Діагностика, лікування та комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей - Автореферат

Висока частота випадків аспірації сторонніх тіл (СТ) і несвоєчасна діагностика патології призводять до розвитку у подальшому тяжких, а часом до інвалідизуючих наслідків (Ю.Ф.Исаков, С.П.Орловский, 1979; Д.Ю.Кривченя та ін., 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). Переважає думка, що всі діагностичні та терапевтичні проблеми, повязані із вилученням СТ із дихальних шляхів (ДШ), добре відомі, тому що вони розроблялися із часу появи бронхоскопії (БС) наприкінці минулого століття. Запізніле звернення до клініки, з одного боку, погіршує якість первинної бронхоскопічної санації, з іншого боку - виражені зміни слизуватої ураженої ділянки ДШ можуть стати причиною виникнення у віддалений термін хронічних захворювань легенів (рецидивуючі пневмонії, бронхоектатична хвороба та ін.) На думку Ю.В.Кунакова (1973), розвиток хронічної пневмонії частіше спостерігається у дітей з органічними сторонніми тілами та тривалістю аспірації більше 2-3 тижнів. У звязку з неефективністю БС до 2% хворих із СТДШ піддаються хірургічному лікуванню (бронхотомія, пневмотомія) з метою їхнього видалення (Б.Б.Серденко, 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). Е.Д.Лисицин і В.Р.Чистякова (1987) вважають, що чим менший вік дітей, тим вищий відсоток ускладнень внаслідок пізньої діагностики. Мета роботи: поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки та впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 глава - в монографії, 2 тези доповідей - у збірниках наукових праць зїздів і конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації

Робота складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями та 12 рисунками. Список використаної літератури містить 125 джерел, серед яких 87 - кирилицею та 38 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали й методи дослідження. У дослідження були включені дані обстеження й лікування 230 дітей з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р.. У загальному масиві хворих осіб чоловічої статі було 149 (64,78%), жіночої - 81 (35,22%). Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 14 років. У віці до 3-х років надійшло 187 пацієнтів (81,30%), від 4-х до 10 років - 33 (14,35%), старше 11 років - 10 дітей (4,35%).

У процесі виконання дисертаційної роботи була створена універсальна компютерна база даних (для персональних компютерів класу IBM PC на основі прикладного пакета Microsoft Office Excel, 2003). Введення в базовий масив кожного зі спостережень дозволило систематизувати інформацію про клінічний діагноз, стать і вік хворого, дату захворювання, давнину епізоду аспірації, локалізацію та характер СТ, ступінь виразності ЗДЗ в ТБД тощо. Аналіз перерахованих вище показників дозволив здійснити систематизацію факторів ризику й виділити найбільш значимі з них. Статистична обробка отриманих результатів включала визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки. В оцінці вірогідності розбіжностей використовували метод Стьюдента, критерій ?2 і метод кутового перетворення Фішера. Обробка матеріалу здійснювалася за допомогою персонального компютера Toshiba Satellite 1805 Series із використанням пакета прикладних статистичних програм Microsoft Office (SN TK119/CL1184-(A-C ) 4).

При відносно рівномірному розподілі хворих, госпіталізованих протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% випадків захворювання (87 дітей). Показник давнини захворювання на момент госпіталізації дитини у стаціонар був підданий значним коливанням. Мінімальний строк склав близько 1 години, а максимальний - досягав 5 місяців. До 12 годин після епізоду аспірації СТ було госпіталізовано 102 дитини (44,35%), від 12 до 24 годин - 34 (14,78%), від 1 до 3-х діб - 38 (16,52%), від 3-х до 7 діб - 24 (10,43%), від 1 тижня до 1 місяця - 21 (9,13%), а більше 1 місяця - 11 (4,78%).

Правильна інтерпретація фізіологічних даних дозволяла дати непряму оцінку ступеня виразності запального процесу в ураженому сегменті ТБД і відповідному йому відділі легені. При підозрі на СТДШ стандартний план обстеження включав виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в прямій проекції, що дозволяло підтвердити попередній діагноз і сконцентрувати увагу фахівця на потенційній зоні обструкції ТБД.

