Особливості клінічного перебігу кістозної трансформації внутрішньопечінкових жовчних проток. Визначення ефективності ряду інструментальних методів дослідження в виявленні різних форм даного захворювання та розробка раціональної діагностичної схеми.
При низкой оригинальности работы "Діагностика та хірургічне лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Спостереження окремих авторів показують, що незважаючи на поліморфізм клінічних проявів кістозної трансформації жовчовивідних шляхів, їх верифікація можлива у 60-82% випадків при використанні сучасних інструментальних методів дослідження (Цвиркун В.В., 1998; Sulkowski U., 1990; Todani T., 1992; Kelly Це свідчить про потенційні можливості покращення результатів хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток у хворих, головним чином, працездатного віку, котрі в звязку з неадекватно виконаними операціями стають інвалідами, або потребують повторних хірургічних втручань (Ничитайло М.Ю., 2000; Todani T., 1979; Stadler P.A., 1996; Balistreri W.F., 1997). Результати хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток залишаються незадовільними через високу кількість ускладнень, що вказує на необхідність подальшого удосконалення відомих та розробку нових засобів оперативних втручань. Метою роботи обрано покращення результатів хірургічного лікування хворих з кістозною трансформацією жовчовивідних проток шляхом розробки оптимального діагностичного алгоритму та застосування патогенетично обгрунтованих радикальних оперативних втручань. У даній роботі наведено аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів хірургічних втручань, що були виконані 56 хворим з кістозною трансформацією жовчовивідних проток, які знаходилися на лікувані в Інституті хірургії та трансплантології АМН України за період 1976-2001 рр. Серед досліджених пацієнтів було 40 жінок (71,4%) та 16 (28,6%) чоловіків віком 5-67 років.Ультразвукове дослідження дозволило діагностувати кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 35 (81,3%) з 43 хворих. При виконанні внутрішньовенної холеграфії у 9 (56,2%) хворих було отримано досить чітке контрастування жовчних проток, що дозволило оцінити їхній стан; основною ознакою, що вказувала на наявність кістозного ураження загальної жовчної протоки було збільшення її діаметра в 5 хворих, у 2 хворих виявили кістозні розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Рентгенівська компютерна томографія, виконана в 9 пацієнтів з жовтяницею або при одержанні непереконливих даних ультразвукового дослідження та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, дозволила виявити кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 6 (66,6%), у тому числі при хворобі Каролі в 3 хворих. При використанні інтраопераційної холангіографії в усіх хворих був остаточно верифікований тип кістозної трансформації, у 5 хворих виявлений внутрішньопечінковий холелітіаз. Хвороба Каролі з локалізацією в межах однієї частки печінки була в одного хворого, дифузне ураження печінки відзначено у 4 хворих.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих із кістозною трансформацією жовчовивідних проток, що виявляється у використанні оптимального діагностичного алгоритму та впровадженню тактики патогенетично обґрунтованих радикальних хірургічних втручань, спрямованої на зменшення кількості післяопераційних ускладнень, проведено порівняльний аналіз ефективності радикальних операцій та операцій внутрішнього дренування. Кістозна трансформація жовчовивідних проток - рідка, з різноманітними формами аномалія жовчовивідної системи, що важко діагностується, клінічні прояви ії поліморфні - від латентного перебігу до розвитку холангіта й обтураційної жовтяниці. У хірургічному лікуванні кістозної трансформації жовчовивідних проток слід надавати перевагу радикальним втручанням, що включають видалення кістозно-трансформованих жовчних проток та формування гепатикоєюноанастомозу на петлі тонкої кишки вимкеної по Ру довжиною не менше 80 см.
Вывод
Клінічні прояви кістозної трансформації жовчовивідних проток характеризувалися вираженим поліморфізмом - від латентного перебігу захворювання до розвитку таких грізних ускладнень, як обтураційна жовтяниця, гнійний холангіт, хронічний панкреатит.
Типова тріада симптомів (тріада Віларда) - больовий синдром, жовтяниця і наявність пухлиноподібного утворення в правому підреберї була відзначена усього в 5 (8,9%) хворих.
