Аспекты возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) - Статья

Так, в методических рекомендациях по клинической классификации некоторых заболеваний имеется следующее определение: “Внезапная коронарная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа”. В ряде исследований в категорию ВСС включали “все случаи когда смерть наступала с временным интервалом менее 1 часа от начала острых симптомов заболевания или в течение 6 часов после того, когда человека видели живым”. Чаще ВСС определяется следующими критериями: состояние пациента было стабильно хорошим; смерть наступила в пределах 1 часа после появления острых симптомов; смерть произошла при свидетелях и не могла быть вызвана каким-либо другим смертельным заболеванием, кроме атеросклероза сердечнососудистой системы или кардиомиопатии. Исследования, проведенные по регистру СПРИНТ, включали 5839 больных, у которых первичная ФЖ отмечена у 2,1%, внутригоспитальная летальность составила 18,8% (122 больных) с первичной ФЖ. Ретроспективный анализ 1120 больных, поступивших в палаты интенсивной терапии до 12 часов после начала ИМ показал, что первичная ФЖ развилась у 62 (5,53%) больных.В настоящее время проблема ВСС далека от своего окончательного решения, что обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического и практического характера. Остаются нереализованными многочисленные призывы к стандартизации вскрытий и выполнение в полном объеме патоморфологических исследований случаев ВСС, анализа как морфологического субстрата, так и всех возможных пусковых факторов. Научно-обоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений, формируется под влиянием различных научных испытаний. Считается, что системной погрешности удается избежать случайной выборкой больных с последующим беспристрастным анализом результатов, а случайных ошибок - большим числом исследуемых. Так, автор анализирует возможные причины неожиданных результатов мегаиспытаний ISIS-4, которые вступали в вопиющее противоречие с результатами других испытаний, проведенных по обычной четкой схеме и показавших неэффективность применения нитратов, ингибиторов АПФ и магния при остром инфаркте миокарда.

В настоящее время проблема ВСС далека от своего окончательного решения, что обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического и практического характера. Остаются нереализованными многочисленные призывы к стандартизации вскрытий и выполнение в полном объеме патоморфологических исследований случаев ВСС, анализа как морфологического субстрата, так и всех возможных пусковых факторов. Научно-обоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений, формируется под влиянием различных научных испытаний. В настоящее время наибольшее распространение получили широкие, несложные исследования (мегаиспытания), охватывающие десятки тысяч пациентов без ограничительных условий в отношении их проведения. Считается, что системной погрешности удается избежать случайной выборкой больных с последующим беспристрастным анализом результатов, а случайных ошибок - большим числом исследуемых. Однако опыт показывает, что при мегаиспытаниях происходит ошибочное смещение результатов. Так, автор анализирует возможные причины неожиданных результатов мегаиспытаний ISIS-4, которые вступали в вопиющее противоречие с результатами других испытаний, проведенных по обычной четкой схеме и показавших неэффективность применения нитратов, ингибиторов АПФ и магния при остром инфаркте миокарда. Автор статьи приходит к выводу, что мегаиспытания не годятся для глубокой научной оценки методов лечения. Он приводит подтверждение, что мегаиспытания могут ввести в заблуждение и воспрепятствовать не только применению уже зарекомендовавших себя методов, но и дальнейшим научным исследованиям.

В тоже время на сегодняшний день пересматриваются казалось бы уже непоколебимые догмы. В качестве примеров можно привести рекомендацию по профилактическому введению лидокаина при ОИМ, тактика рутинного введения которого признается ошибочной или даже вредной, отказ от широкого и бесконтрольного использования антиаритмических препаратов; отказ от широкого использования непрямых антикоагулянтов у больных ОИМ, которые не обеспечивают достоверного снижения общей летальности.

Рандомизированное контролируемое исследование CAST показало, что антиаритмические препараты не только не снижают риск внезапной смерти, но наоборот, увеличивают его. Многочисленные примеры убеждают нас в том, что воздействия, которые теоретически должны обеспечивать лечебный эффект, на самом деле не работают. Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований, которые считаются "золотым стандартом". Таким образом, по мере накопления новых данных возникает ряд новых проблем, которые требуют своего решения или коррекции казалось уже найденных ответов. Это касается целого ряда вопросов: дальнейшей верификации структурных основ ВСС, методов ее прогнозирования и надежного выделения видоизменяющихся групп повышенного риска; проблем профилактики и лечения идиопатической фибрилляции желудочков и других злокачественных нарушений ритма, проблем подбора адекватной антиаритмической терапии и контроля ее эффективности. Острота этих проблем предопределяет необходимость поиска их корректного решения.