У переважній більшості випадків БС виконувалася в екстреному порядку та лише в окремих пацієнтів час із моменту госпіталізації до проведення дослідження з різних причин перевищував 12 годин (18 спостережень - 10,11%). БС проводилася за допомогою ригідного бронхоскопу «Karl Storz» або фібробронхоскопу «Olympus BF-P20» (за показаннями).

При виконанні екстреної БС уточнювався характер і локалізація СТ (або його фрагментів), визначалася можливість його одночасного видалення, а також проводилася попередня оцінка необхідного обсягу постекстракційної санації і лаважа ТБД. Тривалість БС багато в чому залежала від якісних характеристик СТ, що визначає технічну складність їхнього видалення. Домінували органічні СТ, які відзначені у 203 пацієнтів (88,26%). Вони були представлені горіхами, насінням оліїстих і бобових культур, фрагментами овочів і фруктів, харчовими масами тощо. СТ неорганічного походження зустрічалися рідше (27 хворих - 11,74%). Відзначимо, що в переважній більшості випадків неорганічні СТ були цілісними. Серед них зустрілися різні пластмасові та металеві деталі, шматочки скла, пластику, фольги та інші предмети.

У загальному масиві хворих цілісні СТ відзначені у 144 пацієнтів (62,61%), фрагментовані - у 86 (37,39%). У 119 випадках (51,73%) СТ розташовувалося в правому головному бронху, а у 81 (35,22%) - у лівому. У 12 пацієнтів (5,22%) фрагменти СТ або аспіровані маси розташовувалися як у лівій, так і у правій половині ТБД, а у 18 спостереженнях (7,83%) мова йшла про ізольовану локалізацію цілісного предмета в трахеї.

Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь - відсутність змін; I ступінь - мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та інєкція слизуватої судинами); II ступінь - виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь - різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).

Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).

З метою обєктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім - у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.

Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).

Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.

З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинної бронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік - від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількох годин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилучені СТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) - органічного. Під час первинної БС у всіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягу СТ, у звязку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторній БС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).

Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, є N-ацетилцистеїн (N-acetyl-Lcystein - NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).

З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.

За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його вязкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.

Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.

У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна памятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Памятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.

Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.

Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ.

У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.

Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. - 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.

У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.

Після видалення СТ у складних випадках обовязковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.

Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів обєктивного дослідження кожного пацієнта. В обовязковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий аналіз крові, здійснювали вимір окружності грудної клітки в стані вдиху й видиху, при необхідності проводили спірометрію й спірографію, а також фіксували антропометричні показники. У кожному конкретному випадку підсумком контрольного огляду було формування пакета рекомендацій з необхідності проведення загальнозміцнювального та імуностимулюючого лікування, курсу лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії або інших заходів. Продовжували термін лікування після видалення сторонніх предметів дітям, що хворіють часто (ЧДХ), у яких запальні захворювання органів подиху відзначалися не менше 1 разу на квартал.

Запрошення на огляди й супровідні анкети були розіслані всім 106 дітям контрольної групи (1997-2001 рр.). Усього в клініку приїхало 84 чоловік, ще 15 надіслали заповнені анкети, 4 листа повернуто через зміну родинами дітей місця проживання, а на 3 запити відповідей не було отримано. Термін катамнестичного спостереження за хворими контрольної групи склав від 6 місяців до 5,5 років. Таким чином, ефективність охоплення оглядами пацієнтів цієї групи склала 79,25% (84 з 106 хворих). Починаючи з 2002 року всі діти були охоплені активним диспансерним спостереженням, відповідно до затвердженого графіка оглядів, що формувався індивідуально, залежно від найближчих результатів лікування. В основній групі термін катамнестичного спостереження склав від 9 місяців до 5 років.