Аналізуючи результати, отримані при лабораторному обстеженні хворих із кістозною трансформацією жовчовивідних проток, ми констатуємо, що істотних специфічних змін при загальному, біохімічному дослідженні крові та сечі нами не відзначено.
Широка гама лабораторних досліджень дозволяє лише оцінити ступінь порушень гомеостазу, але навіть при комбінованому їхньому застосуванні, не дає можливості діагностувати характер ураження жовчних проток. Тому вирішальне значення в діагностиці кістозної трансформації жовчовивідних проток насамперед мали інструментальні методи дослідження, що застосовувалися нами до, - і під час операції, що дозволило верифікувати діагноз, оцінити стан печінки і підшлункової залози, і в остаточному підсумку вибрати найбільш раціональний метод хірургічної корекції.
Ультразвукове дослідження дозволило діагностувати кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 35 (81,3%) з 43 хворих. Обмежене розширення внутрішньопечінкових жовчних проток виявлене у 2 (4,6%), розширення внутрішньопечінкових жовчних проток в обох долях у 3 (7%), кістозні зміни позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 5 (11,6%), кістозні зміни позапечінкових жовчних проток у 25 (58,1%) хворих. Наявність ехосигналів у створі жовчних проток виявлена у 30 (69,7%) обстежених. Вірсунголітіаз спостерігали у 1 випадку (2,3%).
З метою діагностики кістозної трансформації жовчних проток нами використовувався, так званий "Shotgun-symptom", описаний і визначений як симптом "двостволки". Його сутність полягає в тому, що при наявності жовчної гіпертензії діаметр жовчних проток стає рівним діаметру гілок воротної вени, що на поперечних зрізах визначається у виді двох паралельно лежачих трубчастих структур однакового діаметра. Найбільш важливими критеріями в діагностиці хвороби Каролі, що виявляється при УЗД, є ізольоване розширення внутрішньопечінкових жовчних проток при відносно нормальному діаметрі загальної жовчної протоки, а при кістозній трансформації позапечінкових жовчних проток - розширення останніх без значної дилатації внутрішньопечінкових проток.
При виконанні внутрішньовенної холеграфії у 9 (56,2%) хворих було отримано досить чітке контрастування жовчних проток, що дозволило оцінити їхній стан; основною ознакою, що вказувала на наявність кістозного ураження загальної жовчної протоки було збільшення її діаметра в 5 хворих, у 2 хворих виявили кістозні розширення внутрішньопечінкових жовчних проток.
При рентгеноконтрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту у 5 хворих після операцій внутрішнього дренування виявлено рефлюкс контрастної речовини в розширені жовчні протоки, що підтверджувало наявність регургітаційного холангіту та стриктури раніше накладеного анастомозу.
Рентгенівська компютерна томографія, виконана в 9 пацієнтів з жовтяницею або при одержанні непереконливих даних ультразвукового дослідження та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, дозволила виявити кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 6 (66,6%), у тому числі при хворобі Каролі в 3 хворих.
Черезшкірну черезпечінкову холангіографію виконали у 5 хворих із 100% інформативністю, в 3 випадках дослідження було довершене холангіостомією.
У 34 пацієнтів (97,1%) ЕРПХГ дозволила верифікувати кістозну трансформацію жовчовивідних проток. Причому, у 28 хворих оперованих первинно й у 7 раніше оперованих. Розширення позапечінкових жовчних проток виявлене у 31, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток у 5, довгий загальний канал у 12, цистолітіаз у 20, вірсунголітіаз у 1, та стенози часткових проток печінки у 5 хворих.
Таким чином, з використанням сучасних методів доопераційної діагностики кістозна трансформація жовчовивідних проток була верифікована в 93,8% випадків.
Окрім доопераційних методів діагностики для остаточної верифікації типу кісти, наявності вроджених стенозів часткових проток печінки використовували комплекс інтраопераційних досліджень. Трансілюмінація позапечінкових жовчних проток виконана у 18 пацієнтів, дозволила в 7 (38,8%) з них виявлені дрібні конкременти в кістозно-трансформованих жовчних протоках. При використанні інтраопераційної холангіографії в усіх хворих був остаточно верифікований тип кістозної трансформації, у 5 хворих виявлений внутрішньопечінковий холелітіаз. Використання інтраопераційного ультразвукового сканування дозволило остаточно встановити локалізацію кістозно-трансформованих внутрішньопечінкових жовчних проток в межах від 1 до 3 сегментів печінки, визначити обсяг її резекції в 2 хворих.
