Діагностика і комплексна терапія генітальної герпетичної інфекції з урахуванням персистенції збудників та особливостей клінічного перебігу захворювання - Автореферат

На теперішній час на тлі достатньо високого рівня захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, досить поширеною є також генітальна герпетична інфекція. Крім того, внаслідок хронічного, рецидивуючого перебігу генітального герпесу у хворих можуть виникати суттєві психосоматичні розлади (Федякова Е.В,2003; Шульженко А.Е., 2007; Melville J., 2003). Клінічні прояви генітального герпесу видозмінюються, а також визначаються наявністю первинного клінічного епізоду або рецидиву захворювання. Залежно від частоти загострень та тривалості ремісій РГГ було запропоновано виділяти три ступені його тяжкості: легкий перебіг (рецидиви 1-3-рази на рік, ремісія не менше 4 місяців); середньо-тяжкий перебіг (рецидиви 4-6 разів на рік, ремісія 2 місяці); тяжкий перебіг (рецидиви частіше 6 разів на рік, ремісії не більше 6 тижнів) (Гребенюк В.Н., 1983). Таким чином, подальше комплексне клініко-лабораторне і спеціальне обстеження хворих на генітальний герпес, з урахуванням етіології, патогенезу та рецидивуючого клінічного перебігу захворювання, буде сприяти розробці удосконаленої комбінованої терапії, а також раціональних заходів профілактики розповсюдження цієї інфекції.Києва у 2004 р. було зареєстровано 3055 хворих на РГГ, у 2005 р.-3277 хворих, а у 2006 р.-3402 хворих, що вказує на достатньо високий рівень та тенденцію зростання захворюваності на відповідну вірусну інфекцію. У відповідному аспекті 38% хворих на РГГ вказували, що вони постійно перебували у знервованому стані, який повязувався з постійними думками про захворювання, 32% пацієнтів скаржились на чергування стану депресії та тривоги, 3% вказували на думки про безнадійність. Згідно з характером перебігу генітального герпесу у 226 хворих було встановлено, що чисельність клінічних рецидивів захворювання у 89(39,4% пацієнтів становила від 10 до 12 разів протягом року, у 74 (32,7%) - від 6 до 9 разів протягом року, у 63(27,9%) - від 3 до 5 рецидивів протягом року. Згідно з результатами клінічного спостереження за пацієнтіами на етапі рецидиву захворювання, найбільш суттєве скорочення термінів регресу морфологічних елементів герпетичної висипки (повне загоювання), зокрема, в середньому до 3,2 ±0,8 днів, та прискорення негативації місцевих субєктивних симптомів, в середньому до 2,8 ±0,4 дні, було зареєстровано у хворих 2Б підгрупи другої групи, комплексне лікування яких проводилось препаратом валацикловір по 500 мг перорально, 2 рази на добу, протягом 5-10 днів, а також препаратом кагоцел по 2 таблетки 3 рази на добу, протягом 5 днів. З метою прискореної порівняльної оцінки етіотропної (противірусної) ефективності запропонованих різних комбінованих схем лікування РГГ на стадії загострення захворювання, у 15 хворих першої групи та у 13 хворих другої груп спостереження через 24 та 48 годин від початку терапії було проведено забір матеріалу (вміст міхурців у вогнищах герпетичної висипки) для дослідження методами електронної мікроскопії та імунофлюоресценції на присутність ВПГ.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо підвищення ефективності лікування та профілактики розповсюдження генітальної герпетичної інфекції за рахунок раціональних підходів до діагностики та удосконалення комплексної терапії, яка враховує особливості етіології, патогенезу та клінічного перебігу захворювання. Клінічні рецидиви генітального герпесу частіше реєструвались у жінок та чоловіків молодого репродуктивного віку.Термін перебігу РГГ у 129(57,1%) з 226 пацієнтів становив від 1 до 3 років, у 48(21,2%) - від 3 до 5 років, у 32(14,2%) - від 5 до 10 років, у 17(7,5%) - понад 10 років, що вказує на недостатню ефективність існуючих методів лікування цієї вірусної інфекції. Зокрема, у 89(39,4%) з 226 хворих чисельність загострень захворювання становила від 10 до 12 разів протягом року, у 74 (32,7%) - від 6 до 9 разів, у 63(27,9%) - від 3 до 5 разів протягом року. Обмежена локалізація типових морфологічних елементів висипки (міхурці, ерозії, кірочки), притаманної рецидиву генітальної герпетичної інфекції, реєструвалась у 123 (54,4%) хворих, а розсіяна локалізація - у 91 (40,3%) пацієнта. Встановлено, що на сучасному етапі найбільш раціональним, з метою прискорення негативації клінічних проявів рецидиву генітальної герпетичної інфекції та зниження репродукції ВПГ є проведення комбінованої терапії препаратом прямої противірусної дії - валацикловір по 500 мг перорально, 2 рази на добу протягом 5-10 днів, а також препаратом групи індукторів ендогенного інтерферону - кагоцел по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 5 днів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо підвищення ефективності лікування та профілактики розповсюдження генітальної герпетичної інфекції за рахунок раціональних підходів до діагностики та удосконалення комплексної терапії, яка враховує особливості етіології, патогенезу та клінічного перебігу захворювання.