Результати дослідження і їх обговорення. Як указувалося вище, у представлене дослідження ввійшли дані про спостереження за 230 дітьми з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. Загальне число пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом кожного року, було піддано значним коливанням. Відзначалася явна перевага осіб чоловічої статі, що виразилося у вірогідно більшій (p < 0,05) кількості хлопчиків у загальному масиві хворих (149 пацієнтів - 64,78%). Серед наших пацієнтів у віці до 3-х років було госпіталізовано 187 дітей (81,30%), у тому числі від 1 року до 2-х років - 117 (50,87%) - більше половини всіх спостережень. Перевага хворих віком від 1 року до 2-х років повязана зі зниженням батьківського контролю й придбанням дитиною в цьому віці відносної самостійності.

У нашому матеріалі при відносно рівномірному розподілі випадків даної патології протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% спостережень (87 дітей). Сезонні розбіжності були значно більше виражені серед осіб чоловічої статі й не мали істотних коливань серед дівчаток. Одним з найважливіших чинників ризику є давнина епізоду аспірації СТ до моменту госпіталізації, однак в окремих випадках точне визначення цього показника із зрозумілих причин неможливо.

Серед наших пацієнтів у перші три доби було госпіталізовано 75,65% (174 з 230 хворих). Найбільша частка мінімальної давнини захворювання відзначена у дітей старшого віку (7-14 років), серед яких 16 дітей (61,54%) потрапили в стаціонар протягом перших 12 годин після аспірації. Останній факт пояснюється ростом свідомості дитини й значно більше частим інформуванням нею батьків про нещасний випадок, що відбувся. Максимальний показник пізньої госпіталізації хворих у спеціалізований стаціонар (більше 3-х діб з моменту аспірації) зареєстрований серед дітей віку 2-3 років (7 з 22 хворих - 31,82%).

Метод оглядової рентгенографії далеко не завжди дозволяє поставити правильний діагноз. Однак, діагностична цінність дослідження безсумнівна, тому що в окремих випадках воно дозволяє виявити рентгенконтрасні СТ, а в інших - акцентувати увагу фахівця на зоні патологічних змін (емфізема, ателектаз, гіповентиляція, пневмонія тощо). На нашу думку, від виконання оглядової рентгенографії можна втриматися, але тільки у випадках з явною вказівкою на факт аспірації СТ або вираженою дихальною недостатністю.

Серед дітей, госпіталізованих до 12 годин з моменту епізоду аспірації СТ, при БС не виявлено жодних змін слизуватої у 63 пацієнтів (61,76%) і лише в 5 дітей (4,90%) вони були вираженими (II ступінь). При тривалості процесу більше тижня кількість пацієнтів з вираженими й різко вираженими ЗДЗ (III ступінь) склала 87,88% (29 з 33 хворих).

Установлено, що СТ органічного походження викликали тяжкі ураження (II і III ступінь) частіше, ніж неорганічні (30,32% і 13,64%, відповідно). Характер ЗДЗ залежав і від ступеня фрагментації аспірованих СТ. Так, серед 144 пацієнтів із цілісними СТ кількість тяжких уражень (II і III ступінь) склала усього 27,08% (39 спостережень), а у 86 хворих із фрагментованими - досягла 31,40% (27 дітей). При давнині захворювання менше 7 діб не було характерних випадків тяжких уражень слизуватої у пацієнтів із цілісними неорганічними СТ. Аналіз випадків аспірації СТ органічного походження показав, що при давнині захворювання менше 24 годин кількість випадків з вираженою запальною реакцією (II ступінь) слизуватої була незначною, як при цілісних (6,78% - 4 спостереження), так і при фрагментованих СТ (5,56% - 3 випадки). Однак, серед пацієнтів з давниною захворювання від 1 доби до 3-х картина мінялася. Якщо при цілісних органічних СТ кількість запальних змін II і III ступеня склала 30,44% (7 спостережень), то і серед пацієнтів із фрагментованою органікою досягла 50,0% (7 хворих). Якщо ж давнина захворювання перевищувала 3 доби, то при цілісних органічних СТ цей показник склав 66,67% (24 хворих з 36), а при фрагментованих - 94,12% (16 дітей із 17).