Після висічення кістозно трансформованих позапечінкових проток, та розтину передньо-бокових стінок часткових проток печінки (патент України № 2001042945), ретельна відеоендоскопічна ревізія розвилини та часткових проток дозволила виявити септальні та мембранозні стенози останніх у 5 хворих (41%). Септальні стенози були відзначені в 4 хворих, мембранозні в 1 пацієнта. Причому, аномалія була виявлена за допомогою холедохоскопа в 2 хворих, при використанні відеокамери операційного лапароскопа в 1, і візуально в 2 хворих. З огляду на ймовірність наявності внутрішньопечінкового холелітіазу, у цій групі хворих в усіх випадках крім прямого візуального контролю й огляду відеокамерою операційного лапароскопа, виконувалася ревізія часткових проток фіброволоконним холедохоскопом "Olympus" до гирл сегментарних проток включно. У двох пацієнтів проксимальніше септальних стенозів відзначене каменеутворення. Конкременти вилучені через робочий канал холедохоскопу кошиком Дорміа. В одному випадку мембранозный стеноз лівої часткової протоки був зруйнований балонною дилатацією.
У чотирьох випадках септальні "мостовидні" стенози були акуратно підтягнуті до розвилини і висічені, цілісність слизової оболонки проток була відновлена ниткою пролен 5.0. із застосуванням прецизійної техніки. Ретельний відеоендоскопічний контроль внутрішньопечінкових жовчних проток дає гарантовану впевненість у відсутності перешкоди для пасажу жовчі. Метод дозволяє уникнути транспечінкового дренування. Хвороба Каролі з локалізацією в межах однієї частки печінки була в одного хворого, дифузне ураження печінки відзначено у 4 хворих. Обсяг операції в цих пацієнтів полягав у створенні максимально широкого гепатикодигестивного анастомозу (у 4 хворих). Крім того, в одного хворого виконана резекція лівої частки печінки.
Гепатикоєюноанастомоз із застосуванням прецизійної техніки формували з петлею тонкої кишки виключеної по Ру довжиною не менш 80 сантиметрів по типу "кінець у бік". При цьому розсікали часткові протоки по Hepp (переважно лівий), за рахунок застосування цього прийому вдавалося створити максимально широкий гепатикоєюноанастомоз на рівні розвилини шириною до 3-3,5 см. При формуванні гепатикоєюноанастомозу, в залежності від товщини стінки жовчних проток, ми використовували нитки максон або пролен 4.0 - 6.0., на атравматичній голці
Гепатикоєюностомія з застосуванням вищеописаних методик має ряд незаперечних переваг: чітке співставлення слизових оболонок;
можливість формування максимально широкого гепатикоєюноанастомозу з розсіченням передніх стінок часткових печінкових проток;
через гарне кровопостачання ділянки розвилини часткових проток неспроможність гепатикоєюноанастомозу та рубцеві стриктури у наступному виникають вкрай рідко.
Радикальне висічення кістозно-трансформованих жовчних проток виконано 31 хворому (у цю групу ввійшли 5 хворих, у яких під час інтраопераційної видеоендоскопічної ревізії виявлені і висічені вроджені стенози часткових проток печінки).
Аналіз наших даних показав, що результати реконструктивних та відновних операцій на жовчних протоках при їх кістозній трансформації залежать від типу кістозної трансформації, варіанту хірургічного втручання та від ускладнень з боку життєво важливих органів. Ці дані враховувалися при визначенні показань до того чи іншого способу хірургічної корекції, що в наступному і визначало їх результативність. Безпосередні результати хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток цілком сприятливі. Ранні післяопераційні ускладнення були розділені на неспецифічні, виникаючі при будь-яких хірургічних втручаннях, і специфічні, залежні від характеру виконаного оперативного втручання.
Неспецифічні ускладнення: нагноєння післяопераційної рани відзначено в 6 хворих (10,7%), післяопераційна пневмонія в 8 (14,2%), тромбоемболія сегментарних гілок легеневої артерії в 1 хворої (1,7%).
