Діагностика і терапія серцево-судинних ускладнень променевого та комбінованого лікування хворих на рак грудної залози - Автореферат

Особливе значення приділяється дії ПТ на стан серцево-судинної системи (ССС), що великою мірою визначає вибір схем протипухлинної терапії, тактику і стратегію реабілітації, прогноз і якість життя хворих на РГЗ (Тахауров Р.М., Карпов А.Б., Семенова Ю.В., 2007; Сыркин А.Л., Авдеев Ю.В., 2008; Jurado J., Thompson P.D., 2005; Lee P.J., Malik R., 2005). Вивчити характер і особливості клініко-функціонального стану серцево-судинних ускладнень у хворих на рак грудної залози в ранньому періоді після променевого та комбінованого лікування залежно від режиму променевої терапії та локалізації пухлинного процесу. Простежити динаміку проявів серцево-судинних ускладнень у хворих на рак грудної залози у пізньому періоді після променевого та комбінованого лікування. Оцінити ефективність корекції серцево-судинних ускладнень променевого та комбінованого лікування у хворих на рак грудної залози. Визначено, що в ранньому періоді після променевої терапії у хворих на рак грудної залози стан погіршується через нестабільність артеріального тиску, погіршення коронарного кровообігу, порушення серцевого ритму, більш значуще в осіб із передуючою кардіологічною патологією, з лівобічною локалізацією пухлини та після променевої терапії у режимах до-і післяопераційного опромінення.Більшість із них (68 %) склали хворі віком 41-60 років, 52 (31,7 %) - віком понад 60 років та пацієнтки (164 - 71 %) з наявністю супутньої патології ССС. У 67 хворих на РГЗ без супутньої патології ССС вивчали характер серцево-судинних ускладнень ПТ в залежності від локалізації пухлини та її режимів (А, Б, В): в ранній та пізній терміни в порівнянні з вихідним станом. На завершення було оцінено ефективність медикаментозної корекції серцево-судинних ускладнень ПТ (зокрема, з використанням інгаляційного шляху введення препаратів) порівняно з результатами обстеження осіб, котрим лікування не проводили. Нестабільна стенокардія спостерігалась у 50 % хворих з пухлиною ЛГЗ та у 22 % осіб з пухлиною ПГЗ, тобто частота зустрічальності стенокардії (напруження, спокою та нестабільної) була статистично більш значущою у хворих з лівобічною локалізацією процесу, порівняно з кількістю осіб з пухлиною правої грудної залози. Ознаки ішемії міокарда у спокої були зареєстровані у 63 % жінок з пухлиною ЛГЗ та у 33 % осіб з пухлиною ПГЗ (р <0,05), в 46,1 % жінок після режиму А, в 53,8 % - після режиму Б та у 28,6 % осіб після В режиму ПТ.У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі, сутністю якої є підвищення ефективності супровідного лікування хворих на рак грудної залози шляхом проведення діагностики і корекції ранніх та пізніх серцево-судинних ускладнень променевого і комбінованого лікування із застосуванням різних способів уведення фармакологічних препаратів (в тому числі - в інгаляціях). В 31,3 % хворих без патології ССС визначалися ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, в 21,2 % хворих - дифузійні порушення електричної активності міокарда, в 64,2 % - синусова тахікардія, зниження АТ без істотних порушень скорочувальної здатності міокарда. У пацієнток без попередньої кардіологічної патології знижувався АТ (САТ/ДАТ = 112,4 ± 3,5/76,2 ± 5,4 мм рт. ст.) і спостерігалася синусова тахікардія (ЧСС = 86,55 ± 5,5 уд/хв); у 57 % хворих з лівобічною локалізацією пухлини і в 23 % пацієнтів після ПТ у режимі Б (із передопераційним одноразовим опроміненням) відзначалися ЕКГ ознаки зниження електричної активності міокарда та провокування екстрасистолії, що відповідало 1-2 ступеню токсичності за протоколом CTCAE. У хворих з уже наявною патологією ССС погіршувалися: коронарний кровообіг, легенева перфузія та збудливість міокарда, в 50% осіб з лівобічною локалізацією пухлини і в 54 % пацієнток - після ПТ у режимі А (із передопераційним концентрованим опроміненням) на тлі погіршення скорочувальної здатності міокарда лівого і правого шлуночків, що відповідало 2-3 ступеню токсичності за протоколом CTCAE. Порівняно з парентеральним введенням: інгаляція 0,5 мл 0,01 % розчину нітрогліцерину посилює дію на стан кровообігу в малому колі (підвищуючи середні значення ФВ ПШ більш, ніж на 6,3 %), меншою мірою (менш, ніж на 5,0 уд/хв) прискорюють СР, рівень периферичного кровообігу (підвищуючи середні значення РСІ ліворуч менш, ніж на (1,1 ± 0,063) од, р <0,05); інгаляція верапамілу викликає брадікардитичний ефект (більш, ніж на 4,7 % знижуючи середні значення ЧСС), більш істотно поліпшує кровообіг у малому колі (більш, ніж на 20,6 % підвищуючи середні значення ФВ ПШ, р <0,001), менш значуще знижує інотропну функцію міокарда ЛШ (менш, ніж на 8,1 % зменшуючи середні значення ФВ ЛШ), знижують вираженість системної периферичної дії.

Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі, сутністю якої є підвищення ефективності супровідного лікування хворих на рак грудної залози шляхом проведення діагностики і корекції ранніх та пізніх серцево-судинних ускладнень променевого і комбінованого лікування із застосуванням різних способів уведення фармакологічних препаратів (в тому числі - в інгаляціях).

1. Серед спостережуваних хворих РГЗ ІІ стадії 69,7 % склали особи віком понад 50 років з попередньою патологією ССС (ХСН, зумовленою АГ; ІХС, АГ та ІХС), 71 % - з факторами ризику виникнення захворювань ССС і злоякісних новоутворів, 71,8 % - із надмірною масою тіла. В 31,3 % хворих без патології ССС визначалися ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, в 21,2 % хворих - дифузійні порушення електричної активності міокарда, в 64,2 % - синусова тахікардія, зниження АТ без істотних порушень скорочувальної здатності міокарда. У всіх хворих із супутньою патологією ССС відзначалися клініко-інструментальні прояви її погіршення.

2. У ранньому періоді після ПТ у всіх хворих на РГЗ погіршився стан ССС. У пацієнток без попередньої кардіологічної патології знижувався АТ (САТ/ДАТ = 112,4 ± 3,5/76,2 ± 5,4 мм рт. ст.) і спостерігалася синусова тахікардія (ЧСС = 86,55 ± 5,5 уд/хв); у 57 % хворих з лівобічною локалізацією пухлини і в 23 % пацієнтів після ПТ у режимі Б (із передопераційним одноразовим опроміненням) відзначалися ЕКГ ознаки зниження електричної активності міокарда та провокування екстрасистолії, що відповідало 1-2 ступеню токсичності за протоколом CTCAE. У хворих з уже наявною патологією ССС погіршувалися: коронарний кровообіг, легенева перфузія та збудливість міокарда, в 50% осіб з лівобічною локалізацією пухлини і в 54 % пацієнток - після ПТ у режимі А (із передопераційним концентрованим опроміненням) на тлі погіршення скорочувальної здатності міокарда лівого і правого шлуночків, що відповідало 2-3 ступеню токсичності за протоколом CTCAE.

3. У пізньому періоді після ПТ у 27 % хворих на РГЗ стан погіршився, в 73 % - не змінився. У всіх хворих без супутньої кардіологічної патології відзначалося зниження переносності фізичних навантажень і працездатності, зберігалася нестабільність АТ. На 30,3 % частіше у хворих з лівобічною локалізацією процесу (р < 0,001) і на 37,5 % - у пацієнток після ПТ у режимі Б (із передопераційним одноразовим опроміненням) (р < 0,001) спостерігалися ПСР у вигляді синусової тахікардії й екстрасистолії, що супроводжувалося в 30 % хворих підвищенням АТ, що відповідало 1-2 ступеню токсичності, згідно з протоколом CTCAE. У хворих із супутньою кардіологічною патологією прогресувала ХСН, що виявилося в достовірному (на 13 %) збільшенні кількості осіб із клінічно маніфестованою ХСН ІІА ст., що супроводжувалося зниженням на 22,4 % у середньому пульсового АТ (р < 0,05), незважаючи на залежність від локалізації пухлини та режимів ПТ, що відповідало 2-3 ступеню токсичності за протоколом CTCAE.