1.Підтверджено, що рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) за розповсюдженістю посідає одне з провідних місць серед інших відомих урогенітальних інфекцій. Згідно з аналізом статистичних даних визначено зростання рівня захворюваності на РГГ серед мешканців м.Києва. Клінічні рецидиви генітального герпесу частіше реєструвались у жінок та чоловіків молодого репродуктивного віку.Термін перебігу РГГ у 129(57,1%) з 226 пацієнтів становив від 1 до 3 років, у 48(21,2%) - від 3 до 5 років, у 32(14,2%) - від 5 до 10 років, у 17(7,5%) - понад 10 років, що вказує на недостатню ефективність існуючих методів лікування цієї вірусної інфекції.

2. Встановлено певні відмінності щодо характеру клінічного перебігу РГГ, а також клінічної картини рецидивів інфекції у обстежених хворих. Зокрема, у 89(39,4%) з 226 хворих чисельність загострень захворювання становила від 10 до 12 разів протягом року, у 74 (32,7%) - від 6 до 9 разів, у 63(27,9%) - від 3 до 5 разів протягом року. Термін тривалості клінічних проявів рецидиву у 95 пацієнтів становив понад 10 днів, у 72- від 8 до 10 днів, у 59 хворих - від 5 до 7 днів. Обмежена локалізація типових морфологічних елементів висипки (міхурці, ерозії, кірочки), притаманної рецидиву генітальної герпетичної інфекції, реєструвалась у 123 (54,4%) хворих, а розсіяна локалізація - у 91 (40,3%) пацієнта. У 12 (5,3%) хворих спостерігалась атипова клінічна картина рецидиву генітального герпесу, що характеризувалось наявністю виразок та глибоких тріщин.

3.Встановлена варіабельність клінічної картини рецидиву генітального герпесу визначає необхідність проведення лабораторних досліджень на виявлення збудників РГГ. Враховуючи різну чутливість та специфічність існуючих методів діагностики вірусів простого герпесу (ВПГ) раціональним є застосування комплексу спеціальних лабораторних досліджень. Проведення відповідних лабораторних досліджень є також доцільним в динаміці лікування хворих на РГГ з метою прискореної оцінки ефективності терапії та своєчасної її корекції.

4. Комплексними лабораторними дослідженнями, у 102(45,1%) з 226 хворих на РГГ діагностовано асоціації ВПГ з Chlamydia trachomatis, у 28 (12,4%) - з Trichomonas vaginalis, у 15 (6,6%) - з Neisseria gonorrhoeae, у 43 (19,0%) - з Mycoplasma hominis, у 54(23,8%) - з Ureaplasma urealyticum, у 77(34,0%) - з Candida albicans, у 35 (15,5%) - з Gardnerella vaginalis, у 26 (11, 5%) - з папіломавірусами. Встановлений достатньо високий рівень мікстінфекційних уражень сечостатевого тракту у хворих на РГГ вказує на необхідність комплексного мікробіологічного обстеження відповідних пацієнтів, що є важливим для розробки індивідуалізованої тактики лікування.

5. Встановлено, що на сучасному етапі найбільш раціональним, з метою прискорення негативації клінічних проявів рецидиву генітальної герпетичної інфекції та зниження репродукції ВПГ є проведення комбінованої терапії препаратом прямої противірусної дії - валацикловір по 500 мг перорально, 2 рази на добу протягом 5-10 днів, а також препаратом групи індукторів ендогенного інтерферону - кагоцел по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 5 днів. Суттєве скорочення термінів регресу герпетичної висипки і прискорення негативації місцевих субєктивних симптомів при проведенні відповідного комбінованого лікування є важливим з терапевтичних позицій та сприяє покращенню якості життя хворих на РГГ.

5.1. Вперше методом електронної мікроскопії отримано новітні дані з етіотропної ефективності різних комбінованих схем системної терапії РГГ на стадії клінічного загострення інфекції, що визначалось термінами припинення проникнення ВПГ у ділянки герпетичної висипки. Зокрема, при електронній мікроскопії зразків дослідного матеріалу ( вміст міхурців з вогнищ герпетичного ураження), взятих у хворих на РГГ через 24 та 48 годин від початку лікування, було встановлено більш прискорену дію комбінованого застосування препаратів валацикловір та кагоцел щодо контролю за проникненням ВПГ у ділянки герпетичної висипки, у порівнянні з ефективністю препаратів ацикловір та аміксин. Вірогідними чинниками прискореного пригнічення репродукції ВПГ при проведенні хворим на РГГ комбінованої терапії препаратами валацикловір і кагоцел є достатньо висока біодоступність валацикловіру можливий синергізм противірусної дії препарату кагоцел.

