію яєчка та сімяного канатика з тканин пахового каналу чи черевної порожнини біля глибокого пахового кільця.
Гачками Фарабефа піднімали вгору вільний край внутрішнього косого мязу живота та поперечного мязу живота. Продовжували мобілізацію сімяного канатика на рівні глибокого пахового кільця тупферами. На зонді Кохера перетинали задню стінку пахового каналу так, щоб оголились неушкоджені нижні надчеревні артерія та вена. Через розширене глибоке пахове кільце проводили позаочеревинну мобілізацію структур сімяного канатика. Виділення сімяної протоки з перетином фіксуючої звязки між нею та сечовим міхуром проводили при огляді операційного поля під кутом 90°. При цьому розміри операційного поля дозволяли вільно провести мобілізацію сімяної протоки до шийки сечового міхура. Даним етапом оперативного втручання досягалося зміщення ходу сімявивідної протоки ближче до лобкового горбика за рахунок зменшення радіусу та периметру позаочеревинної частини її петлі. Відшаровували очеревину від яєчкових судин. Яєчкові ж судини від оточуючих тканин звільнювали тупо за допомогою вказівного пальця, що давало змогу змістити їх медіально та випрямити хід останніх до яєчка по найкоротшому шляху. Зміна шляху сімявивідної протоки і яєчкових судин призводила до їх нового розташування по відношенню до нижньої надчеревної артерії та вени. Розгортався кут вершини трикутника Девіса - подовжувалася не звязана з очеревиною частина яєчкових судин.
Додатково мобілізацію крипторхірованого яєчка на першому етапі здійснювали в залежності від довжини тестикулярних судин без фіксації яєчка чи сімяного канатика до оточуючих тканин, піхвовий відросток очеревини розкривали по передній поверхні сімяного канатика до глибокого пахового кільця у подовжньому напрямку без його перетину упоперек, зберегаючи невеличку площадку. Ліквідували вхід в очеревинну порожнину накладанням внутрішнього кисетного шва за оболонки очеревини на рівні глибокого пахового кільця.
Мобілізоване таким чином яєчко залишали на тому рівні, до якого його вдалося низвести (частіше в ділянці верхньої третини калитки), задню стінку пахового каналу ушивали, пластику апоневроза зовнішнього косого мяза живота виконували за Бобровим, пошарово ушивали рану передньої черевної стінки. Низведення яєчка у калитку на другому етапі здійснювали через 14-16 місяців та фіксували його до tunica dartos в оболонках, безпосередньо під шкірою з боку втручання. Отже, запропонована методика оперативного лікування крипторхізму характеризується зменшенням тракції судин, відсутністю травмування судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатика, може сприяти зниженню ризику атрофії яєчка в післяопераційному періоді. Етапність в лікуванні черевних форм крипторхізму дозволяє низведеному яєчку поступово адаптуватися до нових для нього умов.
Власний метод поетапної хірургічної корекції крипторхізму пропонується для застосування у дітей з 3 років, а також в тих випадках, коли корекція пороку одним етапом неможлива без повного перетину кремастерного мязу та піхвового відростку очеревини. Ефективність використання способу мобілізації ретенційованого яєчка, при якому зберігаються судинні анастомози піхвового відростку очеревини з іншими елементами сімяного канатика, визначалась на основі аналізу динаміки анатомічних та фізіологічних змін низведеного яєчка в порівнянні з контрлатеральним і вихідним станом, а саме: місця розташування, розмірів, консистенції та кровопостачання яєчок. Вказані параметри визначали під час багаторазових обстежень пацієнтів із застосуванням методик: опитування, огляду, пальпації, ультразвукової діагностики з доплерографією тестикулярних судин. Окрім результатів безпосереднього обстеження (під час перебування в стаціонарі) вказані параметри відслідковувались у віддалені терміни спостереження - від 3 місяців до 2 років після операції.
