Діагностика і операційна тактика при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту - Автореферат

Питання діагностики і лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту на початку XXI століття залишаються актуальними, що пояснюється високим рівнем летальності - 23-26% (В.С. Це привело до зниження рівня летальності в гострому періоді, але збільшилася кількість хворих із фазою дегенеративних і гнійних ускладнень, які потребують оперативного лікування (Б.Р. Останнім часом до методів ультрасонографії, компютерної томографії, спіральної томографії, які вже зарекомендували себе з позитивного боку, додався ще один вид високоточного обстеження - тривимірне моделювання анатомічних і патологоанатомічних структур (В.Д. Розробити програму тривимірного компютерного моделювання некротичного процесу в підшлунковій залозі і клітковинних позачеревних порожнинах для створення віртуальної картини його поширеності під час ускладнень гострого панкреатиту. Проведене дослідження дало можливість довести доцільність тривимірної хірургічної реконструкції обємного запального процесу під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту та підвищити ефективність лікувальних заходів під час даної патології.Для розвязання поставлених у роботі задач було створено базову тривимірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кістки), органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, ободової кишки, сечового міхура), позачеревного простору (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта, нижня порожниста вена), паріетальний листок очеревини, фасцій і клітковинних шарів у відповідності з їхніми топографо-анатомічними взаємовідношеннями і схемою Стромберга, шкірних покривів (груди, живіт, спина, кінцівки). Для цього була використана програма 3ds max 5, що дозволяє в ручному режимі відтворювати обєкти тривимірної графіки будь-якого ступеня складності, з корегуванням відповідно до індивідуальних топографо-анатомічних особливостей конкретного пацієнта. Після проведеного ультразвукового обстеження органів черевної порожнини й позачеревного простору мали всі необхідні показники для побудови тривимірної моделі органів і їх скелето-й органотопічного взаємозвязку в конкретного пацієнта (печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, магістральні судини). Усі хворі були піддані загальноклінічному обстеженню за органами і системами. Останнє було застосоване тільки у 4 хворих, з огляду на важкість і нетранспортабельність пацієнтів із даною патологією.У дисертаційній роботі представлені нові обґрунтовані шляхи розвязання актуальної задачі сучасної панкреатології - покращення результатів лікування хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту шляхом тривимірного моделювання обємних утворень і комплексного етапного застосування малоінвазивних методів оперативних втручань. Застосування тривимірного моделювання запально-некротичного осередку забезпечує достовірне визначення обсягу і характеру враження підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів при гострому деструктивному панкреатиті. Тривимірна компютерна реконструкція осередків некротичного враження на основі даних УЗД в динаміці захворювання дає можливість повною мірою представити локалізацію, поширеність і направленість деструктивного процесу. Лікувально-діагностична програма при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту складається з визначення масштабності некротичного враження, пункційного втручання з мікробіологічною верифікацією інфікованості та дренування порожнинних утворень. Застосування запропонованої лікувально-діагностичної методики оцінювання стану тканин підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів підвищило якість дослідження з можливістю прогнозування перебігу гострого деструктивного панкреатиту, обумовило індивідуальний вибір більш раціональної хірургічної тактики та знизило рівень летальності при інфікованому панкреонекрозі на 5,9%.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлені нові обґрунтовані шляхи розвязання актуальної задачі сучасної панкреатології - покращення результатів лікування хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту шляхом тривимірного моделювання обємних утворень і комплексного етапного застосування малоінвазивних методів оперативних втручань.

1. Застосування тривимірного моделювання запально-некротичного осередку забезпечує достовірне визначення обсягу і характеру враження підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів при гострому деструктивному панкреатиті.

2. Тривимірна компютерна реконструкція осередків некротичного враження на основі даних УЗД в динаміці захворювання дає можливість повною мірою представити локалізацію, поширеність і направленість деструктивного процесу.

