Діагностика, профілактика та корекція стану тромбонебезпеки при ендопротезуванні кульшового суглобу - Автореферат

Анестезіологічне забезпечення хворих з дегенеративно-дистрофічними ураженнями суглобів і переломом шийки стегна при ендопротезуванні кульшового суглобу представляє складну проблему (Дзюбановський І.Я., 2000; Владика А.С., 2000). Дослідити функціональний стан тромбоцитарно-судинного, коагуляційного та фібрінолітичного компонентів гемостазу у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу, використовуючи метод низькочастотної вібраційної пєзоелектричної гемовіскозіметрії. Оцінити зміни у тромбоцитарно-судинному, коагуляційному та фібрінолітичному компонентах гемостазу після проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу в доопераційному періоді. Вперше, поряд з традиційними методами дослідження системи гемостазу, проведена комплексна оцінка функціонального стану тромбоцитарно-судинного, коагуляційного компонентів гемостазу та фібрінолізу у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу, використовуючи метод низькочастотної вібраційної пєзоелектричної гемовіскозіметрії (НВПГ); встановлено, що вже в доопераційному періоді дана категорія пацієнтів знаходиться в стані гіперкоагуляції: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно-тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної активності. Вперше методом низькочастотної вібраційної пєзоелектричної гемовіскозіметрії вивчено вплив різних методів антикоагулянтної профілактики на функціональний стан основних ланок системи гемостазу; встановлена залежність розвитку зсувів в компонентах гемостазу від методу антикоагулянтної профілактики у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу.Дослідження проведені у 100 хворих, 34 чоловіків і 66 жінок, у віці від 42 до 90 років, яким виконували ендопротезування кульшового суглобу у відділенні патології крупних суглобів та ендопротезування Одеського обласного медичного центру. Підгрупа А - 25 хворих, які одержували після операції гепарин по 5000 х 4 р/добу п/шк; підгрупа В - 25 хворих, які одержували фраксипарин 0,3-0,6 мл./добу залежно від маси тіла; підгрупа С - 25 хворих, що одержували клексан 40 мг/добу. Обстеження проводили під час надходження хворих до стаціонару (первинне), після проведення функціональної проби, а також за 1 годину до операції (після проведення заходів неспецифічної профілактики ТЕУ). Хворим в першу годину після операції, на 1, 3, 5, 10 добу післяопераційного періоду виконували гемовіскозіметрію, досліджували коагулограми, час згортання крові, визначали тромбоцити (1р/тижд.); з 8 доби післяопераційного періоду (при приєднанні до профілактики непрямих антикоагулянтів) визначали міжнародне нормалізоване відношення (МНВ). Так, на даному етапі операції в групі 1 АТ ср. знижувалось на 32,8 %, в групі 2 - на 34,6%, в групі 3 - на 23,8% (р <0,05); ЧСС збільшувалось в групі 1 до 110,4 2,4, в групі 2 - до 115,8 3,2, в групі 3 - до 102,2 2,4 за хвилину (р <0,05).Завдячуючи вивченню функціонального стану основних ланок системи гемостазу у хворих при операціях ендопротезування кульшового суглобу вирішено завдання покращення профілактики тромбоемболічних ускладнень шляхом вибору оптимального виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики у даної категорії пацієнтів. При дослідженні стану компонентів системи гемостазу у хворих, що надійшли для проведення ендопротезування кульшового суглобу, виявлені наступні гіперкоагуляційні зсуви: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно-тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної активності. У відповідь на проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих спостерігалась хронометрична гіперкоагуляція, обумовлена активацією фаз протромбіно-тромбіно-фібріноутвореня, при цьому тромбоцитарно-судинний та фібрінолітичний компоненти гемостазу залишались на початковому рівні. Комбінована анестезія є переважним методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу, оскільки при ній відмічались найменші гіперкоагуляційні коливання фаз протромбіно-тромбіноутворення, показники спонтанної агрегації тромбоцитів, фібріноутворення та фібрінолітичної активності відповідали нормі. У хворих, які отримували клексан 40 мг/добу, з 1 доби післяопераційного періоду протягом 10 днів, спостерігалась нормалізація тромбоцитарно - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу до 5 доби післяопераційного періоду.

2. Основний зміст роботи

Завдячуючи вивченню функціонального стану основних ланок системи гемостазу у хворих при операціях ендопротезування кульшового суглобу вирішено завдання покращення профілактики тромбоемболічних ускладнень шляхом вибору оптимального виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики у даної категорії пацієнтів.

1. При дослідженні стану компонентів системи гемостазу у хворих, що надійшли для проведення ендопротезування кульшового суглобу, виявлені наступні гіперкоагуляційні зсуви: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно-тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної активності.

2. У відповідь на проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих спостерігалась хронометрична гіперкоагуляція, обумовлена активацією фаз протромбіно-тромбіно-фібріноутвореня, при цьому тромбоцитарно-судинний та фібрінолітичний компоненти гемостазу залишались на початковому рівні. Даний тип реакції системи РАСК слід розцінювати як декомпенсований, що говорить про високу тромбонебезпеку даної категорії пацієнтів.

