Діагностика і реабілітація порушень репродуктивної функції у жінок з хронічним ендометритом - Автореферат

Серед них значна питома вага належить хронічному запаленню ендометрія - хронічному ендометриту (ХЕ), що реєструється у широких межах - від 0,2 до 66,3%, у середньому складаючи 14%. Тривале персистування інфекції в ендометрії, навіть при відсутності клінічних проявів, часто призводить до ушкодження його рецепторного апарата, що може бути однією з причин порушення репродуктивної функції (В.П. Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та відновлення репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом шляхом розробки і впровадження науково-обґрунтованого комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Встановити частоту ХЕ у жінок з порушенням репродуктивної функції в анамнезі шляхом поетапної програми клініко-інструментальних методів дослідження. Уточнено деякі аспекти патогенезу порушення репродуктивної функції на підставі комплексного вивчення стану ендометрія (соно-і доплерометрія, гістероскопія, морфологічне дослідження ендометрія та імуногістохімічне вивчення експресії рецепторів до стероїдних гормонів), гормонального та імунного статусу, а також їхній взаємозвязок із тривалістю захворювання, видом мікробних збудників і наявністю травматичних внутрішньоматкових втручань в анамнезі.З цією метою був вивчений гормональний, імунний статус, досліджені структурні і кількісні зміни ендометрія ультразвуковим і доплерометричним методом, був вивчений кровообіг матки і яєчників, а також був досліджений рецепторний апарат ендометрія. Надалі (V етап) 77 пацієнток з наявністю ХЕ і порушенням репродуктивної функції були розділені на дві групи. Дослідження рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах і стромі ендометрія у здорових жінок проводили у фазі ранньої (5-7 день МЦ), середньої (8-10 день) і пізньої (11-14 день) проліферації та ранньої (15-18 день), середньої (19-23 день) і пізньої (24-26 день) секреції. Результати дослідження рецепторного апарата здорових жінок дозволили виявити, що найбільш інформативними для визначення рівнів рецепторів до естрогенів і прогестерону в стромі та залозах ендометрія є середня і пізня стадії проліферації та рання стадія секреції. Спосіб діагностики стану рецепторного апарата ендометрія до естрогенів та прогестерону у жінок / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Гошкодеря І.Ю.), де: IRS 0-10% від норми оцінювався як тяжкий ступінь пошкодження рецепторного апарата ендометрія;На підставі вивчення особливостей генітального мікробіоценозу, гормонального та імунного статусу, кровообігу в матці і яєчниках, гістоструктури ендометрія і його рецепторів до статевих стероїдів розроблені і впроваджені в практику комплексна схема діагностики і програма відновлення репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом, що дозволило підвищити ефективність діагностики цієї патології і збільшити кількість випадків настання вагітності. Встановлено, що хронічний ендометрит діагностується в 55% жінок з порушенням репродуктивної функції і характеризується мало-або асимптомним клінічним перебігом, супроводжується порушенням функції яєчників з розвитком недостатності лютеїнової фази, розвитком вторинного імунодефіциту, розладами кровообігу в матці таяєчниках. При хронічному ендометриті у фазі середньої проліферації в залозах IRS рецепторів до естрогенів знижується в 9,6 разу (р<0,05), до прогестерону - у 4 рази; в стромі IRS рецепторів до естрогенів знижується в 80 разів (р<0,05), до прогестерону - у 3,3 разу (р<0,05). У жінок із хронічним ендометритом і порушеною репродуктивною функцією І ступінь естрогенної рецепторної недостатності в залозах виявляється в 7,79% випадків, ІІ ступінь - у 12,99%, ІІІ ступінь - у 79,22%; в стромі естрогенна рецепторна недостатність І ступеня реєструється у 7,79% спостережень, ІІ ступеня - у 18,18%, ІІІ ступеня - у 74,03%.