3. Обсяг некротичного процесу в підшлунковій залозі та клітковинних просторах понад 200 см3 свідчить про високий ступінь ризику (91,7%) розвитку гнійних ускладнень.

4. Основним моментом в абсцедуванні зони некрозу і відповідно визначенні показань для оперативного втручання є ступінь інфікованості вражених тканин більше 104 мікробних тіл/см3.

5. Лікувально-діагностична програма при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту складається з визначення масштабності некротичного враження, пункційного втручання з мікробіологічною верифікацією інфікованості та дренування порожнинних утворень. За необхідності виконання некрсеквестректомій, вони повинні мати етапний програмований малоінвазивний характер. При цьому слід керуватися тривимірними зображеннями осередків некротичних уражень, обсяг і характер яких визначає різноманітний вибір наступних санацій і дренувань.

6. Застосування запропонованої лікувально-діагностичної методики оцінювання стану тканин підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів підвищило якість дослідження з можливістю прогнозування перебігу гострого деструктивного панкреатиту, обумовило індивідуальний вибір більш раціональної хірургічної тактики та знизило рівень летальності при інфікованому панкреонекрозі на 5,9%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До загальної програми обстеження хворих із панкреонекрозом слід включити методику тривимірного моделювання панкреатогенних інфільтратів із наступним розрахунком обємного поширення некротичних тканин на основі даних ультразвукового дослідження.

2. У хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту доцільно проводити дослідження обсягу некротичного осередку. Перевищення його 200 см3 обумовлює перехід інфікованості зони некрозу в нагнивання в найближчий термін.

3. У лікувальній тактиці необхідно дотримуватися етапного лікування з віддаванням переваги обмеженим малоінвазивним втручанням: пункційної евакуації ексудату з установкою дренажу; програмованими секвестректоміями з мінідоступів.

4. При постнекротичних кістах підшлункової залози оперативна тактика має передбачувати пункційне втручання, визначення ступеня інфікованості, санацію порожнини кісти, антибактеріальну терапію і подальший вибір методу дренування.

1. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л. Перспективные направления в лечении инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений // Таврический медикобиологический вестник. - 2003. - Т. 6, № 3. - С.254-258. (Здобувачем проведено обгрунтування цілей, задач досліження, аналіз літературних джерел, тривимірне моделювання объемного процесу у хворих, обстеження і участь в лікуванні хворих).

2. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Оптимизация хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Експериментальна i клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С.89-90. (Здобувачем проведено клінічне обстеження і участь в лікуванні хворих, аналіз результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

3. Костирний О.В., Старосек В.М., Гройзик К.Л., Арун Сасидаран. Особливості сучасного панкреонекрозу-сепсису // Практична медицина. - 2004. - Т. X, № 1. - С.38-43. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічні дослідження, обробка та обговорення результатів).

4. Костырной А.В., Старосек В.Н., Гройзик К.Л. Дренирующие операции при инфицированном панкреонекрозе // Клінічна хірургія. - 2004. - № 8. - С.16-18. (Здобувачем проведено обгрунтування актуальності роботи, участь в оперативному лікуванні хворих, обговорення результатів, статистична обробка клінічного матеріалу, формулювання висновків).

5. Костырной А.В., Гройзик К.Л., Влахов А.К. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза // Таврический медикобиологический вестник. - 2005. - Т. 8, № 1. - С.62-64. (Здобувачем проведено постановка задач, обгрунтування актуальності роботи, обстеження хворих, участь в лікуванні хворих, підготовка статті до друку).

6. Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Оптимизация лечебной программы при инфицированном панкреонекрозе // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9. - С.45-46. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, тривимірне моделювання запального процесу, виконана статистична обробка отриманих результатів, робота підготовлена та оформлена до друку).

7. Старосек В.Н., Гринческу А.Е., Гройзик К.Л. Хирургическая тактика при травме поджелудочной железы // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Вип. 1-2 (13-14), Т. 6. - С.135-137. (Здобувачем проведено обробка та аналіз клінічного матеріалу, обговорення одержаних результатів, підготовка статті до друку).