3. При тотальній внутрішньовенній анестезії зі штучною вентиляцією легенів спостерігалось пригнічення спонтанної агрегації тромбоцитів. Пролонгована епідуральна анестезія супроводжувалась вираженою активацією фібрінолізу та спонтанної агрегації тромбоцитів. Показники коагуляційного компоненту гемостазу змінювалися у бік гіперкоагуляції при обох видах анестезіологічного забезпечення.

4. Комбінована анестезія є переважним методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу, оскільки при ній відмічались найменші гіперкоагуляційні коливання фаз протромбіно-тромбіноутворення, показники спонтанної агрегації тромбоцитів, фібріноутворення та фібрінолітичної активності відповідали нормі.

5. Антикоагулянтом вибору у даної категорії пацієнтів є клексан. У хворих, які отримували клексан 40 мг/добу, з 1 доби післяопераційного періоду протягом 10 днів, спостерігалась нормалізація тромбоцитарно - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу до 5 доби післяопераційного періоду. Кількість тромбозів глибоких вен при профілактиці клексаном на 12% менше, ніж при використанні гепарину, та на 4% менше, ніж при використанні фраксипарину. Післяопераційна крововтрата знижувалася на 36,7% - 30,6%, відповідно.

6. При використанні комбінованої анестезії кількість тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді на 24% нижче, ніж при тотальній внутрішньовенній анестезії зі штучною вентиляцією легенів, та на 12,6% нижче, ніж при пролонгованій епідуральній анестезії. У хворих, що оперувались під комбінованою анестезією та одержували клексан, тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалось.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики стану системи гемостазу та визначення ступеню тромбонебезпеки хворих доцільно використовувати метод низькочастотної вібраційної пєзоелектричної гемовіскозіметрії за допомогою аналізатора властивостей реології крові АРП, - 01 “Меднорд”.

2. Тромбонебезпека, як стан, що характеризується зниженням функціональних можливостей системи гемостазу та прихованих порушень системи РАСК, необхідно діагностувати ще в доопераційному періоді. Ступінь вираженості порушень в даній системі необхідно враховувати на етапах хірургічного лікування, при виборі способу анестезіологічного забезпечення, з метою корекції виявлених порушень гемостазу і профілактики розвитку тромботичних ускладнень.

3. Враховуючи особливості впливу на гемостаз, інтраопераційну крововтрату і гемодинаміку, найбільш раціональним і керованим методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу є комбінована анестезія (поєднання тотальної внутрішньовенної анестезії з ШВЛ та пролонгованої епідуральної анестезії).

4. У комплексі профілактики ТЕУ хворим з ендопротезуванням кульшового суглобу рекомендуємо використовувати клексан в дозі 40 мг/добу, починаючи з 1-ї доби післяопераційного періоду на протязі 10 днів, що дозволяє забезпечити хворих максимально ефективною дозою антикоагулянта з урахуванням ризику геморагічних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді.

5. Профілактика ТЕУ при операціях ендопротезування кульшового суглобу повинна проводитися комплексно, на до-інтра-післяопераційному етапах лікування, включаючи неспецифічні, специфічні та заходи загального характеру.

1. Сравнительная кровопотеря во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава при многокомпонентном наркозе эндотрахеальным способом и эпидуральной анестезии / О.А. Тарабрин, П.М. Воротняк, В.К. Горшков, Е.П. Кирпичникова, И.А. Афанасьева // Вісник морської медицини. - Одеса, 1999.- № 1 (5). - С. 88-90.

2. Изменение периферической гемодинамики на этапах хирургического лечения при эндопротезировании тазобедренного сустава /О.А. Тарабрин, П.М. Воротняк, Е.П. Кирпичникова, И.А. Афанасьева // Вісник морської медицини. - Одеса, 1999. -№ 4 (8).- С. 46-51.

3. Выбор рационального метода анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава / О.А. Тарабрин, А.Н. Поливода, П.М. Воротняк, В.К. Горшков, И.А. Афанасьєва, Е.П. Кирпичникова // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - № 2 (27). - С. 35-39.

4. Е.П. Кирпичникова, О.А. Тарабрин. Сравнительная характеристика антикоагулянтной терапии у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - № 2. - С. 24-26.

5. Состояние системы гемостаза у больных, планируемых на эндопротезирование тазобедренного сустава / П.М. Воротняк, Е.П. Кирпичникова, А.В. Симовских, М.О. Костенко, О.А. Тарабрин // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2004. - Т. 5. - № 1. - С. 71-73.

6. О.А. Тарабрин, А.В. Симовских, Е.П. Кирпичникова. Тромбоэмболия легочной артерии. Современная концепция, базовые принципы терапии: Методические рекомендации. - Одесса, 2003. - С. 5-31.

7. Современные аспекты анестезиологического обеспечения и профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава / О.А. Тарабрин, А.В. Симовских, П.М. Воротняк, Е.П. Кирпичникова. Методические рекомендации. - Одесса, 2004. - С. 8-31.

Размещено на .ru