Доволі частим й простим прийомом, яким користуються практикуючі лікарі при обстеженні хворих на крипторхізм є пальпація яєчок. За нашими даними, нормальна консистенція паренхіми відмічалась у 51 (92,8 %) хворого після оперативного втручання за власною методикою проти 24 (44,4 %) пацієнтів, прооперованих традиційним способом (p<0,05). Помякшення паренхіми низведених яєчок відмічено після хірургічної корекції за власною методикою у 3 (5,4 %) пацієнтів, за традиційною - в 24 випадках (44,4 %), р<0,05. крипторхізм хірургічний піхвовий
Ущільнення паренхіми яєчок через 6 місяців після застосування власної методики низведення яєчка виявлено лише при ЧК у 1 пацієнта, в той час як при традиційному підході - у 5 (9,3 %). Слід відзначити, що при абдомінальних формах крипторхізму нормальна консистенція яєчок відмічалась у 42 (76,4 %) пацієнтів, прооперованих за власною методикою, в той час як лише у 24 (44,4 %) хворих з ЧК після традиційно виконаної операції яєчко було нормальної консистенції (p<0,05).
Ультразвукове дослідження оперованих яєчок, проведене в динаміці перед та після операції, дозволило оцінити наявність патологічних змін в стані ехогенності, структури, обєму сімяника і його придатка.
Ми спостерігали достовірно вищий відсоток підвищення ехогенності (72,7%), неоднорідності структури яєчка (48,1%), збільшення розмірів придатка (68,5%) при оперованому традиційним методом, ніж при застосуванні методики, запропонованої авторами - 25,5%, 16,3% і 12,8% відповідно(р<0,05).
Таблиця 2
Ультразвукові характеристики яєчок через 6 місяців після їх низведення
Показники Традиційна методика Власна методика
Всього (n=54) ПК (n=4) ЧК (n=50) Всього (n=55) ПК (n=10) ЧК (n=45)
Збільшення придатка в обємі 37 68,5 3 5,5 34 63 7 12,8 * 1 1,8 * 6 11 *
Примітка. * - p < 0,05 між методиками з відповідною формою крипторхізму
В капсулярній яєчковій артерії, незалежно від методу хірургічної корекції крипторхізму, в ранньому післяопераційному періоді спостерігалось різке зниження пікової систолічної швидкості кровотоку (V max) та підвищення індексу резистентності. Такі зміни стану кровотоку безпосередньо після операції можна пояснити операційною травмою, компенсаторним збільшенням кровотоку в умовах перебудови судинного русла у випадках суттєвого зменшення кількості судин, міжсудинних анастомозів, сітки мікроциркуляторного русла сімяного канатика, розвитком циркуляторної гіпоксії у переміщеному яєчку.
В тестикулярній артерії при різних методиках хірургічного лікування крипторхізму через 6 та 24 місяці після операції спостерігалось поліпшення показників кровотоку в порівнянні зі станом до операції: зниження індексу резистентності, підвищення пікової систолічної швидкості кровотоку та кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (таблиці 3, 4). Причому при проведенні двоетапної орхіопексії за власною методикою всі зміни показників були суттєвими (p<0,05) і значення параметрів наближались до відповідних рівнів у здорових дітей.
Таблиця 3
Показники тестикулярного кровотоку через 6 місяців після операції (M±m, см/с)
Вікові групи Традиційна методика (n=54) Власна методика (n=55) n RI Ps Md n RI Ps Md
Від 3 до 5 років 12 0,646±0,036 р0,05 10,0±0,3 р<0,05 4,1±0,4 р<0,05
Від 5 до 7 років 23 0,660±0,016 р<0,05 8,0±0,6 р<0,05 3,0±0,6 р<0,05 24 0,605±0,016 р<0,05 11,3±0,3 р<0,05 5,0±0, р<0,05 6
Від 7 до 12 років 11 0,668±0,036 р<0,05 8,3±0,7 р<0,05 3,3±0,7 р<0,05 1 0,610±0,016 р<0,05 13,0±0,3 р<0,05 5,5±0,6 р<0,05
12 років і старше 8 0,689±0,030 р<0,05 8,7±0,3 р<0,05 3,1±0,6 р<0,05 1 0,600±0,015 р<0,05 13,0±0,4 р<0,05 5,8±0,4 р<0,05
Примітки: р<0,05 - достовірність різниці до і після лікування.