Основний зміст роботи

В дисертації наведене нове рішення актуальної задачі акушерства і гінекології - підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток із хронічним ендометритом. На підставі вивчення особливостей генітального мікробіоценозу, гормонального та імунного статусу, кровообігу в матці і яєчниках, гістоструктури ендометрія і його рецепторів до статевих стероїдів розроблені і впроваджені в практику комплексна схема діагностики і програма відновлення репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом, що дозволило підвищити ефективність діагностики цієї патології і збільшити кількість випадків настання вагітності.

Встановлено, що хронічний ендометрит діагностується в 55% жінок з порушенням репродуктивної функції і характеризується мало- або асимптомним клінічним перебігом, супроводжується порушенням функції яєчників з розвитком недостатності лютеїнової фази, розвитком вторинного імунодефіциту, розладами кровообігу в матці таяєчниках.

Доведено, що в 94,81% жінок із хронічним ендометритом у каналі шийки матки персистують різні інфекційні збудники, у тому числі моноінфекція - у 18,18%, протозойно-вірусно-бактеріальна - у 76,63%. Найбільш часто в каналі шийки матки зустрічаються хламідії (32,88%), гарднерели (28,50%) і уреаплазма (26,74%). ВПГ реєструється в 21,92%, ЦМВ - у 19,35%, стафілокок - у 15,07%, кишкова паличка - у 17,81%, стрептокок - у 21,92% випадків. У зіскрібках ендометрія виявляються наступні збудники: хламідії - у 50,65%, ЦМВ - у 17,45%, ВПГ - у 15,36%. У 25,97% має місце невідповідність спектра мікроорганізмів у цервікальному каналі та ендометрії.

Виявлено, що у хворих з порушенням репродуктивної функції і хронічним ендометритом змінюється структура і товщина ендометрія перед овуляцією (8,24±1,22 мм, у контролі 11,49±1,74 мм, р<0,05). Зменшується величина домінантного фолікула в порівнянні з контролем у цей же період (14,24±1,47 мм і 19,28±0,45 мм, р<0,05), реєструється зниження рівня П на 21,45% (р<0,05) і Е2 до нижньої межі норми, змінюється співвідношення ФСГ / ЛГ на 5-7 день МЦ до 1,25±0,20.

Встановлено, що у жінок із хронічним ендометритом має місце порушення імунного гомеостазу за типом вторинного імунодефіциту; зниження Т-клітинного (СД3 - на 12,10%, СД4 - на 21,30%, CD16 - на 23,50%, CD22 - на 26,20%) і гуморального імунітету (Ig G - на 25,20%), активності моноцитарно-макрофагальної системи (зниження рівня комплемента в 1,7 разу, підвищення концентрації ЦІК в 1,5 і показників NST-тесту в 1,6 разу) (р<0,05). Найбільші зрушення показників імунітету відзначаються у пацієнток з тривалістю захворювання понад 5 років і при персистенції асоціативної інфекції з наявністю ВПГ і ЦМВ.

Уточнено, що найбільш характерними морфологічними ознаками хронічного ендометриту у жінок з порушеннями репродуктивної функції є лімфоїдна інфільтрація функціонального і базального шарів ендометрія (33,77%), наявність плазматичних клітин (100,00%), осередковий фіброз строми (32,47%) і склероз спіральних артерій (80,52%). У 59,74% пацієнток із хронічним ендометритом виявляються поліпи ендометрія, у 42,85% - осередкова гіперплазія ендометрія, що, можливо, є наслідком хронізації запального процесу в ендометрії.

Встановлено, що найбільш інформативними фазами менструального циклу для дослідження рецепторів до стероїдних гормонів є середня, пізня проліферативна і рання секреторна. Максимальне збільшення експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах відзначається в середній (IRS 189,00±10,0 ум.од., р<0,05) і пізній (IRS 69,06±5,31 ум.од., р<0,05) фазі проліферації; а в стромі ендометрія максимальне значення експресії рецепторів до естрогенів - у середній фазі проліферації (IRS 138,44±5,76 ум.од.), рецепторів до прогестерону - у пізній фазі проліферації (IRS 155,75±2,55 ум.од., р<0,05) і середній фазі секреції (IRS 120,33±5,83 ум.од., р<0,05). При хронічному ендометриті у фазі середньої проліферації в залозах IRS рецепторів до естрогенів знижується в 9,6 разу (р<0,05), до прогестерону - у 4 рази; в стромі IRS рецепторів до естрогенів знижується в 80 разів (р<0,05), до прогестерону - у 3,3 разу (р<0,05).