4. Інгаляційний шлях уведення нітрогліцерину і верапамілу у хворих на РГЗ потенціює позитивні й попереджує небажані їх гемодинамічні ефекти. Порівняно з парентеральним введенням: інгаляція 0,5 мл 0,01 % розчину нітрогліцерину посилює дію на стан кровообігу в малому колі (підвищуючи середні значення ФВ ПШ більш, ніж на 6,3 %), меншою мірою (менш, ніж на 5,0 уд/хв) прискорюють СР, рівень периферичного кровообігу (підвищуючи середні значення РСІ ліворуч менш, ніж на (1,1 ± 0,063) од, р < 0,05); інгаляція верапамілу викликає брадікардитичний ефект (більш, ніж на 4,7 % знижуючи середні значення ЧСС), більш істотно поліпшує кровообіг у малому колі (більш, ніж на 20,6 % підвищуючи середні значення ФВ ПШ, р < 0,001), менш значуще знижує інотропну функцію міокарда ЛШ (менш, ніж на 8,1 % зменшуючи середні значення ФВ ЛШ), знижують вираженість системної периферичної дії.

5. Виходячи з результатів дослідження, можна зробити висновок, що у хворих на РГЗ із супутньою ХСН, обумовленою АГ, чи (та) ІХС, своєчасна діагностика та корекція серцево-судинних ускладнень підвищують ефективність супровідного лікування, сприяють запобіганню прогресування ранніх і пізніх наслідків ПТ (через 6 місяців на 50 % у меншої кількості осіб основної групи знижуючи скорочувальну функцію міокарда), поліпшують якість життя хворих (через рік на 26 % більша кількість осіб основної групи зберігає здатність до активного способу життя).

Практичні рекомендації

У хворих на РГЗ до, в ранньому й пізньому періодах після проведення променевого та комбінованого лікування, поряд зі стандартами обстеження хворих на РГЗ, необхідна динамічна діагностика стану ССС згідно встановлених стандартів.

Хворим на РГЗ рекомендована корекція серцево-судинних ускладнень променевого та комбінованого лікування, вибір якої залежить від наявності чи відсутності передуючої патології ССС та індивідуального стану хворого з застосуванням вазоактивних препаратів (у тому числі у вигляді інгаляцій).

Для хворих на РГЗ (особливо з лівобічною локалізацією пухлинного процесу) та передуючою кардіологічною патологією (ХСН, зумовленою АГ, та/або ІХС) рекомендовано застосування ПТ у режимі В (післяопераційний курс стандартного фракціонування).

1. Роздільська, А.С. Діагностика та лікування серцевої недостатності в онкологічних хворих протягом та після променевої терапії [Текст] / А.С. Роздільська // Укр. радіол. журнал. - 2002. - Т.Х. - Вип. 3. - С. 286-292.

2. Корекція деяких серцево-судинних розладів при променевій терапії раку жіночої грудної залози [Текст] / С.А. Аміразян, Ю.Т. Толкачов, С.І. Роздільський, А.С. Роздільська // Укр. радіол. журнал. - 2002. - Т.Х. - Вип. 2. - С. 138-141. (Дисертанткою особисто проведені обстеження та лікування хворих на рак грудної залози, статистично оброблено матеріал).

3. Стан кардіальної системи в онкологічних хворих у віддалений термін після променевого та комплексного лікування [Текст] / Л.О. Гайсенюк, С.А. Аміразян, Ю.А. Толкачов [та ін.] // Укр. радіол. журнал. - 2004. - Т.ХІІ. -Вип. 2. - С. 154-157. (Дисертанткою особисто проведено аналіз обстеження хворих та катамнезу, зроблено висновки).

4. Савченко, А.С. Непосредственные и отдаленные результаты профилактики и лечения нарушений состояния сердечно-сосудистой системы у больных раком грудной железы и сопутствующей кардиологической патологией [Текст] / А.С. Савченко // Проблеми медичної науки та освіти. - 2007. - №4. - С. 80-83.

5. Діагностика та лікування променевих ускладнень у онкологічних хворих [Текст] : метод. рекомендації / М-во охорони здоровя України, Академія мед. наук ; [авт. Л.О. Гайсенюк, В.А. Мороз, А.С. Роздільська та ін.]. - Х., 2002. - 25 с. (Дисертанткою особисто проведено лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на рак грудної залози, проаналізовано результати діагностичних досліджень та ефективності супровідної терапії).

