Діагностика ранніх стадій діабетичної нефропатії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет - Автореферат

Недостатність відомостей про особливості формування та частоту діабетичної нефропатії у дітей та підлітків з урахуванням результатів сучасних методів її ранньої діагностики, необхідність розширення уявлень про роль імунологічних і генетичних факторів в ураженні нирок у хворих на цукровий діабет у дитячому та підлітковому віці стали підставою для проведения цього дослідження. Дослідження проводилось в межах науково-дослідницьких робіт “Сучасні аспекти реабілітації дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, та їх соціальна адаптація” (виконувалась у 1994-1997 роках) та “Прогноз формування ускладнень цукрового діабету у дітей і підлітків, та їх профілактика”, яка виконується у відділі ендокринології Українського НДІ охорони здоровя дітей та підлітків з 1998 року. Вивчити ранні ознаки ураження нирок у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, в залежності від часу маніфестації, тривалості, ступеня компенсації захворювання, наявності мікроциркуляторних порушень, а також віку та статі хворих. звязок характеру проявів ознак діабетичної нефропатії з періодом статевого розвитку та залежність їх від статі хворих та тривалості цукрового діабету відносно початку пубертату: на тлі тривалості захворювання більше 5 років симптоми ураження нирок зявлялись лише з початком пубертатного періоду (підвищення частоти мікроальбумінурії, особливо у дівчат, та зниження величини клубочкової фільтрації незалежно від статі); у хворих з малою тривалістю хвороби (менше 3 років) характеристика ознак діабетичної нефропатії відрізнялась в залежності від статі та стадії пубертатного періоду і була особливо несприятливою у дівчат (підвищення частоти мікроальбумінурії у ранньому пубертатному віці та значне зниження клубочкової фільтраціїї у пізній пубертатний період); 1) показало, что серед хворих з малою тривалістю цукрового диабету з найбільшою частотою МАУ діагностовано у віковій групі 11-13 років (28,6±6,1% за тривалості хвороби менше 3 років та 75,2±9.2% за її тривалості 3-5 років порівняно з частотою МАУ серед хворих у віці менше 11 років - 16,7±4,1% і 42,9±10,1% відповідно), а також у підлітків 16-18 років, що хворіють на цукровий діабет більше 5 років (67,4±6,9% порівняно з цим показником у хворих молодшого віку - менше 11 років (27,3±11,7%).У дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, з високою частотою виявляються ранні ознаки діабетичної нефропатії (мікроальбумінурія більше 20 мг/л у 34,6%, зниження клубочкової фільтрації у 54,9%, гіперфільтрація - у 16,1% хворих), що дозволяє діагностувати у них I-IV стадії цього ускладнення (по C.E. Порушення фільтраційної функції нирок у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, характеризуються переважно зниженням клубочкової фільтрації, яке прогресує із збільшенням тривалості захворювання та супроводжується зростанням мікроальбумінурії. Початковий період цукрового диабету у дітей та підлітків (тривалість менше 3 років), особливо у хворих з ранніми стадіями діабетичної нефропатії, що діагностуються за наявністю, ступенем та стабільністю мікроальбумінурії, характеризується загальним підвищенням клітинної сенсибілізації (зростання спонтанної реакції бласттрансформації лімфоцитів) та зниженням кількості активних лімфоцитів; із збільшенням тривалості цукрового діабету рівень клітинної сенсибілізації у хворих взагалі знижується, в той час як за наявності мікроальбумінурії він залишається високим і супроводжується зниженням індукованої функціональної активності лімфоцитів (зниження реакції бласттрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном) та зниженням кількості активних лімфоцитів, менш помітним порівняно з хворими без мікроальбумінурії. Поряд із безумовним впливом незадовільної компенсації вуглеводного обміну на формування діабетичної нефропатії, факторами ризику її розвитку у дітей та підлітків можна вважати велику тривалість захворювання, маніфестацію у віці 8-10 років, пубертатний період (особливо у дівчат), значні мікроциркуляторні порушення, обтяжену спадковість по цукровому діабету, зниження кількості активних лімфоцитів, підвищення спонтанної реакції бласттрансформації лімфоцитів, а також наявність вищевказаних імуногенетичних маркерів. Динамічне спостереження дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, вимагає виділення груп ризику раннього розвитку діабетичної нефропатії з урахуванням виявлених несприятливих факторів (велика тривалість захворювання, період пубертату, значні мікроциркуляторні порушення, навіть на тлі задовільної компенсації вуглеводного обміну, зниження кількості активних лімфоцитів, підвищення РБТЛ, а також обтяжена спадковість по цукровому діабету, наявність у фенотипі антигенів DR5, DR7, DR2, DR52, DQ1, особливо гаплотипів DR5DR7 і DR2DR5) з метою більш ретельного обстеження хворих цих груп та своєчасного призначення протективної терапії.

У дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, з високою частотою виявляються ранні ознаки діабетичної нефропатії (мікроальбумінурія більше 20 мг/л у 34,6%, зниження клубочкової фільтрації у 54,9%, гіперфільтрація - у 16,1% хворих), що дозволяє діагностувати у них I-IV стадії цього ускладнення (по C.E. Mogensen).

Частота та ступінь мікроальбумінурії, найбільш інформативного критерію діабетичної нефропатії, підвищується у дітей та підлітків із збільшенням тривалості цукрового діабету та зростанням ступеня порушень мікроциркуляції. При цьому поріг мікроциркуляторних порушень для появи мікроальбумінурії у дітей та підлітків із погіршенням компенсації вуглеводного обміну знижується. Добовий ритм мікроальбумінурії залежить від тривалості цукрового діабету та його компенсації.

Характеристика мікроальбумінурії у дітей та підлітків залежить від ступеня статевої зрілості хворих різної статі: за умови тривалості хвороби більше 5 років мікроальбумінурія діагностується у хворих лише з початковими проявами пубертатного періоду, особливо у дівчат (У 50% випадків). У хворих з малою тривалістю цукрового діабету (від 3 до 5 років) мікроальбумінурія діагностується з підвищеною частотою у препубертатному періоді у хлопців та на протязі усього пубертатного періоду у дівчат. На початкових етапах хвороби підвищення частоти мікроальбумінурії виявлялось у ранньому пубертатному періоді у дівчат.

Порушення фільтраційної функції нирок у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, характеризуються переважно зниженням клубочкової фільтрації, яке прогресує із збільшенням тривалості захворювання та супроводжується зростанням мікроальбумінурії.

У хворих з малою тривалістю цукрового діабету показники фільтраційної функції нирок в період статевого розвитку відрізняються в залежності від статі - зниження клубочкової фільтрації на початку пубертату та гіперфільтрація на завершальному його етапі у хлопців, значне зниження цього показника у дівчат пізнього пубертатного віку. Початок періоду статевого розвитку у хворих з тривалістю цукрового діабету більше 5 років характеризується зниженням фільтраційної функції нирок незалежно від статі.

Патологічні зміни ренографічних показників не залежать від наявності мікроальбумінурії, що не дозволяє використовувати метод радіоізотопної ренографії для діагностики ранніх стадій діабетичного ураження нирок у дітей та підлітків.

Початковий період цукрового диабету у дітей та підлітків (тривалість менше 3 років), особливо у хворих з ранніми стадіями діабетичної нефропатії, що діагностуються за наявністю, ступенем та стабільністю мікроальбумінурії, характеризується загальним підвищенням клітинної сенсибілізації (зростання спонтанної реакції бласттрансформації лімфоцитів) та зниженням кількості активних лімфоцитів; із збільшенням тривалості цукрового діабету рівень клітинної сенсибілізації у хворих взагалі знижується, в той час як за наявності мікроальбумінурії він залишається високим і супроводжується зниженням індукованої функціональної активності лімфоцитів (зниження реакції бласттрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном) та зниженням кількості активних лімфоцитів, менш помітним порівняно з хворими без мікроальбумінурії.

Поява мікроальбумінурії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, тісно повязана з наявністю в фенотипі HLA-антигенів: DR5, DR7, DR2, DR52, DQ1, особливо гаплотипів DR5DR7 і DR2 DR5.

Поряд із безумовним впливом незадовільної компенсації вуглеводного обміну на формування діабетичної нефропатії, факторами ризику її розвитку у дітей та підлітків можна вважати велику тривалість захворювання, маніфестацію у віці 8-10 років, пубертатний період (особливо у дівчат), значні мікроциркуляторні порушення, обтяжену спадковість по цукровому діабету, зниження кількості активних лімфоцитів, підвищення спонтанної реакції бласттрансформації лімфоцитів, а також наявність вищевказаних імуногенетичних маркерів.

Практичні рекомендації

1. Діагностика ранніх стадій діабетичного ураження нирок у дітей та підлітків повинна проводитися на підставі комплексного клініко-лабораторного дослідження з обовязковим визначенням мікроальбумінурії та клубочкової фільтрації, в тому числі їх добового ритму з подальшим диференційованим діагнозом діабетичної нефропатії з іншою можливою патологією (як ренальною, так і екстраренальною). Поряд з цим, дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет, рекомендовано проведення, по-можливості, імунологічного та імуногенетичного дослідження з метою виявлення ознак, несприятливих щодо формування діабетичної нефропатії.