Вперше запропонована класифікація ступенів рецепторної недостатності ендометрія до стероїдних гормонів, заснована на визначенні відношення показників IRS при хронічному ендометриті до аналогічних у контролі, вираженому у відсотках: 0 ступінь (норма) - 81%-100%, І ступінь - 51%-80%, ІІ ступінь - 11%-50%, III ступінь - 0%-10%. У жінок із хронічним ендометритом і порушеною репродуктивною функцією І ступінь естрогенної рецепторної недостатності в залозах виявляється в 7,79% випадків, ІІ ступінь - у 12,99%, ІІІ ступінь - у 79,22%; в стромі естрогенна рецепторна недостатність І ступеня реєструється у 7,79% спостережень, ІІ ступеня - у 18,18%, ІІІ ступеня - у 74,03%. У 3,89% жінок із хронічним ендометритом спостерігається цілковита відсутність стероїдних рецепторів в ендометрії, що повязано з великою тривалістю захворювання (понад 5 років), наявністю асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції, з великою кількістю внутрішньоматкових втручань (більше 4) і присутністю внутрішньоматкового контрацептиву більше 5 років.

Встановлено, що застосування запропонованої програми діагностики і реабілітації жінок із хронічним ендометритом дозволило покращити відновлення менструальної функції на 28,00% (з 64,50% до 92,50%, р<0,05), а репродуктивної функції - на 34,20% (з 10,80% до 45,00%, р<0,05).

Практичні рекомендації

1. Жінки з порушенням репродуктивної функції (знв, безплідність ІІ, не обумовлена трубним фактором) і наявністю ІПСШ, частими внутрішньоматковими втручаннями після мимовільних, штучних абортів і патологічних пологів, ускладнених запаленням після них, тривалою наявністю ВМК (більше 5 років) повинні бути віднесені до групи ризику з розвитку хронічного ендометриту й пошкодження рецепторного апарата ендометрія.

2. В період планування вагітності жінкам з порушенням репродуктивної функції для виключення патології ендометрія необхідно провести комплекс діагностичних обстежень, який повинен включати наступне: - ехо- та доплерометричне вивчення розміру та структури ендометрія в динаміці менструального циклу (9-11, 13, 15, 17 день);

- гістероскопічне дослідження;

- взяття біопсійного матеріалу для бактеріологічного дослідження, виявлення наявності інфекції за допомогою ПЛР (хламідії, ВПГ, ЦМВ та ін.) і гістологічного підтвердження запалення слизової оболонки матки з обовязковим видаленням патологічного шару ендометрія;

- дослідження ядерних рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах і стромі ендометрія в середній та пізній фазі проліферації з метою оцінки рецепторної недостатності;

- вивчення деяких прогностичних показників для оцінки імунного статусу: СД3, СД4, СД8, CD16, CD22, Ig G, NST, ЦІК, комплемента;

- вивчення функції яєчників за даними базальної температури з паралельною фолікулометрією на 9, 11, 13, 15, 17 день менструального циклу;

- вивчення в динаміці менструального циклу показників гормонального статусу: ФСГ, ЛГ та Е2 - на 5-7-й день, ЛГ та П - на 20-22-й.

3. Комплекс реабілітаційних заходів на етапі планування вагітності включає: - антибактеріальну (противірусну) терапію генітального тракту з урахуванням складу мікробного асоціату;

- санацію вогнищ екстрагенітальної інфекції;

- імунокорекцію із застосуванням: а) плазмаферезу (3-5 процедур на курс);

б) введення після процедури плазмаферезу інтравенозного імуноглобуліну 25,0-50,0 мл на 150 мл фізіологічного розчину під контролем імунологічних показників;

в) інтравагінальних свічок “Реоферон” або “Віферон” (по 1 свічці в піхву протягом 10 днів).

