Діагностика лівошлуночкової недостатності при ішемічній хворобі серця у хворих на подагру - Автореферат

Подагра належить до найпоширеніших ревматичних захворювань, причому за останні 3 десятиріччя чисельність таких хворих повсюдно зростає [Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994; Беневоленська Л.І., 1997]. На сучасному етапі доведено тісний взаємозвязок між пуриновим і ліпідним обмінами, в звязку з чим гіперурикемія не тільки входить до структури патогенетичних чинників ішемічної хвороби серця (ІХС), але й визначає тяжкість перебігу захворювання і розвиток його ускладнень, в тому числі і СН (в основному лівошлуночкову)[Nomoto H, 1985]. Зіставити ультразвукову картину змін у серці з показниками лівої вентрикулографії і на цій основі розробити найбільш інформативні ехокардіографічні (ЕХОКГ) параметри скоротності ЛШ при ІХС у хворих на подагру. Оцінити значення доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли при ІХС у хворих на подагру. На основі аналізу ультразвукового дослідження (УЗД) серця і рентгенологічних даних виявити механізми формування лівошлуночкової недостатності при ІХС у хворих на подагру.Обстежено 108 хворих з ішемічним ураженням міокарда (ІХС) у хворих на подагру (основна група). Особи, що страждають на подагру з ураженням серця (ІХС), були старшого віку (?2=4,04), що дозволяє розглядати пяту декаду життя хворих як несприятливу стосовно появи ІХС. Показаннями для проведення добового моніторування у хворих на артрити були скарги на аритмії, що не виявляються при традиційному ЕКГ-обстеженні у спокої, відчуття порушення ритму серця з метою їх обєктивізації і кількісної оцінки, наявність больового синдрому у грудях для виявлення й оцінки вираженості ЕКГ-ознак коронарної недостатності. Аналіз усіх вивчених ЕХОКГ показників у хворих на ІХС показав, що при ішемічному ураженні міокарда достовірно більшими, ніж у практично здорових осіб, були зовнішні кінцевий систолічний розмір (ЗСР), кінцевий діастолічний розмір (ЗДР), внутрішні кінцевий систолічний розмір (КСР), кінцевий діастолічний розмір (КДР), кінцевий систолічний (КСО), кінцевий діастолічний (КДО) і загальний (ОЛШ) обєми ЛШ, а також товщина міжшлуночкової перегородки, маса міокарда ЛШ та її індекс, величина лівого передсердя і правого шлуночка, діаметра аорти. Зіставлення аналогічних параметрів у хворих з ГІМ і ХІХС показало, що незважаючи на більш значні зміни геометрії ЛШ, порушення його функції у пацієнтів з ХІХС було менш вираженим, ніж у хворих з ГІМ, у хворих з ПК достовірно більшими були всі обєми й кінцевий діастолічний розмір ЛШ, хвилинний обєм, ударний і хвилинний індекси, обєм і маса міокарда ЛШ, індекс маси міокарда, діаметр лівого передсердя, достовірно меншими - ступінь укорочения передньозаднього розміру ЛШ в систолу(СУ) і швидкість раннього трансмітрального кровотоку (ШРК).У той же час клінічний перебіг ІХС у хворих на подагру, особливо тяжких та ускладнених форм захворювання, призводить до виражених змін урикемії, про що свідчать вірогідні збільшення у них рівня оксипуринолу і зменшення його кліренсу. Найменші зміни функціонального стану ЛШ у хворих з гострим інфарктом міокарда і постінфарктним кардіосклерозом розвиваються при ушкодженні задньої стінки ЛШ (ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 23,36 2,02% і 28,48 1,13%). Залучення до процесу передньої стінки призводить до більш виражених функціональних порушень(ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 22,15 1,33% і 24,58 0,88%) . Зіставлення даних ультразвукового дослідження серця і лівої вентрикулографії показало, що найбільш інформативним ехокардіографічним параметром скоротності ЛШ у хворих на ІХС є не фракція викиду, а ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ в систолу (коефіцієнт кореляції між вентрикулографічною фракцією викиду і ехокардіографічним ступенем укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка складає 0,71).

2. Основний зміст роботи

1. Особливості патогенезу та клінічного перебігу ІХС у хворих на подагру обумовлені метаболічними розладами, які мають місце при подагрі. Вони проявляються насамперед гіперурикемією, що викликає порушення ліпідного обміну, і зумовлює розвиток атеросклерозу та ІХС. У той же час клінічний перебіг ІХС у хворих на подагру, особливо тяжких та ускладнених форм захворювання, призводить до виражених змін урикемії, про що свідчать вірогідні збільшення у них рівня оксипуринолу і зменшення його кліренсу.

2. Найменші зміни функціонального стану ЛШ у хворих з гострим інфарктом міокарда і постінфарктним кардіосклерозом розвиваються при ушкодженні задньої стінки ЛШ (ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 23,36 2,02% і 28,48 1,13%). Залучення до процесу передньої стінки призводить до більш виражених функціональних порушень(ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 22,15 1,33% і 24,58 0,88%) .

3. Обєм ушкодження серцевого мяза у хворих з ІХС є одним з чинників, що визначає вираженість лівошлуночкової недостатності. При гострому інфаркті міокарда стан систолічної і діастолічної функції практично однаковий при крупноосередкових і трансмуральних процесах, на етапі постінфарктного кардіосклероза трансмуральне ушкодження призводить до більш значних порушень скоротності ЛШ і наповнення його кровю в діастолі. Дрібноосередкові зміни в серцевому мязі щодо функціонального відношення найбільш сприятливі.

4. Зіставлення даних ультразвукового дослідження серця і лівої вентрикулографії показало, що найбільш інформативним ехокардіографічним параметром скоротності ЛШ у хворих на ІХС є не фракція викиду, а ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ в систолу (коефіцієнт кореляції між вентрикулографічною фракцією викиду і ехокардіографічним ступенем укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка складає 0,71).

5. Аналіз доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли дозволяє діагностувати доклінічну стадію лівошлуночкової недостатності у хворих ішемічною хворобою серця при подагрі. Зниження швидкості раннього трансмітрального кровотоку за межі її коливання у практично здорових осіб (нижче за 0,89 м/с) є раннім ехокардіографічним критерієм порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

6. Порівняльний аналіз даних ультразвукового дослідження серця і рентгенологічних методів дослідження з визначенням тиску в лівих порожнинах серця дав можливість виявити, що початкове підвищення тиску в лівому передсерді й легеневих венах у пацієнтів з ІХС викликано, передусім, порушеннями діастоли. Зниження скоротності міокарда ЛШ, що розвивається одночасно, ще більш погіршує його функціональний стан і призводить до наростання ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу аж до інтерстиційного й альвеолярного набряку легень.