1. Wiggers CJ. The mechanism and nature of ventricularfibrillation // Am Heart J. - 1940 - Vol.20 - P.399-412.

2. Wit A.L., Janse M.J. The ventricular arrhythmias of ischemia and infarction. Electrophysiological mechanisms. Mt Kisco, NY:Futura Publishing, 1992., P.168.

3. Kramer J.B., Saffitz J.E., Witkowsky F.V., Corr P.B.Intramural reentry as a mechanism of ventriculartachycardia during evolving canine myocardial infarction.// Circ. Res.- 1985 - Vol. 56 - P. 736-754.

4. Pogwizd M.S., Hoyt R.H., Saffitz J. E., et al. Reentrantand focal mechanisms underlying ventricular tachycardiain the human heart. // Circulation - 1992 - Vol.86 - P. 1872 - 1887.

5. El-Sherif N., Smith R.A., Evans K. Ventricular arrhythmiasin the late myocardial infarction period in the dog. 8.Epicardial mapping of reentrant circuits. //Circ.Res.-1981-Vol. 49-P. 255-265.

6. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A. Continuouslocal electrical activity: A mechanism of recurrentventricular tachycardia. //Circulation - 1978 - Vol. 57 -P. 659-665.

7. Simson M.B.,Euler D.,Michelson E.L. Detection of delayedventricular activation on the body surface in dogs.// Am.J.Physiol. 1981.,V.241.,H363-369.

8. Berbari Berbari E.J.,Lazzara R.,Scherlag B.J. Noninvasivedetection technique for detection of electrical activity duringthe P-R segments. Circulation 48: 1005-13, 1973.

9. Uter J.B.,Dennet C.J.,Tan A. The detection of delayed activationsignal of low amplitude in the vectorcardiogram of patients withrecurrent ventricular tachycardia by signal-averaging. In:Manangement of ventricular tachicardia: role of mexiletine.Eds.Sandoe.,Juliau D.J., Bell J.M. - Amsterdam/ Oxford: Exepta Medica. 1978 p.80-82.

10. Rozansky J.J., Mortara D., Myerburg R.J., Castellanos A.Body surface detection of delayed depolarizations inpatients with recurrent ventricular tachycardia and leftventriculat aneurysm. //Circulation - 1981 - Vol. 63 - P.1172-1178.

11. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRS complex toidentify patients with ventricular tachycardia aftermyocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242.

12. Simson M.B.,Unterrver W.I.,Spielman S.R., et al. Relationbetween late potentials on the body surface and directlyrecorded fragmented electrograms in patients with ventricular tachycardia // Am.J.Cardiology - 1983 - Vol.51 - P.105-112.

13. Simson M.B., Kindwall E.,Buxton A.E., et al.Sigal-averaging of the ECG in the management of patientswith ventricular tachycardia: Prediction of antiarrhythmic drug efficacy, in Brugada P, Wellen HHJ: CARDIACARRHYTHMIAS: where to go from here? Mount Kisco, NY,Futura, 1987. P.299 - 310.

14. Zimmermann M., Adamec R., Simonin P., Richer J.Beat-to-beat detection of ventricular late potentials withhigh-resolution electrocardiography. // Am. J. Cardiol. -1991 - Vol. 121 - P. 576-585.

15. Yang W., Horan LG., Flowers NC. An analysis ofbeat-by-beat recording of late potentials and His-Purkinjesignals in a hospital environment // J. Cardiovascular Electrophysiol. - 1990 - Vol.1 - P.486-495.

16. Oeff M., von Leitner E.R., Sthapit R.,Breithardt G.,Borggrefe M., Karbenn U.,Meinertz T., Zotz R., Clas W.,Hombach U. at al. .Methods for noninvasive detection of ventricular late potentials - a comparative multicenter study.//Europ. Heart J.- 1986 - Vol. 7 - P. 25-33.