Таблиця 4
Показники тестикулярного кровотоку через 24 місяці після операції (M±m, см/с)
Вікові групи Традиційна методика Власна методика n RI Ps Md n RI Ps Md
Від 3 до 5 років 12 0,636±0,035 р<0,05 7,2±0,3 р < 0,05 3,0±0,6 р<0,05 29 0,607±0,033 р<0,05 11,0±0,3 р<0,05 4,2±0,4 р<0,05
Від 5 до 7 років 23 0,659±0,016 р<0,05 7,9±0,6 р<0,05 3,0±0,6 р<0,05 24 0,601±0,016 р < 0,05 12,3±0,3 р<0,05 5,0±0,6 р<0,05
Від 7 до 12 років 11 0,662±0,036 р<0,05 8,1±0,7 р<0,05 3,3±0,7 р<0,05 1 0,608±0,014 р < 0,05 13,0±0,3 р<0,05 6,3±0,4 р<0,05
12 років і старше 8 0,679±0,030 р<0,05 8,4±0,3 р< 0,05 3,1±0,6 р<0,05 1 0,600±0,015 р < 0,05 13,0±0,3 р<0,05 6,3±0,5 р<0,05
Всього 54 55
Примітки: р<0,05 - достовірність різниці до і після лікування.
Через 24 місяці після проведення двоетапної орхіопексії за власною методикою спостерігалось поліпшення показників кровотоку в порівнянні зі станом до операції: зниження індексу резистентності (0,607-0,600), підвищення пікової систолічної швидкості кровотоку (11,0-13,0 см/с) та кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (4,2-5,3 см/с).
Приклад конкретного використання запропонованої методики поетапного оперативного процесу лікування крипторхізму у дітей свідчить, що її користь полягає, насамперед, у високій патогенетичній дії, яка підтверджується покращенням індексу резистентності та пікової систолічної швидкість кровотоку у тестикулярній артерії за даними звичайної ультразвукової діагностики і доплерографії судин яєчка.
Підводячи підсумки динамічного спостереження за оперованими з приводу крипторхізму дітьми, слід підкреслити високу ефективність запропонованої методики поетапної хірургічної корекції зі збереженням судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатика. Рецидив захворювання та атрофія яєчка (по одному випадку) спостерігалися тільки при застосуванні традиційної методики оперативного лікування.
Використання розробленого та впровадженого в клініку поетапного хірургічного лікування крипторхізму у дітей зі збереженням судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатика дозволяє покращити тестикулярний кровообіг ретенційованого яєчка під час операції і після його низведення шляхом зниження тракції судин та поступової адаптації кровообігу яєчка до нових умов.
Запропоноване оперативне втручання, обґрунтоване патогенетично, створює умови для оптимальної корекції патологічного розташування яєчка і значно покращує реологічні характеристики в низведеному органі, що дає змогу забезпечити гармонійний розвиток низведених яєчок.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено експериментальне обґрунтування та практичне розвязання актуальної наукової задачі, що полягає в розробці та запровадженню нового способу поетапного хірургічного лікування крипторхізму у дітей, який дає змогу зберегти кровопостачання яєчок у післяопераційному періоді та знизити розвиток атрофії низведеного яєчка.
1. Ультразвуковий метод дослідження з використанням доплерівських технологій є високоефективним способом оцінки як анатомічних показників, що стосуються розмірів яєчка, судин, стану паренхіми, так і функціональних показників кровотоку в статевій залозі. За результатами доплерографічного дослідження встановлено, що при крипторхізмі у всіх випадках, незалежно від віку дітей, мало місце зниження кровотоку у тестикулярній артерії, що виражалося у підвищенні індексу резистентності (RI), суттєвому зниженні пікової систолічної швидкості кровотоку (Ps) та кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (Md) (p<0,05) в порівнянні зі здоровими дітьми. Найбільш суттєві порушення кровообігу відмічались у пацієнтів старше 12 років - максимальна систолічна і кінцева діастолічна швидкості кровотоку були у 1,9-2,1 і 3,2-3,3 рази менше, ніж у здорових дітей відповідного віку.
