Діагностичне значення клініко-параклінічних особливостей атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень екстракраніальних сегментів сонних артерій для вибору тактики лікування - Автореферат

Основним способом профілактики розвитку ішемічних інсультів прийнято вважати каротидну ендартеректомію (ЕАЕ) (Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001, Никоненко А.С., Губка А.В., 2000), що дозволяє значною мірою знизити ризик розвитку інсульту, відстрочити прогресування атеросклеротичного процесу, підвищити якість життя й зберегти працездатність пацієнтів. Подальший розвиток досліджень і уточнення показань до каротидної ЕАЕ залежать від проблеми в діагностиці патології сонних артерій і вивчення клінічного перебігу помірних стенозів у кореляції з морфологічними особливостями атеросклеротичної бляшки (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002; Волошин П.В. і співавт., 2002). Основне значення в цих дослідженнях має оцінка гемодинамічних і атеротромботичних аспектів факторів ризику ішемічного інсульту, оцінка стану цереброваскулярного резерву, що забезпечує функціональну стійкість системи мозкового кровообігу, оцінка структури атеросклеротичної бляшки (Куперберг Е.Б, 1997, Джибладзе Д.Н. і співав., 2003,. Застосування неінвазійних ультразвукових методів дослідження значною мірою вирішує ці діагностичні задачі, особливо при використанні комплексного підходу до цього дослідження. Таким чином, сучасний стан поглядів на патогенез судинномозкової недостатності, зумовленої атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями сонних артерій визначає актуальність і доцільність поглибленого дослідження залежностей клінічних проявів від стану церебральної гемодинаміки, ступеня стенозу, будови атеросклеротичної бляшки, удосконалення методів діагностики з використанням сучасних неінвазійних методів дослідження для визначення показань до хірургічного лікування, що підвищує ефективність лікування, знижує ризик цереброваскулярних ускладнень, покращує якість життя хворих.Хворі перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії ЗОКЛ у період 1998-2003 р. Аналізовані групи хворих були порівнянні за статтю, віком, характером і локалізацєю стенозуючого процесу судин головного мозку, формами порушення мозкового кровообігу. Причиною патології ВСА у всіх хворих був атеросклероз. Хворим із БП при обстеженні з приводу основного захворювання додатково проводилося ультразвукове дослідження сонних артерій. По нашим даним, з 45 хворих, що надійшли в клініку з завершеним ішемічним інсультом, тільки в 28,9% він розвився після попередніх ТІА чи малого інсульту, а в 71,1% - раптово, минаючи стадію минущих церебральних розладів. З них 34 (43%) хворих мали стеноз більш 70%, 44 (57%) - стеноз від 50 до 70%.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і запропоноване нове рішення актуальної наукової задачі, що полягає у розробці діагностичних критеріїв диференційованого підходу для показань до хірургічного лікування хворих судинномозковою недостатністю, обумовленої атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями сонних артерій, на підставі оцінки особливостей клініки, стану церебральної гемодинаміки, цереброваскулярного резерву, ехоморфоструктури атеросклеротичної бляшки і даних морфологічного дослідження резектованих сегментів артерій. За результатами клініко-параклінічних зіставлень встановлено, що клінічні прояви судинномозкової недостатності в хворих з атеросклеротичним стенозом ВСА не мають визначеної залежності від збільшення ступеня стенозу і до 70 % спостережень обумовлені помірними (50-70%) стенозами. Клінічні прояви ішемії мозку при атеросклеротичному стенозі внутрішньої сонної артерії корелюють з ехоморфологією атеросклеротичної бляшки: у "симптомних" хворих (із транзиторними ішемічними атаками і завершеним інсультом) у 81% виявлені ембологенні бляшки, у "асимптомних" хворих (з безсимптомним перебігом і дисциркуляторною енцефалопатією) у 80% виявлені щільні бляшки, що вказує на провідну роль артеріо-артеріальної емболії в патогенезі розвитку церебральної ішемії. Діагностичний алгоритм неінвазийного скрінінгового дослідження хворих судинномозковою недостатністю, обумовленою патологією магістральних церебральних артерій, ґрунтується на даних клінічних досліджень, пальпації та аускультації брахіоцефальних судин, даних ультразвукового дослідження з оцінкою цереброваскулярного резерву і дуплексного сканування дозволяє істотно підвищити кількість виявлених хворих, вчасно направляти їх на виконання операцій на сонних артеріях, що знижує ризик цереброваскулярних ускладнень. Каротидна ендартеректомия показана хворим з помірними (від 50 до 70%) стенозами внутрішньої сонної артерії і ембологенними (мякими і гетерогенними) бляшками, що має високий ризик розвитку порушення мозкового кровообігу, незалежно від стадії ішемії мозку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і запропоноване нове рішення актуальної наукової задачі, що полягає у розробці діагностичних критеріїв диференційованого підходу для показань до хірургічного лікування хворих судинномозковою недостатністю, обумовленої атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями сонних артерій, на підставі оцінки особливостей клініки, стану церебральної гемодинаміки, цереброваскулярного резерву, ехоморфоструктури атеросклеротичної бляшки і даних морфологічного дослідження резектованих сегментів артерій.

