Діагностика та хірургічне лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою - Автореферат

Зміна соціальних умов життя, підвищення дорожньо-транспортного травматизму, інтенсифікація праці та нехтування правилами безпеки на виробництві, зростання кримінальної активності в містах та інші фактори призвели до збільшення кількості травм взагалі, у тому числі краніо-фаціальної, що зумовило необхідність відокремлення цілої категорії травмованих хворих - із поєднаною краніо-фаціальною травмою, де має місце черепно-мозкова травма у поєднанні з травмою обличчя і лицевого черепа. Розробка нових стандартів та технологій лікування таких хворих є дуже актуальною в наш час, оскільки застосування загальноприйнятого двохетапного лікування спочатку черепномозкової травми, а потім щелепно-лицевої травми, значно подовжує загальний термін лікування хворих. У зарубіжній літературі висвітлено частково, а у вітчизняних публікаціях малоінформативно за останні десять років терміни проведення реконструктивних операцій, не розроблено чітку послідовність діагностично-лікувальних заходів, лишається дискусійним етапність та обсяг оперативних втручань хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою (Ю.П. Це вказує на актуальність проведення наукових досліджень по вивченню особливостей клініки та діагностики хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою, подальшу розробку лікувальних заходів. Визначити особливості клінічного перебігу поєднаної краніо-фаціальної травми в залежності від анатомофізіологічних особливостей ушкодження зон краніо-фаціальної ділянки.Травмованих хворих відібрано для проспективного рандомізованого дослідження, яке було проведено на базі КМКЛ №17 Головного управління охорони здоровя та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, відділення політравми (основна група - 110 пацієнтів), та КМКЛ швидкої та медичної допомоги, відділення нейрохірургії-І (контрольна група - 110 пацієнтів) Головного управління охорони здоровя та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації. Переважали пацієнти працездатного віку - середній вік становив 34 роки (в основній групі - 77%, в контрольній 79%); за статтю більша кількість постраждалих із ПКФТ становили чоловіки (в основній групі 94 (85,45%) хворих, у контрольній - 96 (87,3%)), жінки - 16 (14,6%) хворих в основній групі, у контрольній - 14 (12,7%). В ході дослідження у пацієнтів із переломами назо-етмоїдо-орбітального комплексу було виявлено пневмоцефалію у 32 хворих (14,5% від загальної кількості хворих) (16 (14,5%) в основній та 16 (14,5%) в контрольній) та 16 хворих (7,3% від загальної кількості хворих) (8 (7,3%) в основній та 8 (7,3%) в контрольній групах хворих) із ліквореєю. У пацієнтів, що мали переломи вилицеорбітального комплексу, верхньої та нижньої щелеп, маскування інтракраніальної геморагічної патології виявлено у 66 хворих (30% від загальної кількості хворих) (33 хворих (30%) в основній групі та 33 хворих (30%) в контрольній). Порушення свідомості у 70 хворих (31,8% від загальної групи хворих) (33 хворих (30%) із основної групи та 37 (33,6%) із контрольної групи) не дозволяло достовірно оцінити стан та функцію щелеп.В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми діагностики та лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою на основі клінічного матеріалу, сучасних методів нейровізуалізації (КТ та МРТ), встановлені клініко-морфологічні особливості поєднаної черепномозкової та лицевої травми, а також розроблена раціональна хірургічна тактика при цій патології. Переломи кісток носа та нижньої щелепи поєднуються із черепно-мозковою травмою середнього ступеня тяжкості (60%), а переломи середньої зони обличчя та назо-етмоїдо-орбітального комплексу із черепно-мозковою травмою тяжкого ступеня (40%). Компютерна томографія в аксіальному та коронарному режимах без та із застосуванням контрасту є основним та найбільш інформативним методом діагностики у хворих із ПКФТ, оскільки класична рентгенографія у 60% хворих із ПКФТ давала діагностичні помилки, які в подальшому виявлялись при КТ. Раннє оперативне лікування хворих із ПКФТ в гострому періоді, яке використовували в основній групі хворих, забезпечує достовірно кращі результати, ніж двохетапне лікування хворого спочатку в одному стаціонарі, а потім в іншому, що підтверджується скороченням загального терміну лікування вдвічі у хворих в основній групі, співвідношенням косметичних дефектів (1:10 у пацієнтів основної та контрольної груп), вдвічі меншою кількістю запальних ускладнень в основній групі, на 50% меншою кількістю функціональних дефектів, що не корегуються. Розроблена послідовність діагностичних та лікувальних заходів із надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою полегшує процес прийняття рішення, при цьому клінічний стан хворого та дані від застосування сучасних діагностичних заходів (КТ та МРТ) виступають основою при виборі методу хірургічного лікування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми діагностики та лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою на основі клінічного матеріалу, сучасних методів нейровізуалізації (КТ та МРТ), встановлені клініко-морфологічні особливості поєднаної черепномозкової та лицевої травми, а також розроблена раціональна хірургічна тактика при цій патології.

1. Травма фаціальної ділянки у 30% пацієнтів із ПКФТ маскує клінічні прояви інтракраніальної геморагічної патології та супроводжується розвитком назальної ліквореї (7,3%), пневмоцефалії (14,5%). В свою чергу, порушення свідомості заважає адекватно оцінити стан кісток лицевого черепа (30%), ушкодження нервів (5%), очного яблука (2%).