Специфічні: неспроможність біліодигестивного анастомозу в 5 (8,9%), панкреонекроз у 1 (1,7%). Летальний результат відзначений в одного хворого (1,7%), якому була виконана за життєвими показниками цистодуоденостомія. Смерть виникла від печінково-ниркової недостатності, що розвилася в післяопераційному періоді на тлі біліарного цирозу печінки.
До переваг радикального висічення кістозно-трансформованих жовчних проток з гепатикоєюностомією по Ру в найближчий термін після операції варто віднести невелику кількість специфічних ускладнень, звязаних із спроможністю біліодигестивного співустя в порівнянні з операціями внутрішнього дренування. Середня тривалість операції склала 3,4±0,3 години. Часткова неспроможність гепатикоєюноанастомоза відзначена в 2 (6,4%) хворих, яка спричинила релапаротомію та ушивання задньої губи анастомозу в одному випадку, іншій хворий повторна операція не була потрібна, підтікання жовчі припинилося самостійно на 9 добу. Інша ситуація спостерігається в групі пацієнтів після операцій внутрішнього дренування - кількість неспецифічних ускладнень у цій групі хворих менше: нагноєння післяопераційної рани 4,2%, не відзначені панкреонекроз і тромбоемболія легеневої артерії. Середня тривалість операцій цистодуоденостомії та цистоентеростомії склала в середньому 2,5 години (±0,2). Однак, неспроможність цистодигестивного анастомозу в цій групі хворих відзначена в 3 пацієнтів (15,7%), причому в однієї хворої сформувалась стійка зовнішня жовчна нориця. Таким чином, неспроможність біліодигестивного співустя обумовлена анастомозуванням неоднорідних тканин, поганою адаптацією країв стінки кишки і позбавленої епітеліальної вистилки стінки кісти.
Таким чином, неспроможність швів біліодигестивного співустя відзначена в 5 (8,9%) хворих; це специфічне раннє післяопераційне ускладнення, звязане безпосередньо з характером оперативного втручання рідше (р<0,05) виникало після радикального висічення кістозно-трансформованих жовчних проток і формування гепатикоєюноанастомоза (2; 6,4%) чім при операціях внутрішнього дренування (3; 15,7%).
З пацієнтів, яким виконано трансдуоденальну резекцію кісти, трансдуоденальну сфінктеропластику, в одного хворого (25%) відзначені періодичні загострення хронічного панкреатиту.
Віддалені результати гірше в хворих, яким виконано операції внутрішнього дренування: Прояви хронічного панкреатиту виявлені в 45,4% хворих після цистоентеростомії та в 71,4% після цистодуоденостомії.
Рубцевий стеноз біліодигестивного анастомозу після операцій внутрішнього дренування констатований у 12 хворих (66,6%). Виражений регургитаційний холангіт відзначений у 15 пацієнтів (83,3%) цієї групи.
Таким чином, добрі результати лікування були отримані в 28 хворих (58,3%), пацієнти не предявляють скарг, звязаних з перенесеною операцією й основним захворюванням; вони працездатні в залежності від віку й інших захворювань.
Задовільні результати мали місце в 14 хворих (29,2%), у яких після операції наступило значне поліпшення, але залишилися ті чи інші скарги. Вони були обумовлені рецидивуючим панкреатитом, гастродуоденітом і рідкими загостреннями холангіогепатита, що не вимагало тривалого стаціонарного лікування. При обстеженні, у цих пацієнтів не виявлено органічних змін з боку жовчних проток. Незадовільні віддалені результати виявлені в 6 пацієнтів (12,5%), яким виконана операція не принесли поліпшення, а основні симптоми або збереглися, або рецидивували в різний термін після втручання.
Причини несприятливих результатів у 5 хворих звязані з розвитком рубцевої стриктури біліодигестивного анастомозу, що розвилася на тлі важкого регургітаційного холангіта.
В однієї хворої через 6 років після цистоентеростомії виникла малігнізація стінки кісти. Пацієнтка оперована в клініці за місцем проживання. Через 8 місяців після операції хвора померла.