2. Динамічне спостереження дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, вимагає виділення груп ризику раннього розвитку діабетичної нефропатії з урахуванням виявлених несприятливих факторів (велика тривалість захворювання, період пубертату, значні мікроциркуляторні порушення, навіть на тлі задовільної компенсації вуглеводного обміну, зниження кількості активних лімфоцитів, підвищення РБТЛ, а також обтяжена спадковість по цукровому діабету, наявність у фенотипі антигенів DR5, DR7, DR2, DR52, DQ1, особливо гаплотипів DR5DR7 і DR2DR5) з метою більш ретельного обстеження хворих цих груп та своєчасного призначення протективної терапії.

3. Діти та підлітки, у яких маніфестація цукрового діабету співпадає з віком, критичним щодо формування ренальних функцій (8-10 років), вимагають ретельного дослідження функції нирок з обовязковим визначенням мікроальбумінурії та клубочкової фільтрації, починаючи з перших років захворювання, особливо за умови початку пубертатного періоду. Функціональний стан нирок у підлітків із значною тривалістю хвороби також потребує особливого контролю в період статевого розвитку. Компенсація цукрового діабету у цих хворих повинна підтримуватися на максимально можливому рівні.

Перелік публікацій за темою дисертації

1. Удосконалення методів лікування ускладнень цукрового діабету у дітей та підлітків/ Л.Я. Стулій, Н.В. Філіпова, Л.Д. Нікітіна, С.О. Чумак, О.А. Будрейко// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - № 6. - С. 47-49.

2. Л.А. Стулий, Е.А. Будрейко. Диабетическая нефропатия и ее особенности у детей и подростков// Международный медицинский журнал. - 1998. - № 2. - С. 86-90.

3. О.А. Будрейко. Радіоізотопна ренографія у діагностиці порушень функції нирок у підлітків, хворих на цукровий діабет//Український радіологічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 287-290.

4. Новые подходы к организации процесса лечения детей и подростков, больных сахарным диабетом/ Л.А. Стулий, Н.В. Филиппова, Л.Д. Никитина, С.А. Чумак, Е.А. Будрейко, Е.А. Михайлова// Ендокринологія. - 1998. - № 2. - С. 36-39.

5. Е.А. Будрейко. Современные методы ранней диагностики нарушения функции почек у детей и подростков, больных сахарным диабетом/Актуальные проблемы детской и подростковой эндокринологии: Тез. докл. - Харьков, 1995. - С. 36-37.

6. Е.А. Будрейко. Нарушение функции почек у детей и подростков, больных сахарным диабетом, в условиях специализированной гимназии-интерната//Матер. Межд. научно-практ.конфер. по диабету: Тез. докл. - Киев, Пуща-Водица, 1996.

7. Е.А. Будрейко. Значение клиренса креатинина и микроальбуминурии в ранней диагностике нарушения функции почек при сахарном диабете у детей и подростков//Медицина - сегодня и завтра. - Вып. 2. - Харьков, 1997. - С. 83-84.

8. Е.А. Будрейко. Новые подходы к диагностике нарушений функции почек у детей и подростков, больных сахарным диабетом//Матер. научно-практ. конфер., посвященной 75-летию УКРНИИОЗДП: Тез. докл. - Харьков, 1997. - С. 76-77.

9. Е.А. Будрейко.Нарушение суточного ритма клубочковой фильтрации у подростков, больных сахарным диабетом// Международные Дни Диабета в Украине: Тез. докл. - Днепропетровск, 1997. - С. 63-64.

10. Л.А. Стулій, Е.А.Будрейко. Эффективность лечения диабетической нефропатии у детей и подростков// Международные Дни Диабета в Украине: Тез. докл. - Днепропетровск, 1998. - С. 113-115.

11. Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом/ Л.А. Стулий, Е.А. Будрейко, С.Х. Череватова // Проблемы детской эндокринологии: Матер. Третьего международного симпозиума компании Ново Нордиск. - Крым, 1998. - С. 13.

12. Автоматизированный мониторинг больных сахарным диабетом детей и подростков/ Л.А. Стулий, Н.В. Филиппова, Л.Д. Никитина, Е.А. Будрейко, С.А. Чумак// Проблемы детской эндокринологии: Матер. Третьего международного симпозиума компании Ново Нордиск. - Крым, 1998. - С. 14-15.

Размещено на .ru