2. Використання в діагностиці абдомінальної форми крипторхізму у дітей лапароскопії дає змогу не тільки уточнити локалізацію яєчка, але й дозволяють оцінити його стан, що впливає на подальшу тактику лікування. У структурі крипторхізму за даними проведеної діагностичної лапароскопії абдомінальна форма мала місце в 22 випадках (95,7 %), “висока” пахова форма - у 1 дитини (4,3 %). У 21 випадку яєчка були гіпоплазовані (91,3 %) та 2 пацієнтам (8,7 %) після дослідження був поставлений діагноз аплазії яєчка. Двоетапна орхіопексія з обробкою судинного пучка крипторхірованного яєчка за Fowler - Stephens була виконана у 21 хлопчика (91,3 %). Атрофії низведеного яєчка в післяопераційному періоді не спостерігали.
3. Травма судинних анастомозів при повному поперечному перетині піхвового відростку очеревини в експерименті на щурах призводила до порушення кровопостачання яєчка з розвитком застійного повнокровя, набряку тканини, спостерігалось достовірне (p<0,05) зменшення діаметру звивистих сімяних канальців до 180,21±0,77 мкм та обєму ядер клітин Лейдига до 76,78±0,37 мкм3, це дозволило зробити висновок щодо негативного впливу проведеного втручання на загальний стан яєчка.
4. Запропонована методика поетапного оперативного лікування черевних форм крипторхізму характеризується зменшенням тракції судин, відсутністю травмування судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сімяного канатика та дає змогу покращити тестикулярний кровообіг в післяопераційному періоді, що сприятиме зниженню ризику атрофії яєчка в післяопераційному періоді. Етапність в лікуванні черевних форм крипторхізму дозволяє низведеному яєчку поступово адаптуватися до нових для нього умов. Рецидиви захворювання та атрофія низведеного яєчка після операції за власною методикою не спостерігалися.
5. Ефективність нового способу поетапної хірургічної корекції абдомінальних форм крипторхізму у дітей підтверджена в експерименті та клінічними дослідженнями, також за даними УЗД і доплерографії судин яєчка. Доказано, що в тестикулярній артерії при різних методиках хірургічного лікування крипторхізму (традиційні методи та після другого етапу операції за власною методикою) через 24 місяці після втручання спостерігалось поліпшення показників кровообігу в порівнянні зі станом до операції: зниження індексу резистентності (0,607-0,600), підвищення пікової систолічної швидкості кровообігу (11,0-13,0 см/с) та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (4,2-5,3 см/с). Причому, при проведенні двоетапної орхіопексії за власною методикою результати і значення параметрів наближались до відповідних рівнів у здорових дітей.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Байбаков В.М. Вплив зруйнування судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та елементами сімяного канатика на кровопостачання яєчок / В.М. Байбаков // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - Т.6, №3. - С. 49 - 51.
2. Байбаков В.М. Новий спосіб поетапного хірургічного лікування крипторхізму у дітей / В.М. Байбаков // Медицина транспорту України. - 2008. - №3 (27). - С. 15 -21.
3. Байбаков В.М. Лапароскопічна діагностика абдомінальних форм крипторхізму у дітей / В.М. Байбаков, Е.Г. Топка // Медичні перспективи. - 2006. - Т.11, № 2. - С. 99 - 101.
Здобувачем проаналізовано 23 діагностичних лапароскопії при абдомінальних формах крипторхізму у дітей в яких, особисто, приймав участь.
4. Топка Э.Г. Варианты формирования яичковых сосудов на этапах перемещения яичек /Э.Г. Топка, В.М. Байбаков, М.А. Рогозная // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - Т.5, № 3. - С. 21 - 23.
Здобувачем проведено збір матеріалу, проаналізовано та розкрито питання щодо формування яєчкових судин на етапах його переміщення, сформульовано висновки.
5. Топка Е.Г. Топографічні ос
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