6. Доведено, що проведення хворим короткочасної противірусної та імунокоригуючої терапії на стадії рецидиву генітального герпесу , не зменшує частоти виникнення клінічних загострень інфекції у подальшому. З урахуванням встановлених на теперішній час особливостей персистенції ВПГ, патогенезу РГГ, а також аналізу результатів власних клініко-лабораторних досліджень, доведена доцільність проведення пролонгованих курсів комбінованої противірусної та імунокоригуючої терапії на стадії ремісії захворювання .

7.З урахуванням встановленого зниження показників рівня ряду імунокомпетентних клітин в організмі хворих на РГГ та порівняльного аналізу їх змін в динаміці проведення терапевтичних заходів, запропоновано раціональні схеми імунокоригуючої терапії на стадіях загострення та ремісії захворювання, що сприяє підвищенню клінічної ефективності лікування.

8.Розроблений удосконалений, патогенетично обґрунтований метод пролонгованої противірусної та імунокоригуючої терапії хворих на РГГ, яка передбачає застосування препарату валацикловір по 500 мг перорально 1 раз на добу та препарату кагоцел по 0,2 г 2 рази на тиждень протягом 3 місяців. Проведення лікування достовірно знижувало кількість рецидивів захворювання в середньому з 7,9 ±1,6 до 2,4 ±0,7 разів протягом року. Суттєве зниження кількості клінічних рецидивів допомагає хворим на РГГ отримати відносний контроль за перебігом захворювання та знижує ризик інфікування статевих партнерів, що має медичне та медико-соціальне значення.

9. Зясовано, шляхом анонімного анкетування хворих на РГГ, ряд провідних чинників ризику виникнення рецидивів захворювання, а також соціально-поведінкові аспекти, зокрема рівень свідомості, загальної і сексуальної культури, та психологічного реагування пацієнтів за умов їх інформованості щодо наявності інфікованості ВПГ. Отримані відомості враховані у запропонованому комплексі заходів індивідуалізованої психологічної підтримки і реабілітації хворих на РГГ, а також профілактики розповсюдження цієї вірусної інфекції.

1. Маркевич К.Г. Генітальний герпес-етіопатогенез, клініка, діагностика та комплексна терапія // Журнал дерматовенерології, косметології ім. М.О.Торсуєва. - 2006. - № 1-2 (12). - С.119-135.

2. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Генітальна герпетична інфекція - сучасний стан проблеми та перспективи її розвязання // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2005. - № 2 (17). - С.86-98.

3. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Визначення та аналіз клініко-епідеміологічних та соціально-поведінкових чинників ризику, що мають значення для поширення генітального герпесу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2007. - № 2 (25). - С.50-56.

4. Патент №30903 України, А 61К 39/39. Спосіб комплексного лікування рецидивуючого генітального герпесу/Степаненко В.І., Маркевич К.Г. (Україна).- Заявл. 26.12.2007.Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 11 .03.2008 р.

5. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Раціональна комплексна діагностика та терапія рецидивуючого генітального герпесу// Український журнал дерматології, венерології, косметології .- 2007.-№4(27).-С.77-94.

6. Степаненко В.І.,Маркевич К.Г., Бобир В.В., Широбоков В.П. Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики генітальної герпетичної інфекції //Науковий вісник НМУ імені О.О.Богомольця.-2007.-№4 (15).-С.239-255.

7. Степаненко В.І., Маркевич К.Г. Генітальний герпес-етіологія, патогенез, клініка та сучасні раціональні медико-профілактичні заходи//Здоровье мужчины.-2007.-№4(23).-С.47-57.

8. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Генітальна герпетична інфекція - актуальність та перспективи розвязання проблеми // Тези доп. І(8) зїзду УАЛДВК/Український журнал дерматології , венерології , косметології. - 2005. - № 3 (18). - С.224.

9. Маркевич К.Г. Генітальний герпес - сучасний стан проблеми // Матеріали науково-практичної конференції «Досягнення молодих вчених дерматовенерологів» (Київ, 7-8 грудня 2006 року). - С.75-77.

10. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Удосконалена комплексна терапія генітального герпесу на стадії клінічного рецидиву інфекції // Матеріали науково-практичної конференції «Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти» (Київ, 14 листопада 2007 р.) . - С. 47-51.