17. Lander P., Berbary E.J., Rajagopalan C.V. et al. Criticalanalysis of the signal-averaged electrocardiogram(Improved identification of late potentials // Circulation. 1993 - Vol. 87 - P.105-117.

18. Makfarlane P.W. A comparison of different processingtechniques for measuring late potentials. //Theproceedings of the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama. Japan. July 3 - 1994 - P.136

19. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al. Standards foranalysis of ventricular late potentials using high -resolution or signal - averaged electrocardiography: astatement by a task force committee of the European Societyof Cardiology, the American College of Cardiology//J.Amer.Col.Cardiol. - 1991 - Vol. 17 -P.999-1006.

20. Breithardt G., Becker R., Seipel L., Abendroth R-R,Ostermeyer J. Noninvasive detection of late potentials inman - a new marker for ventricular tachycardia. //Europ.Heart J. - 1981 - Vol. 2 - P. 1 - 11.

21. Gomes J.A.,Mehra R., Barreca P.A. et al. Guantitativeanalysis of high-frequency components of thesignal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study.//Circulation-1985-Vol.72- P. 105-111.

22. Tanigava N.,Ozara Y.,Yakubo S. Detection of ventricular latepotentials comparision of 4 commercial high-resolution ECGSYSTEMS. Sattelite Symposium of the XXI Internationale Condress on Electrocardiology. HRE-4 Juli 3,1994, Yokohama,Japan.

23. Gomes J.A., Quantitative analysis of the high-frequencycomponents of the s-gnal-averaged QRS complex in patients withacute myocardial infarction: a prospective study. Circulation 1985,N1.Vol.72-p.105-111.

24. Cain M.E., Ambos H.D., Witkowski F.X., Sobel B.N. FFTA ofsignal average electrocardiograms for identification ofpatients prone to sustained ventricular tachycardia. //‘irculation.,1984.,V.69.,N 4.,p.711-720.

25. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Comparison offrequency and time domain analysis of the signal averagedelectrocardiogram in patients with ventricular tachycardiaand coronary artery disease: methodologic validation andclinical revelance // JACC - 1988 - Vol.12 - P.150-158.

26. Lindsay B.D.,Ambos B.S.,Scherchtman K.B.,Cain M.E.Improved selection of patients for programmed ventricularstimulation by frequency analysis of signal averaged electrocardiograms // Circulation. - 1986 - Vol.73 - P.675-683.

27. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Spectral mappingof the electrocardiogram with Fourier transform foridentification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease //Europ. HEARTJ - 1989 - Vol.10 - P.316-322.

28. Brooks R.,MCGOVERN B.A.,Garan H.,Ruskin J.N. Comparison oftime domain and spectral temporal mapping analysis of thesignal-averaged electrocardiogram in the prediction ofventricular tachycardia. // Circulation. 1991.,V.84.,N4.,Suppl.11.

29. Novak P.,Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequencymapping of the QRS Complex in Normal Subjects and INPOSTMYOCARDIAL Infarction Patients. J.of Electrocardiology Vol.27 N1.1994.p.49-60.

30. Reinhardt L.,Makijarvi M. Fetsech T. Montonen J.,Serra G.,Martinez-Rubio A., Katila T., Borggrefe M., Breithardt G.Predictive value of wavelet correlation functions of signal-averaged electrocardiogram in patients after anterior versusinferior myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol. 1996 Jan;27(1):53-9.

31. Meste O.,Rix H., Caminal P., Thakor N. Ventricular Late Potentials Characterisation in Time-Frequency Domain by Means of a WAVELETTRANSFORM. IEEE Transaction on Biomedical Engineering. Vol. 41 N7July 1994. p.625-633.

32. Engel T.R., Pierce D.L., Murphy S.P. Variation in latepotentials and the reproducibility of their measurement.//Progress in cardiovascular disease. - 1993- Vol. 35 -P.247-262.

33. Dennis A.R., Ross D.L., Uther J.B. Reproducibility ofmeasurements of ventricular activation time using thesignal-averaged frank vectorcardiogram. //Am. J.Cardiol.-1986- Vol.57 - P.156 - 160.

34. Borbola J., Denes P. Short- and longterm reproducibilityof the signal-averaged electrocardiogram in coronary arterydiseaese. // Am. J. Cardiol.- 1988 -Vol. 61- P. 1123-1124.