8. Гройзик К.Л. Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротического острого панкреатита. // Клінічна хірургія. - 2007. - № 10. - С.14-17.

9. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гройзик К.Л.. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 3. - С.19-24. (Здобувачем проведено аналіз та обробка літературних даніх, участь в обговоренні висновків).

10. Пат. 3292 Україна, МПК А61В17/00 Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладень деструктивного панкреатиту i контролю за перебігом запального процессу в сальниковій сумці та в оточенні підшлунковоп залози: Деклараційний патент на корисну модель. 3292 Україна, МПК А61В17/00 Костирной О.В., Гройзик К.Л., Старосек В.М. (Україна); Заявлено - 31.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. № 11. (Здобувачем проведено огляд літератури, обстеження хворих, обгрунтований та оформлений запропонований метод).

11. Пат. 6293 Україна, МПК 7 А61В17/00 Спосіб тривимірного моделювання запального процесу підшлунковоп залози і вибору місця оперативного доступу: Деклараційний патент на корисну модель. 6293 Україна, МПК 7 А61В17/00 Старосек В.М., Костирной О.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. (Україна); Заявлено - 17.02.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. № 5. (Здобувачу належить ідея винаходу, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та оформлення висновків, підготовка заявки).

12. Пат. 12799 Україна, МПК А61В17/00 Спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу: Деклараційний патент на корисну модель. 12799 Україна, МПК А61В17/00 Костирной О. В., Ніхаль Даіфаллах, Гройзик К. Л., Воронков Д. Е., Шах А.А., Грінцов О.Г. (Україна); Заявлено 22.11.2004; Опубл. 15.03.2006, Бюл. № 3. (Здобувач брав участь у лікуванні хворих, проаналізував і узагальнив дані результатів обстежень, обгрунтовав та оформив запропонований метод).

13. Кучинский Д.В., Гройзик К.Л. Программируемая некрсеквестрэктомия в хирургическом лечении распространенного панкреонекроза // Актуальные проблемы хирургии: Матер. конф. ММСИ. - М., 1998. - С.49-50. (Здобувачем проведено участь у оперативному лікуванні хворих, обговорення результатів, статистична обробка клінічного матеріалу, формулювання висновків).

14. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Развитие септического процесса при панкреонекрозе // Сепсис: патогенез, діагностика та терапія: Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю 1-2 квітня 2004 року. - Харьків, 2004. - С.205. (Здобувачем проведено відбір та клінічне обстеження хворих, підготовка статті до друку).

15. Костырной А.В., Скоромный А.Н., Гройзик К.Л., Влахов А.К. Современые подходы к лечению панкреонекроза // Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти: Тези доп. наук.-практ. конф., 13-14 травня 2004 року. - Ялта, 2004. - С.90. (Здобувачем запропонована ідея статті, виконано тривимірне обстеження хворих, аналіз, обробка результатів).

16. Старосек В.М., Костирной О.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Новий погляд на ступінь поширення запального процесу в підшлунковій залозі // Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії: Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 50-річчю кафедри загальноі хірургіі Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, 19-20 травня 2004 року. - Львів, 2004. - С.88-89. (Здобувачем проведено вибір методу прогнозування хвороби, обговорення результатів розробки, розробка и реалізація інтерфейсу програми, проведення розрахунків).

17. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Современная диагностика и тактика хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Международная науч.-практ. конф., 25-26 ноября 2004 г. - Севастополь, 2004. - С.200-201. (Здобувачем проведено тривимірне дослідження, комплексне обстеження хворих, участь в лікуванні, оформлення та підготовка до друку).

18. Гройзик К.Л. Программируемые миниинвазивные хирургические вмешательства при инфицированном панкреонекрозе // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Т. 143, Ч.V. - С.337-338.