- відновлення мікробіоценозу піхви шляхом призначення еубіотиків;

- корекцію гормонального гомеостазу і рецепторного апарата ендометрія шляхом призначення: а) низькодозованого естроген-гестагенного препарату, що не пригнічує овуляцію, 17в-естрадіолу в дозі 2 мкг та дідрогестерону в дозі 10 мг з 1 дня МЦ протягом 28 днів від 3 до 6 місяців; при необхідності з 3-го циклу додатково призначають дідрогестерон (10 мг) 1 раз на добу з 16 до 25 дня МЦ під контролем базальної температури, ехографії ендометрія, фолікуло- і лютеометрії, показників ФСГ / ЛГ на 5-6 день, Е2 - на 12-14 день, П - на 20-22 день МЦ;

б) електрофорезу на низ живота з 3% розчином міді з 5 по 16 день МЦ і 3% розчином цинку - з 17 по 26 день МЦ.

- поліпшення кровообігу в органах малого тазу: а) застосування метаболічних, ангіопротекторних препаратів (актовегін, троксевазин та ін.) протягом 10-14 днів;

б) призначення 10-15 процедур сеансів гіпобаротерапії на 1 курс, до 3 курсів;

в) санаторно-курортне лікування.

Перелік робіт, які опубліковані за темою дисертації

Гошкодеря И.Ю. Состояние репродуктивной функции у больных неспецифическим сальпингоофоритом // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2004. - Т. 9, № 3. - С. 91-93. (Виконала самостійно).

Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Недостаточность лютеиновой фазы: новые подходы к решению старых проблем // Здоровье женщины. - 2004. - № 4. - С. 63-69. (Обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, зробила висновки)

Гошкодеря И.Ю. Применение плазмафереза при лечении хронического рецидивирующего воспаления придатков матки // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2005. - Т. 10, № 1. - С. 136-139. (Виконала самостійно).

Гошкодеря И.Ю. Эффективность лечебно-профилактической программы реабилитации репродуктивной функции пациенток с хроническим эндометритом // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2005. - Т.10, № 3. - С. 32-40. (Виконала самостійно).

Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Морфологические изменения эндометрия при хроническом воспалении гениталий с нарушением репродуктивной функции // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 5. - С. 106-110. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обгрунтувала висновки).

Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Носенко Е.Н. Диагностические критерии хронического эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 65-71. (Обрала напрямок, провела літературний пошук)

Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Селезнев А.А., Постолюк И.Г. Состояние рецепторного аппарата эндометрия у женщин с хроническим воспалением гениталий // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 87-92. (Підібрала, проаналізувала матеріал, зробила та обгрунтувала висновки)

Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Селезнев А.А., Постолюк И.Г. Состояние гормонального статуса и рецепторного аппарата эндометрия у женщин с хроническим воспалением гениталий // Здоровье женщины. - 2005. - № 2. - С. 66-70. (Підібрала матеріал, обґрунтувала висновки)

Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Особенности гормонального статуса у женщин при хроническом воспалении придатков матки // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2005. - Т. 141, Ч. 2. - С. 28-30. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обгрунтувала висновки).

Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Комплексная программа реабилитации репродуктивной функции пациенток с хроническим воспалением гениталий // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - С. 410-414. (Підібрала та проаналізувала матеріал, зробила та обгрунтувала висновки).

Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель № 18558/1 від 02.12.2005. Спосіб діагностики стану рецепторного апарата ендометрія до естрогенів та прогестерону у жінок / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Гошкодеря І.Ю. // МПК7 А61В10/00. Заявка № u 200508135 від 18.08.2005. (Співавтор ідеї винаходу, удосконалила методику, обґрунтувала висновки).