Підсумки аналізу чинників ризику показали, що швидше за все ЗДЗ в слизуватій ДШ прогресують під впливом фрагментованих СТ органічного походження. Найменшу ж «агресивність» проявляють неорганічні предмети, які викликають виражену запальну реакцію через тиждень і більше від початку захворювання. Виключення становлять лише випадки, коли СТ викликає виражену травматизацію слизуватої. На нашу думку, вторинні ЗДЗ є основним показником складності захворювання та визначають лікувальну тактику.

Вивчивши індивідуальні особливості всіх 16-ти найбільш складних клінічних випадків СТДШ, ми систематизували виниклі в процесі первинної БС технічні проблеми. Серед них були виділені: складність захоплення цілісного СТ (9 спостережень); погроза травми слизуватої або голосової звязки при його вилучанні (3); поширеність ураження у звязку з вираженою фрагментацією СТ, що потребує форсованого лаважа ТБД (3); неможливість вилучення СТ без попередньої фрагментації (1).

У результаті аналізу цих випадків було запропоновано цілу низку технічних прийомів, які дозволили успішно видалити всі СТ при БС й уникнути необхідності виконання екстрених хірургічних втручань. Серед використаних нами технічних прийомів виведення СТ з високо розташованих відділів - його здрібнювання або ротація, виготовлення індивідуальних інструментів, видалення предметів із просвітом за допомогою біопсійного фарцепта й багато іншого. Для колючих і ріжучих СТ ми використовували техніку переміщення в тубус ригідного бронхоскопу, а потім виконували їхнє видалення, витягаючи тубус. При видаленні колючих предметів малого діаметра (різні види голок) використовували фібробронхоскоп, захоплюючи та переміщуючи їх у біопсійний канал. Хоча деякі з цих технічних прийомів й описані в літературі, на наш погляд, нагадування про них досить корисно для практикуючих лікарів.

Як указувалося вище, підготовку до 54 БС у 38 дітей провели із призначенням NAC. Ефективність дії препарату при фрагментованих СТ обумовлена наявністю в структурі NAC сульфгідрильних груп, які активно сприяють розриву дисульфідних звязків кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до зменшення вязкості слизу.

Показання до призначення препарату перед першою бронхоскопією ми визначали виходячи з аналізу анамнестичних даних, що свідчать про можливу фрагментацію стороннього предмета: випадки аспірації горіхів, каш, харчових мас тощо. Для виділення групи показань до використання у підготовці до БС даного муколітика зявилося припущення щодо наявності залишкових фрагментів стороннього предмета після первинної БС.

Призначення препарату проводилося з обліком його фармакодинамічних властивостей. В екстрених випадках, з огляду на його фармакодинаміку, призначали разову дозу NAC усередину за 4-6 годин до виконання первинної БС безпосередньо при госпіталізації дитини в стаціонар. Відзначимо, що доза препарату в таких хворих становила не менш офіційно дозволеної до застосування добової. Інформація про вікові дозування, використанні у випадках планової і екстреної підготовки пацієнтів до БС.

У випадку підготовки хворого до санаційної БС або до повторного дослідження, повязаного з недостатньо повним видаленням фрагментів СТ, NAC призначали протягом 3-х діб, що передують БС. Разова доза в таких випадках була меншою, ніж при екстреній підготовці, однак тривалість призначення препарату та кратність його введення цілком достатні, щоб забезпечити досягнення бажаного муколітичного ефекту. При необхідності проведення повторних санаційних БС ми продовжували застосовувати NAC протягом усього періоду лікування (9-10 доби). Незважаючи на те, що в загальному масиві хворих із фрагментованими тілами, дана методика була застосована лише у 38 пацієнтів (44,19%), слід зазначити, що в останні роки ми використовували її практично у всіх дітей з подібним характером СТ.