2. Переломи кісток носа та нижньої щелепи поєднуються із черепно-мозковою травмою середнього ступеня тяжкості (60%), а переломи середньої зони обличчя та назо-етмоїдо-орбітального комплексу із черепно-мозковою травмою тяжкого ступеня (40%).

3. Компютерна томографія в аксіальному та коронарному режимах без та із застосуванням контрасту є основним та найбільш інформативним методом діагностики у хворих із ПКФТ, оскільки класична рентгенографія у 60% хворих із ПКФТ давала діагностичні помилки, які в подальшому виявлялись при КТ.

4. Першочерговість втручання при ПКФТ залежить від переважання тяжкості ушкодження фаціальної або краніальної ділянки; реконструктивно-відновні втручання бажано виконувати в перші 72 години після травми в залежності від клінічного стану.

5. Раннє оперативне лікування хворих із ПКФТ в гострому періоді, яке використовували в основній групі хворих, забезпечує достовірно кращі результати, ніж двохетапне лікування хворого спочатку в одному стаціонарі, а потім в іншому, що підтверджується скороченням загального терміну лікування вдвічі у хворих в основній групі, співвідношенням косметичних дефектів (1:10 у пацієнтів основної та контрольної груп), вдвічі меншою кількістю запальних ускладнень в основній групі, на 50% меншою кількістю функціональних дефектів, що не корегуються.

6. Розроблена послідовність діагностичних та лікувальних заходів із надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою полегшує процес прийняття рішення, при цьому клінічний стан хворого та дані від застосування сучасних діагностичних заходів (КТ та МРТ) виступають основою при виборі методу хірургічного лікування.

7. Для населених пунктів із кількістю мешканців більше 2 мільйонів є доцільним створення спеціалізованих центрів в структурі багатопрофільної лікарні для надання допомоги постраждалим із ПКФТ із ліжко-фондом від 20 ліжок та більше. Обовязковим є цілодобове проведення КТ діагностики на сучасному обладнанні, наявність спеціалістів - нейрохірурга, хірурга-стоматолога, щелепно-лицевого хірурга тощо.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою повинне проводитися в спеціалізованих медичних закладах, при використанні усіх правил надання допомоги травмованим хворим, а також застосовування розробленого діагностично-лікувального алгоритму, що визначають чітку послідовність клінічної оцінки, інструментальних досліджень та лікування хворих із даною патологією.

2. Хворі із ознаками ПКФТ потребують консультації вузьких спеціалістів - оториноларінголога, офтальмолога, хірурга-стоматолога, нейрохірурга.

3. При наявності факторів ризику ПКФТ, термінове обстеження включає рентгенографію кісток мозкового та лицевого черепа відповідно до уражених ділянок та компютерну томографію, при показаннях - магнітно-резонансну томографію (без/із контрастуванням).

4. В перші години травми діяльність лікаря повинна бути спрямована на усунення загрози життю хворого на основі оцінки клінічного стану та даних додаткових методів дослідження. Проводяться також заходи для підтримання дихальної функції, стабілізації серцево-судинної системи. Оперативним шляхом зупиняється кровотеча, зашиваються розриви порожнинних органів та ін. При наявності гострої нейрохірургічної патології - проведення нейрохірургічних втручань.

5. При ушкодженнях краніо-фаціальної ділянки є загроза виникнення гострого орбітального компартмент-синдрому, при відсутності лікування якого для хворого є втрата зору в травмованій зоні. При наявності ознак прогресуючого екзофтальма, втрати зору внаслідок ретробульбарної гематоми, проводять декомпресію вмісту орбіти за рахунок латеральної кантотомії, не чекаючи проведення КТ, або МРТ.

6. Реконструктивні втручання в краніо-фаціальній ділянці виконують в гострому періоді після травми в залежності від клінічного стану, бажано - протягом 1-3 діб.

7. Оперативні втручання в краніо-фаціальній ділянці розпочинають з ділянки, ушкодження якої несе загрозу для організму можливим розвитком ускладнень (геморагічних, інфекційних, інтракраніальних), втратою органу зору.

8. Для підтвердження ліквореї в гострому періоді необхідно звертати увагу на клінічні прояви, проводити глюкотест, застосовувати КТ із контрастуванням, у віддаленому періоді після травми - проводити консультації ЛОР спеціалістів в динаміці, консультативне спостереження нейрохірурга.

1. Євмінов Д.В. Нове в підходах у лікуванні хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою / Євмінов Д.В. // «Військова медицина України». - К., 2007. - №2. - С. 71-75.

2. Євмінов Д.В. Особливості неврологічного статусу при поєднаній краніо-фаціальній травмі / Євмінов Д.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2007. - Випуск 16, книга 1. - С. 159-166.

3. Євмінов Д.В. Діагностика хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою / Євмінов Д.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2007. - Випуск 16, книга 2. - С. 600-605.

4. Євмінов Д.В. Клініка, діагностика та лікування поєднаної краніо-фаціальної травми / Євмінов Д.В. // «Сучасні проблеми хірургії ізольованої та поєднаної травми». Матеріали науково-практичної конференції присвяченої30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО ім. П.Л. Шупика та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №17. - К., 2005. - С. 21-25.