6. Клініка, діагностика та лікування пізніх ускладнень променевої терапії у онкологічних хворих [Текст] : метод. рекомендації / М-во охорони здоровя України, Академія мед. наук ; [авт. Л.О. Гайсенюк, Г.В. Кулініч, А.С. Роздільська та ін.]. - Х., 2005. - 27 с. (Дисертанткою особисто проведено лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на рак грудної залози, проаналізовано результати діагностичних досліджень та ефективності супровідної терапії).

7. Патент № 58318 UA, МПК7 А61Л31/00. Спосіб профілактики та лікування після променевих аритмій у хворих на рак грудної залози [Текст] / А.С. Роздільська-Герус, Л.О. Гайсенюк, П.І. Костя (UA) ; заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - № 2002119387 ; заявл. 26.11.02 ; опубл. 15.07.03. Бюл. № 7. (Дисертанткою особисто проведено патентно-інформаційний пошук, набрано матеріал та доведено переваги лікувального способу).

8. Патент № 59997 UA, МПК7 А61N5/10. Спосіб профілактики та лікування післяпроменевої серцевої недостатності у хворих на рак грудної залози [Текст] / А.С. Роздільська-Герус, В.П. Старенький, Л.Я.Васильєв, А.М. Оноприєнко ; заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - UA. № 2003010125; заявл. 03.01.03 ; опубл. 15.09.03. Бюл. № 9. (Дисертанткою особисто проведено патентно-інформаційний пошук, набрано матеріал та доведено переваги лікувального способу).

9. Роздільська, А.С. Обґрунтування та можливості інгаляцій кардіоактивних препаратів у клінічній практиці [Текст] / А.С. Роздільська // Матер. V міжнар. конгр. молодих учених, Тернопіль, 10-12 травня 2001 р. -Тернопіль, 2001. - С. 21.

10. Роздільська-Герус, А.С. Ингаляции изоптина и курантила в реабилитации сердечно-сосоудистых расстройств у онкологических больных после лучевой терапии [Текст] / А.С. Роздільська-Герус // Медична реабілітація та фізіотерапія хворих з патологією нервової та серцево-судинної систем у санаторно-курортних умовах : матер. регіон. науч.-практ. конф., Одеса, 3-4 лип. 2001 р. - Одеса, 2001. - С. 121-122.

11. Роздільська, А.С. Обоснование возможности и целесообразности применения ингаляций кардиоактивных препаратов в процессе лучевой терапии [Текст] / А.С. Роздільська // Нові технології оздоровлення природними та преформованими факторами : матер. наук.-практ. конф., Харків, 26-27 листоп. 2002 р. - Х., 2002. - С. 187.

12. Роздільська, А.С. Сучасні аспекти необхідності санаторно-курортної реабілітації онкологічних хворих після променевого лікування [Текст] / А.С. Роздільська // Матер. ІІ зїзду Всеукр. асоціації фізіотер. та курортол., Одеса, 28-29 трав. 2003 р. - Одеса, 2003. - С. 259-260.

13. Роздільська, А.С. Обоснование возможности профилактики и лечения постлучевой сердечной недостаточности у больных раком грудной железы / А.С. Роздільська // Актуальные вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца : матер. наук.-практ. конф., Славянск, 2004. - Славянск. - 2004. - С. 171-173.

14. Ингаляционная терапия: преимущества, проблемы, достижения, перспективы [Текст] / О.Н. Роздильская, А.А. Калюжка, А.С. Савченко [и др.] // Матер. Укр. республ. наук.-практ. конф., Одеса, 11-12 травня 2007 року. - Одеса, 2007. - С. 97. (Дисертанткою особисто проведено лікування, проаналізовано результати діагностичних досліджень та ефективності супровідної терапії).

15. Современные достижения, новые возможности и дальнейшие перспективы ингаляционной терапии [Текст] / О.Н. Роздильская, А.С. Савченко, И.В. Катаржнова [и др.] // Вестн. физиотер. и курортол. - 2008. - №2. - С. 131. (Дисертантка особисто брала участь у підборі та аналізі літературних джерел, самостійно обґрунтувала отримані результати).

16. Савченко, А.С. Диагностика и терапия сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения больных раком грудной железы [Текст] / А.С. Савченко // Матер. наук.-практ. конф., присв. 80-річчю кафедри фізіотер. та курортол. ХМАПО, Харків, 4-5 груд. 2008 р. - Харків, 2008. - С. 145-146.