Уточнення за допомогою цитологічного методу ступеня виразності ЗДЗ у ТБД було здійснено за запропонованою методикою в 51 хворого. Нами не відзначено достовірних розбіжностей між показниками відносної кількості еозинофілів і лімфоцитів при різних ступенях виразності запалення (за результатами візуальної оцінки). Разом з тим, відповідно до міри збільшення виразності запалення, загальною закономірністю є достовірне збільшення кількості нейтрофілів і бронхіального епітелію на тлі прогресивного зменшення макрофагів. Якщо при відсутності запалення (0 ступінь) середній вміст макрофагів склав 82,63 0,65, то при вираженій запальній реакції (II ступінь) - 30,22 1,66 (р < 0,05), а при різко вираженій (III ступінь) - 18,00 2,63 (р < 0,05).

Зручним способом оцінки ступеня виразності ВДІ є розрахунок індексу відносин клітинних популяцій (І зап.):

Макрофаги (%)

І зап. = --------------------------------------

Нейтрофіли (%) Епітелій (%)

Він являє собою відношення кількості макрофагів до суми сегментоядерних нейтрофілів та епітеліальних клітин. Середній показник І зап. при відсутності запальних змін (0 ступінь) склав 15,45 2,69, помірному запаленні (I ступінь) - 6,39 0,92, вираженому (II ступінь) - 0,64 0,05, а при різко вираженому (III ступінь) - 0,28 0,05.

Зіставлення результатів 51 цитологічного дослідження з даними візуальної оцінки стану слизуватої бронха в місці розташування СТ дозволило уточнити характер ураження у 14 хворих. Причому, в 9 пацієнтів ступінь виразності змін було переглянуто убік підвищення, а в 5 дітей - розцінено як більш легка в порівнянні з результатами візуальної оцінки.

Оцінюючи поширеність процесу, ми запропонували виділяти 3 можливих варіанти результатів дослідження: 1) Відсутність виражених запальних змін, як у зацікавленій ділянці бронха, так й у симетричному сегменті (макрофагальні або епітеліально-десквамативні варіанти - 16 дітей);

2) Виражені запальні зміни в місці розташування СТ (лейкоцитарні цитограми) і їхня відсутність у контрлатеральній зоні (29 пацієнтів);

3) Виражені запальні зміни в пошкодженому та контрольному сегменті (6 хворих).

Ми використали розроблену техніку зупинки кровотечі (деклараційний патент України № 15265 UA) при виконанні 72 БС у 64 пацієнтів. У 58 випадках (80,56%) застосування способу дозволило досягти повного гемостатичного ефекту вже після першої обтурації. При 12 БС виникла необхідність у повторенні маніпуляції, а в 2 випадках вона виконувалася тричі, після чого кровотеча також була повністю зупинена.

Оцінюючи результати проведеної санітарно-просвітньої роботи, слід зазначити, що обидва напрямки показали досить високу ефективність. Телевізійна кампанія проведена в II кварталі 2002 року. Виражена її наступна реакція відзначена в III кварталі 2002 року. Зокрема, якщо в загальному масиві хворих кількість випадків аспірації СТ, що доводиться на III квартал, склала 27,39% (63 з 230 спостережень), то у відповідному кварталі 2002 року - лише 13,64% (6 з 44 хворих).

Набагато більш помітний і стабільний ефект, відзначено у результаті роботи, яка постійно проводиться на поліклінічних прийомах. Якщо до проведення на охоплених педіатричних прийомах м. Донецька активної санітарно-просвітньої роботи з батьками (1997-2001 р.) кількість пацієнтів із СТДШ склала 5 з 24 (20,83%), то в наступні роки - лише 2 з 39 (5,13%).

Серед дітей контрольної групи огляди у віддалений термін проведені у 84 пацієнтів з 106. Скарги на часті гострі захворювання органів подиху після видалення СТ предявляли 28 пацієнтів. Підкреслимо, що 6 з них відзначали зростання частоти захворюваності тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. У 3 з 28 дітей (10,71%) часті гострі респіраторні вірусні інфекції відзначалися також до епізоду аспірації СТ. Ще в 6 пацієнтів (21,43%) частішання захворюваності відзначалося тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару (не менше 2-х епізодів). 19 хворих, що залишилися (67,86%), часто й довгостроково хворіють протягом усього періоду від виписки зі стаціонару до контрольного огляду в клініці.