2. Стан мозкової гемодинаміки і низький індекс коллатерального кровообігу, що відбиває недостатню коллатеральну компенсацію кровообігу по сполучних артеріях Віллізієва кола в басейні оклюзованної ВСА, у сполученні з клінічними даними є визначальним чинником для гемодинамічних показань до рішення питання про хірургічну корекцію мозкового кровоплину.

3. За результатами клініко-параклінічних зіставлень встановлено, що клінічні прояви судинномозкової недостатності в хворих з атеросклеротичним стенозом ВСА не мають визначеної залежності від збільшення ступеня стенозу і до 70 % спостережень обумовлені помірними (50-70%) стенозами.

4. Клінічні прояви ішемії мозку при атеросклеротичному стенозі внутрішньої сонної артерії корелюють з ехоморфологією атеросклеротичної бляшки: у "симптомних" хворих (із транзиторними ішемічними атаками і завершеним інсультом) у 81% виявлені ембологенні бляшки, у "асимптомних" хворих (з безсимптомним перебігом і дисциркуляторною енцефалопатією) у 80% виявлені щільні бляшки, що вказує на провідну роль артеріо-артеріальної емболії в патогенезі розвитку церебральної ішемії.

5. Дуплексне сканування є високоінформативним методом дослідження, що дозволяє вірогідно визначити ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії, як при помірних, так і при виражених стенозах. Чутливість методу в порівнянні з ангіографією складає 93,8%, що дозволяє прогнозувати клінічний результат захворювання і визначати показання до каротидної ендартеректомії без ангіографії.

6. При зіставленні результатів дуплексного сканування і морфологічного дослідження атеросклеротичних бляшок, висічених з ділянок ВСА під час каротидної ЕАЕ, було встановлено, що метод ДС має високу ефективність у діагностиці морфоструктури атеросклеротичної бляшки, чутливість методу ДС склала 90,2%.

7. Порівняльний аналіз між эхощільністю атеросклеротичної бляшки і наявністю в ній крововиливів, виявлених при гістопатологічному дослідженні, доводить, що ембологенні (мякі, гетерогенні) атеросклеротичні бляшки вірогідно (Р < 0,01) частіше піддані геморрагічним ускладненням, у звязку з чим становлять ймовірну небезпеку як джерело артеріо-артеріальної емболії.

8. Діагностичний алгоритм неінвазийного скрінінгового дослідження хворих судинномозковою недостатністю, обумовленою патологією магістральних церебральних артерій, ґрунтується на даних клінічних досліджень, пальпації та аускультації брахіоцефальних судин, даних ультразвукового дослідження з оцінкою цереброваскулярного резерву і дуплексного сканування дозволяє істотно підвищити кількість виявлених хворих, вчасно направляти їх на виконання операцій на сонних артеріях, що знижує ризик цереброваскулярних ускладнень.

9. Хірургічна корекція оклюзійно-стенотичних уражень сонних артерій є високо ефективним методом терапії і профілактики порушень мозкового кровообігу.

10. Каротидна ендартеректомия показана хворим з помірними (від 50 до 70%) стенозами внутрішньої сонної артерії і ембологенними (мякими і гетерогенними) бляшками, що має високий ризик розвитку порушення мозкового кровообігу, незалежно від стадії ішемії мозку.

11. У звязку з відсутністю лікувального ефекту і високою питомою вагою летальних ісходів у віддаленому післяопераційному періоді операція каротидної ендартеректомії не показана хворим з помірними і вираженими залишковими явищами завершеного інсульту, при виявленні щільної атеросклеротичної бляшки, незважаючи на виражену (більш 70%) ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії.

