Жалобы больной, данные осмотра органов и систем, лабораторно-инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Обоснование клинического диагноза. План лечения, выписной эпикриз.
Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней № 2 Зав. Кафедрой: д.м.н. Профессор Конакбаева Р.Д. Преподаватель: асс. История болезни: Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения Караганда 2010г. Паспортная часть Ф.И.О.: ___________________ Пол: женский Дата рождения: 25.02.1947 Возраст: 62 года Место жительство: г. Караганда Восток 3-4 Место работы: пенсионерка Дата поступления: 20.08. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII Жалобы При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль. Anamnesis Morbi Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее - зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Status Praesens Общее состояние - средней степени тяжести, обусловлено синдромом дыхательной недостаточности. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного. XI груд XI груд Подвижность нижних краев легких: Правое Левое вд выд сум вд выд сум Mediaclavicularis 2 2 4 - - - Axilaris media 3 1 4 2 3 5 Scapularis 2 2 4 2 2 4 Аускультация: Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