Усі 124 дитини основної групи були охоплені активним диспансерним спостереженням. Незалежно від вихідних даних (давнина захворювання, характер СТ, час перебування в клініці та ін.), усі пацієнти в перше півріччя після виписки зі стаціонару оглядалися в клініці за графіком: через 1, 3 і 6 місяців. При відсутності яких-небудь скарг і патологічних змін у внутрішніх органах пацієнта активне диспансерне спостереження припиняли через 6 місяців після виписки. Якщо такі зміни відзначалися, то в кожному конкретному випадку затверджували індивідуальний графік, визначали обсяг лікувально-реабілітаційних заходів, а також необхідність повторної госпіталізації у стаціонар.

Особлива увага приділялася тим дітям, в яких під час первинної БС при видаленні СТ виявлялися виражені ЗДЗ. Серед хворих основної групи (2002-2005 рр.) таких дітей було 33,06% (41 дитина). Протягом перших 6 місяців після виписки зі стаціонару було встановлено, що в продовженні спостереження не мають потреби 94 пацієнта (75,81%). Такі висновки були зроблені у звязку з відсутністю в цих дітей яких-небудь скарг і частішання випадків запальних захворювань верхніх дихальних шляхів.

Часті випадки гострих захворювань органів подиху в найближчі 6 місяців після видалення СТ відзначені в 30 дітей основної групи. В 11 з них по 2-3 випадки гострих респіраторних вірусних інфекцій або загострень бронхіту відзначені тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. Термін активного спостереження в цих пацієнтів був продовжений до 1 року. Обсяг реабілітаційних заходів у них був розширений за рахунок призначення муколітичних засобів, повторних курсів фізіотерапії, лікувальної гімнастики та масажу. У 7 дітей часті захворювання органів подиху відзначалися й до аспірації СТ, а характер захворюваності в них не змінився після видалення СТДШ. Через 6 місяців у всіх цих дітей контрольна рентгенографія органів грудної клітки підтвердила відсутність яких-небудь локальних запальних змін. У 12 дітей, що залишилися (9,68%), були ЧДХ. Серед них 9 хворих у період після виписки зі стаціонару повторно госпіталізувалися з приводу захворювань органів подиху (загострення хронічного бронхіту, пневмонія), а 6 пацієнтам проводилася санаційна БС. У трьох випадках виконувалася бронхографія, що в 1 хворого, через 3,5 роки після епізоду аспірації СТ, підтвердила наявність бронхоектатичної хвороби. Таким чином, у пацієнтів основної групи на 8,25% було відзначене зниження кількості ЧДХ дітей.

Усього за період проведення дійсного дослідження було виконано 5 торакотомій з видаленням в 4-х випадках нижньої частки лівої легені з язичковими сегментами, в одному - нижньої частки правої легені. По 1 хворому оперовані в 1998 і 2000 рр., 2 - в 2001 р., ще 1 - в 2003 р. Тобто, наслідки аспірації СТ потребували виконання органовидаляючих втручань в 4-х пацієнтів контрольної групи (1997-2001 рр.) і в одного - у групі порівняння (2002-2005 рр.).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання - поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки і впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

1. Найбільш часто сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей віку до 3-х років (81,30%), частіше в осіб чоловічої статі (64,78%), а більшість спостережень доводиться на IV квартал року (37,87%). У структурі бронхіальних уражень переважає правобічна локалізація (51,73% / 35,22%), частіше зустрічаються сторонні предмети органічного походження (88,26%), серед яких домінують ядра горіхів і насіння (64,04%).

2. Провідними чинниками ризику виникнення ускладнень є давнина епізоду аспірації, характер стороннього тіла та ступінь виразності його фрагментації. Фрагментовані органічні тіла при давнині захворювання більше 3-х діб викликають розвиток тяжких запальних змін у слизуватій ТБД у 94,12% хворих.