12. Розроблена програма діагностики і хірургічного лікування хворих судинномозковою недостатністю, обумовленою патологією екстракраніальних відділів сонних артерій дозволяє одержати безпосередні позитивні результати в 97,7%, віддалені - у 82,8% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З огляду на високу частоту сумісних уражень, при клінічних проявах ішемічної хвороби серця, артеріальної недостатності нижніх кінцівок, необхідне ретельне ультразвукове обстеження МАГ з метою виявлення оклюзуючих уражень екстракраніальних сегментів церебральних артерій.

2. Для раннього виявлення хворих з оклюзуючими ураженнями магістральних церебральних артерій рекомендується застосування високоінформативного неінвазивного скрінінгового комплексного обстеження, що включає клініко-ангіологічне обстеження, спектральний аналіз ульразвукового допплерівського сигналу, ТКД із визначенням індексу коллатерального кровообігу і дуплексне сканування.

3. З огляду на пряму кореляцію структурних особливостей атеросклеротичної бляшки з клинічними проявами судинномозкової недостатності в хворих зі стенозом внутрішньої сонної артерії необхідно ретельно оцінювати ехоморфологію бляшки.

4. Комплексне неінвазивне обстеження рекомендується як метод вибору для контролю результатів ЕАЕ в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах з частотою не менш одного разу на рік

5. Хірургічне лікування показане при безсимптомній формі стенозуючих поразок ВСА, транзиторних ішемічних атаках і дисциркуляторній енцефалопатії, а також при завершеному ішемічному інсульті з легким неврологічним дефіцитом.

6. Хірургічне лікування показане при помірних (від 50 до 70%) стенозах внутрішньої сонної артерії в хворих з мякими і гетерогенними бляшками, незалежно від стадії судинномозкової недостатності.

7. Хірургічне лікування не показане при вираженому (більш 70%) стенозі внутрішньої сонної артерії з щільної атеросклеротичною бляшкою у хворих з помірними і вираженими залишковими явищами після завершеного інсульту.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бахарева Л.В. Целесообразность хирургического лечения больных с патологией магистральных артерий головы. Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики, 1999г. Збірник наукових статей, випуск 4, с 120-123.

2. Клименко А.В., Бучакчийская Н.М.. Бахарева Л.В., Серга В.В., Амелина Н.В. Комплексное лечение больных с окклюзирующими процессами магистральных артерий головы // Збірник наукових праць співробітників ЗІУЛ.-2002.-С.126-128. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження за методами ультразвукової допплерографії, статистичної обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

3. Бучакчийська Н.М., Бахарева Л.В. Целесообразность хирургического лечения больных при стенозирующем поражении экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга. //Интегративная медицина и здравоохранение, Запорожье-2002.-с.135-137. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

4. Клименко А.В., Бахарева Л.В. Основи лікувально-реабілітаційних заходів у хворих з неврологічними проявами дегенеративно-дистрофічної патології. Український вісник психоневрології, тім 10, вип. 1(30) 2002. (Внесок здобувача полягає в підборі хворих, в опрацюванні одержаних результатів).

5. Бучакчийськая Н.М., Клименко А.В., Бахарева Л.В., Серга В.В. Порівняльний аналіз віддалених результатів хірургічного та консервативного лікування хворих окклюзійно-стенотичнимн ураженнями прецеребральних артерій. Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць, вип-65, Запоріжжя 2004, с.31-36 (Внесок здобувача полягає у клінічному підборі і обстежені хворих, аналізі результатів хірургічного лікування, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

6. Котова Т.П., Бучакчийская Н.М., Бахарева Л.В. Состояние церебральной гемодинамики у пациентов после ишемического инсульта полушарной локализации, Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць, вип-67, книга 1 Запоріжжя 2004, с.107-109 (Внесок здобувача полягає в підборі хворих, опрацюванні одержаних результатів).

7. Бахарева Л.В. Особенности клинических проявлений у больных со стенозом ВСА в зависимости от степени стеноза, Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць, вип-68, Запоріжжя 2004, с.31.

8. Бахарева Л.В. Диагностический алгоритм неинвазивного обследования больных со стенозирующими поражениями прецеребральных артерий. Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць, вип-69, Запоріжжя 2005, с.31.

9. Бахарева Л.В. Структура неврологических расстройств при церебральних ишемиях, обусловленных атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи (матеріали), Львів 2005, с.27.