Порівняння вибірок за допомогою величини z, використане для статистичної перевірки розходжень між групою хворих, що перенесли висічення кістозно-трансформованих жовчних проток з гепатикоєюностомією по Ру і групою пацієнтів, яким були виконані операції внутрішнього дренування, показує, що існує статистично достовірне розходження між віддаленими результатами, на підставі якого можна говорити про перевагу операцій спрямованих на повне висічення кістозно-трансформованих жовчних проток і гепатикоєюностомією по Ру перед операціями внутрішнього дренування.
Віддалені результати деякою мірою залежали і від періоду роботи, а саме: серед оперованих до 1985 р., коли основними операціями були цистодуоденостомія та цистоєюностомія, погані результати отримані в 3 (33,3%) з 9, а в наступні роки, при виконанні радикальних оперативних втручань - у 3 (7,3%) хворих (р<0,05). клінічний кістозний жовчнийУ дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих із кістозною трансформацією жовчовивідних проток, що виявляється у використанні оптимального діагностичного алгоритму та впровадженню тактики патогенетично обґрунтованих радикальних хірургічних втручань, спрямованої на зменшення кількості післяопераційних ускладнень, проведено порівняльний аналіз ефективності радикальних операцій та операцій внутрішнього дренування.
1. Кістозна трансформація жовчовивідних проток - рідка, з різноманітними формами аномалія жовчовивідної системи, що важко діагностується, клінічні прояви ії поліморфні - від латентного перебігу до розвитку холангіта й обтураційної жовтяниці.
2. Діагностика кістозної трансформації жовчовивідних проток та верифікація типу кісти можлива на доопераційному етапі, при використанні ультразвукового сканування (81,3%), компютерної томографії (66,6%); остаточна веріфікація типу кісти, наявність довгого загального каналу, вроджених стенозів часткових проток печінки можлива тільки при використанні методів прямого контрастування жовчних шляхів: ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (97,1%), черезшкірної черезпечінкової холангіографії (100%).
3. Після видалення кістозно-трансформованих жовчних проток необхідно виконувати ретельну відеоендоскопічну ревізію часткових проток печінки до гирл сегментарних, з метою виявлення вроджених стенозів часткових проток, та подальшим висіченням останніх.
4. У хірургічному лікуванні кістозної трансформації жовчовивідних проток слід надавати перевагу радикальним втручанням, що включають видалення кістозно-трансформованих жовчних проток та формування гепатикоєюноанастомозу на петлі тонкої кишки вимкеної по Ру довжиною не менше 80 см.
5. Резекція печінки показана при кістозній трансформації внутрішньопечінкових жовчних проток в межах декількох сегментів або частки органа. З метою розтину паренхіми печінки під час втручання слід використовувати ультразвуковий аспіратор.
6. Операції внутрішнього дренування, без видалення кістозно-трансформованих жовчних проток - цистодуоденостомія та цистоєюностомія у 83,3% випадків супроводжуються вираженим регургітаційним холангітом, та призводять до рубцювання біліодигестивного анастомозу у 66,6% хворих. Вірогідність невиникнення пізніх післяоперааційних ускладнень після операцій внутрішнього дренування складає 0,09, а після висічення кістозно-трансформованих жовчовивідних проток та гепатикоєюностомії по Ру 0,64.
Список литературы
1. Скумс А.В., Галочка И.П. Наблюдение кисты общего желчного протока в сочетании с вирсунголитиазом // Клінічна хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 104.
4. Ничитайло М.Е., Скумс. А.В., Галочка И.П. Диагностика и лечение кистозной трансформации общего желчного протока, сочетающейся с врожденными стенозами внутрипеченочных желчных протоков // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - вип. 9. - кн. 4. - С. 383-385.
5. Патент 44103 А Україна, А 61В17/00. Спосіб лікування кістозної трансформації жовчовивідних шляхів / М.Ю. Ничитайло., А.В. Скумс., І.П. Галочка (Україна) № 2001042945; Заявл. 28. 04. 2001; Опубл. 15. 01. 02; Пром. власність. - Бюл. № 1. -2с.
6. Ничитайло М.Е., Галочка И.П. Скумс. А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В. Кистозная трансформация желчевыводящих протоков: хирургическое лечение и отдаленные результаты // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 43-47.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