3. Результати візуальної оцінки запальних змін слизуватої ТБД за запропонованою класифікацією і їх обєктивізація за допомогою порівняльного цитологічного дослідження бронхіального секрету дозволяють намітити план подальшого лікування в кожному конкретному випадку та визначити необхідність проведення повторних санаційних БС.

4. Використання під час проведення БС цілої низки технічних прийомів, у тому числі запропонованого способу зупинки кровотечі, дозволяє в усіх випадках досягти позитивного результату й уникнути виконання змушених екстрених бронхотомій з метою видалення сторонніх тіл.

5. При фрагментованих сторонніх тілах органічного й неорганічного походження медикаментозна підготовка до БС повинна проводитися за запропонованою методикою з використанням NAC, дія якого дозволяє значно полегшити завдання видалення дрібних фрагментів сторонніх предметів, а також поліпшити якість повторних бронхоскопічних санацій.

6. Активна санітарно-просвітня робота, у тому числі й із залученням засобів масової інформації, є ефективним засобом профілактики випадків аспірації сторонніх тіл. Зокрема, проведення пробної телевізійної кампанії на місцевому каналі дозволило в найближчі місяці зменшити кількість випадків даної патології з 27,39% до 13,64%, а постійна робота з батьками на педіатричних прийомах одного з районів м. Донецька забезпечила зниження кількості територіально залежних пацієнтів у загальному масиві хворих з 20,83% до 5,13%. Крім того, проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін (до 12 годин) після аспірації з 35,85% до 51,61%.

7. Розробка та впровадження запропонованого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, а також впровадження активного диспансерного спостереження за дітьми після видалення сторонніх тіл дозволили з 17,93% до 9,68% зменшити кількість часто й довгостроково хворіючих запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також із 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що мають ускладнення після виконання хірургічних втручань із приводу хронічних захворювань легенів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у дітей у складних випадках / О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т.6, №4. - С.599-602.

2. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у складних випадках / О.С. Пошехонов // У кн.: Рідкі випадки в практиці дитячого хірурга: Нові спостереження. - Донецьк: Донеччина, 2007. - С.136-144.

3. Москаленко В.З. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / В.З. Москаленко, І.П.Журило, О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2002. - Т.3, №2. - С.232-234.

Здобувачем проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.

4. Журило І.П. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С.Пошехонов // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т.1, №4. - С.62-66.

Здобувачем проведено вивчення чинників ризику аспірації сторонніх тіл дихальних шляхів. Стаття написана особисто.

5. Деклараційний патент України № 15265(UA), А61М37/00. «Спосіб гемостазу при видаленні чужорідних тіл дихальних шляхів у дітей / Пошехонов О.С.; заявник та патентовласник Донецький держ. мед. ун-тет. - u2006 00033; заявл. 03.01.06; ппубл. 15.06.2006, бюл. № 6.

6. Пошехонов О.С. Досвід проведення бронхоскопічних досліджень у дітей із сторонніми тілами верхніх дихальних шляхів під комбінованим загальним знеболюванням / О.С.Пошехонов, А.Г. Анастасов // Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі: науково-практична конф. з міжнародною участю., 21-22 квітня 2005: тез.допов. - IV., 2005. - С. 60-61.

Автором проведено удосконалення техніки загального знеболювання при бронхоскопії у дітей. Стаття написана особисто.

7. Журило І.П. Про сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С. Пошехонов // Проблеми сучасної торакальної хірургії: науково-практична конференція., 26-27 квітня 2005 : труди та тези доп. - IV., 2005. - С.207-211.

Здобувачем проведено вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Стаття написана особисто.

8. Журило І.П. Шляхи поліпшення якості надання допомоги дітям зі сторонніми предметами дихальних шляхів / І.П. Журило, В.М. Грона, О.С. Пошехонов // Здоровя дитини. - 2007. - №1(4). - С.106-109.

Автором проведено обґрунтування термінів диспансерного нагляду за хворими та необхідного обєму реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації стороннього тіла дитиною. Стаття н