Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника - Автореферат

Провідними факторами, що зумовлюють високі відсотки летальності при ГНК є пізня госпіталізація, висока частота діагностичних помилок, вік хворого та наявність супутньої патології, необгрунтована пролонгація термінів консервативної терапії, інтраопераційні та післяопераційні ускладнення (Тотиков В. Тому неспроможність швів міжкишкових анастомозів залишається типовим ускладненням в хірургії ГКН, що зустрічається з частотою 4,3 - 8,3%(Гешелин С.А., 2004; Рідзіховський А.П., 2004). Відсутність надійних способів оцінки життєздатності кишкової стінки та спроможності швів міжкишкових анастомозів зумовлює актуальність їх моніторингу в післяопераційному періоді (Ольшанецкий А.А., 2004). Залишається недостатньо визначеним місце відеоендоскопічних методів у вирішенні проблеми післяопераційного контролю життєздатності кишечника. Розробити пристрій для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту та дослідити його вплив на ефективність консервативної терапії і хірургічного лікування гострої непрохідності тонкої кишки;В основу даного дисертаційного дослідження покладено матеріали клінічного обстеження та хірургічного лікування 267 хворих на ГНК, 112 чоловіків та 155 жінок, віком від 15 до 93 років, що знаходились на лікуванні в клініці кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О. О. До складу контрольної групи ввійшов 141 хворий, 54 (38,3%) чоловіки та 87 (61,7%) жінок (середній вік 54,24 ± 1,74 роки), що знаходився на лікуванні в клініці в 2001 - 2004 роках. Відповідно до задач даного дослідження, в клініці розроблена лікувально-діагностична програма, яку застосовано для оптимізації тактики хірургічного лікування у 126 хворих, 58 (46%) чоловіки та 68 (54%) жінок (середній вік 54,85 ± 1,81 роки) протягом 2005 - 2007 років, які ввійшли до складу основної групи. При УЗД у хворих з ГНК тривалістю до 6 год нами виявлено достовірне (р<0,05) збільшення середнього діаметра привідної петлі тонкої кишки до 34,3±0,5 мм, кількості перистальтичних хвиль до 5,2±0,1 на хв, відмічено появу маятникоподібних рухів кишкового вмісту та помірного внутрішньопросвітного депонування рідини. Проте в міру наростання явищ внутрішньокишкової гіпертензії та подальшого збільшення діаметра привідного відділу тонкої кишки, у хворих з більш пізніми термінами захворювання (більше 12 год) спостерігається поступове зменшення товщини кишкової стінки в середньому до 4,6±0,1 мм (р<0,05) та складок Керкрінга до 4±0,15 мм (р<0,05) з подальшим збільшенням відстані між ними до 5,9±0,2 мм (р<0,05).В дисератційній роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукових завдань щодо розробки і вдосконалення методів діагностики та хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника, яке сприяло підвищенню ефективності консервативної тарапії і передопераційної підготовки, покращенню тактики і техніки оперативних втручань та результатів лікування хворих з даною патологією. Застосування назоінтестинального зонда у складі комплексної консервативної терапії ГНК дозволяє у 86,9 % випадків виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки дистальніше звязки Трейця та в окремих випадках досягти місця перешкоди, що робить можливим виконання аспірації токсичного застійного вмісту привідної петлі ще на етапі консервативного лікування, цим підвищуючи його ефективність на 22,5 % (р=0,006). У випадку наявності вираженого спайкового процесу у верхньому поверсі черевної порожнини, що унеможливлює інтраопераційну назоінтестинальну інтубацію, даний метод дозволяє виконати одномоментний лаваж тонкої кишки без попередньої мобілізації шлунка та дванадцятипалої кишки із спайкового процесу, що зменшує тривалість і травматичність операції. Запропонований спосіб зондової ентерографії для дослідження прохідності тонкої кишки у порівнянні з традиційним пасажем сульфату барію дозволяє скоротити тривалість дослідження в середньому до 1,8±0,35 год (р<0,001) та у 85 % випадків обмежитись виконанням однієї контрольної рентгенографії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В дисератційній роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукових завдань щодо розробки і вдосконалення методів діагностики та хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника, яке сприяло підвищенню ефективності консервативної тарапії і передопераційної підготовки, покращенню тактики і техніки оперативних втручань та результатів лікування хворих з даною патологією.

1. Частота виявлення сиптомів ГНК залежить від тривалості захворювання. Точність оглядової рентгенографії в діагностиці ГНК, тривалістью до 6 год становить 66,1 %, від 6 до 12 год - 78,7 %, від 12 до 24 год - 92,5 %, більше 24 год -100 %. При УЗД збільшення діаметра привідної петлі, частоти перистальтичних хвиль та появу маятникоподібної перистальтики виявлено у 100 % хворих на ГНК, тривалістю до 6 год.

2. Застосування назоінтестинального зонда у складі комплексної консервативної терапії ГНК дозволяє у 86,9 % випадків виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки дистальніше звязки Трейця та в окремих випадках досягти місця перешкоди, що робить можливим виконання аспірації токсичного застійного вмісту привідної петлі ще на етапі консервативного лікування, цим підвищуючи його ефективність на 22,5 % (р=0,006). У випадку наявності вираженого спайкового процесу у верхньому поверсі черевної порожнини, що унеможливлює інтраопераційну назоінтестинальну інтубацію, даний метод дозволяє виконати одномоментний лаваж тонкої кишки без попередньої мобілізації шлунка та дванадцятипалої кишки із спайкового процесу, що зменшує тривалість і травматичність операції.

3. Запропонований спосіб зондової ентерографії для дослідження прохідності тонкої кишки у порівнянні з традиційним пасажем сульфату барію дозволяє скоротити тривалість дослідження в середньому до 1,8±0,35 год (р<0,001) та у 85 % випадків обмежитись виконанням однієї контрольної рентгенографії.

4. Інтраопераційна локальна гіпотермія кишки до 22 - 24° С дає можливість помягшити загальні прояви реперфузійного синдрому та виключити патогенетичні механізми, що обумовлюють пролонгацію некробіотичних процесів в стінці кишки після відновлення кровоотоку в зоні странгуляції, що робить її альтернативою інтраопераційному відігріванню кишки.

5. Визначення швидкості та повноти відновлення температури поверхні кишки після гіпотермії є обєктивним опосередкованим критерієм оцінки життєздатності, оскільки відображує динаміку відновлення кровотоку та метаболізму досліджуваного сегемнта кишки. Здатність досліджуваного сегмента защемленої тонкої кишки протягом 10 хв після десятихвилинної гіпотермії відновлювати температуру поверхні до рівня 29° С і вище є критерієм збереження життєздатності (р<0,001). Запропонований спосіб визначення життєздатності кишкової стінки дозволяє виконати економну резекцію тонкої кишки в межах сегментів із вказаними температурними параметрами, уникнувши помилок в оцінці життєздатності кишкової стінки (р<0,001) та повязаних з цим ускладнень.

6. Запропонований спосіб післяопераційного контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційному періоді запобігає формуванню перитонеальних зрощень в зоні ішемічно пошкодженої кишки і анастомозів, тим самим створює умови для їх прицільної ревізії шляхом програмованої лапароскопії без попереднього вісцеролізу.

7. На основі оптимізації діагностики ГНК, підвищення ефективності консервативної терапії впровадженням методики назоінтестинальної декомпресії, інтраопераційної профілактики реперфузійного пошкодження кишки, створення умов для чіткого встановлення показаня та меж резекції, вдалось досягти зниження частоти післяопераційних ускладнень з 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальності з 10,6 % до 2 % (р<0,05).

1. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Новоженіна Л.О., Шкуротян О.В.. Роль ультразвукової діагностики з допплерографією у виборі тактики хірургічного лікування гострої непрохідності кишечнику // Харківська хірургічна школа. - 2004. - № 1-2. - С. 37-39.(Автором проведено набір та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка, написання статті).

2. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. Спосіб контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційонму періоді // Клінічна хірургія. -2004. - № 11-12. - С.47. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

3. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В.. Ультразвукова діагностика защемлених та невправимих абдомінальних гриж // Збірник „Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” Алушта, 2004, С.166-168. (Автором проведено лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

4. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Кушнірук С.В., Новоженіна Л.О., Сидоренко Р.А. Назоінтесинальне дренування привідної петлі в лікування гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. - 2006. - №4. - С.34-39. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз отриманих даних, статистична обробка, написання статті).

5. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. Застосування інтраопераційної інфрачервоної термометрії для визначення життєздатності стінки кишки за її странгуляційної гострої непрохідності // Клінічна хірургія. - 2006. -

6. № 11-12. - С.19-20. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

7. Мойсеенко А.И.Инфракрасная термометрия в определении степени ишемического повреждения кишечника // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2007. - № 2. - С.117-118. (Автором проведено реферування літератури, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, написання статті).

8. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І.. Інтраопераційна гіпотермія та безконтактна інфрачервона термометрія в діагностиці та хірургічному лікуванні странгуляційних форм гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. - 2007. - №2. - С.55-60. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

9. Мойсеенко А.И. Оптимизация рентгенконтрастных методов диагностки острой спаечной кишечной непроходимости // Зборник „Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск. - 2007. - С.119-120. (Автором проведено огляд літератури, інстументальне обстеження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

10. Деклараційний патент на корисну модель №4017 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В. - Заявл.20.05.2004. Опубл. 15.12.2004; Бюл. №12. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

11. Деклараційний патент на корисну модель №13880 Україна, МПК А61М 25/00. Зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. - Заявл. 9.11.2005. Опубл. 17.04.2006; Бюл. № 4. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

12. Патент на корисну модель №21666 Україна, МПК А61В 17/22. Спосіб визначення життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. - Заявл. 13.11.2006. Опубл. 15.03.2007; Бюл. № 3. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).