Медична допомога постраждалим з травмою таза на підставі вивчення патогенезу, важкості і прогнозу травматичної хвороби, характеру, динаміки метаболічних процесів. Критерії прогнозування і ранньої діагностики ускладнень у постраждалих з пошкодженнями таза.
Аннотация к работе
Сучасна травма характеризується зростанням питомої ваги і важкості анатомо-морфологічних структур пошкодження таза (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У., 1990; Segur J.M. et al., 1990; Корж О.О., Кулиш Н.И., 1993; Щеткин В.А., Шарифуллин Ф.А., Якимов С.А., 1996; Стэльмах К.К., 1996), збільшенням кількості постраждалих з множинною і поєднаною травмою (Дубров В.Э., 1990; Chan L. et al., 1994; Poole G.V., Ward E.F., 1994; Pohlemann T. et al., 1994; Бітчук Д.Д. з співавт., 1996). Багатоманітність характеру пошкоджень таза і можливих варіантів поєднань з іншими пошкодженнями опорно-рухового апарату і внутрішніх органів, часто з порушенням вітальних функцій, труднощі діагностики, складність лікувальної тактики, висока вірогідність розвитку найрізноманітніших ускладнень, значний відсоток незадовільних наслідків лікування вимагають розробки більш досконалих методів і тактики лікування постраждалих з множинною і поєднаною травмою таза. За останні 15-20 років травматологія збагатилась на нові, більш досконалі та ефективні методики лікування пошкоджень таза (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У., 1990; Costa P. et al., 1992; Broos P. et al., 1992; Кутепов С.М., 1996; Бітчук Д.Д. з співавт., 1996) і опорно-рухового апарату в цілому (Бецишор В.К., 1988; Грязнухин Э.Г., 1989; Браду Ю.И., Бэц Г.В., 1991). Викладене свідчить про актуальність і необхідність вивчення особливостей перебігу ТХ, динаміки метаболічних процесів і їх залежності від важкості пошкоджень таза, застосованих методів лікування і термінів їх здійснення, а також вивчення особливостей метаболічних змін при різного характера запальних ускладненнях, розробка методів їх прогнозування і профілактики. Робота заснована на аналізі наслідків лікування 1167 постраждалих з пошкодженнями таза (множинний та поєднаний характер травми мав місце у 764 спостереженнях - 65,47%), що знаходилися на лікуванні у Донецькій обласній клінічній травматологічній лікарні вподовж останніх 16 років.
Список литературы
За матеріалами роботи опубліковано 65 наукових робіт, у тому числі 2 методичних рекомендацій, 3 інформаційних листа, 1 рекомендації для лікувально-профілактичних закладів. Результати роботи захищені авторськими свідоцтвами а.с. 1109136, 1644936, 1667851 і патентами: 1804316, патент РФ 2015688, патент України 6574, 20023.
Обсяг та структура дисертації
Робота написана російською мовою, складається з введення, 8 глав, висновків і покажчика літератури. Дисертація викладена на 328 сторінках, ілюстрована 73 таблицями, 4 схемами, 58 малюнками. Покажчик літератури - 58 сторінок, має 419 вітчизняних (у тому числі країн СНД) та 206 іноземних джерела. Додаток А на 17 сторінках має список хворих, дані про яких покладені у основу роботи; додаток Б - 45 сторінок - акти впровадження.
2. Зміст роботи
Рішення задач роботи здійснювалося у ході лікування і дослідження 1167 постраждалих з різного характеру та важкості пошкодженнями таза, які знаходилися на лікуванні в обласній клінічній травматологічній лікарні м. Донецька вподовж останніх 16 років. Ізольовані, множинні та поєднані пошкодження таза мали місце у 733 (62,81%) чоловіків та 434 (37,19%) жінок.
Матеріальні причини та обставини пошкоджень таза у переважній більшості випадків носили масивний характер, діяли з великою динамічною силою та мали фазний характер. Основна кількість пошкоджень сталася внаслідок транспортних пригод - 616 (52,78%). Виробничі травми - 264 (22,62%) постраждалих.
Ізольована травма таза була у 403 (34,53%) постраждалих, у 168 (14,40%) - множинна, у 591 (50,64%) - поєднана, і у 5 (0,43%) - комбінована.
Травма внутрішніх органів і систем характеризувалася переважним ураженням центральної нервової системи - 425 постраждалих (71,31%), потім пошкодженнями органів грудної клітини - 149 (25,00%), малого таза - 136 (22,82%), черевної порожнини - 108 (18,12%). Структура поєднаної травми таза свідчить про значний ступінь механічного впливу. Одночасне пошкодження таза, опорно-рухового апарату (ОРА) та внутрішніх органів мало місце у 70,47% спостережень (420 постраждалих); одночасне пошкодження внутрішніх органів двох та більше анатомо-топографічних областей - у 41,95% (250 постраждалих).
Відкриті пошкодження таза мали місце у 5,06% спостережень.
Багатоподібність пошкоджень таза, різних за характером та локалізацією травм внутрішніх органів і переломів інших сегментів ОРА, обумовила необхідність розробки робочої класифікації, у основу якої покладено характер анатомічних структур пошкодження таза.
Розроблена робоча класифікація ізольованої, множинної та поєднаної травми таза передбачає чотири групи пошкоджень таза.
І група - переломи таза без порушення безперервності тазового кільця (стабільні переломи).
ІІ група - переломи та пошкодження з порушенням безперервності одного з відділів тазового кільця (умовно стабільні пошкодження таза).
ІІІ група - переломи та пошкодження з порушенням безперервності одночасно переднього та заднього відділів тазового кільця (нестабільні переломи).
IV група - переломи вертлюжної западини з звихом (підзвихом) стегна і без нього. У цій групі ми виділяємо два основних види переломів: переломи вертлюжної западини без порушення безперервності тазового кільця і переломи з порушенням безперервності тазового кільця.
У класифікацію пошкоджень таза введене доповнення - фрагментарне пошкодження, яким є подвійне (або більше) пошкодження переднього або заднього відділів тазового кільця, а також пошкодження переднього і (або) заднього півкільця, що супроводжується переломом вертлюжної западини, який також порушує безперервність тазового кільця.
У наданні допомоги постраждалим з пошкодженнями таза за досліджуваний інтервал часу можна виділити три періоди (І-й - 1980-1984 рр. - 336 хворих; ІІ-й - 1985-1989 рр. - 308; ІІІ-й - 1990 -1995 рр. - 523), що розрізняються за методичним підходом до питань комплексного лікування постраждалих. У ці періоди нами розроблювалася, апробовувалася, удосконалювалася та здійснювалася патогенетично обгрунтована, з позицій ТХ, система надання спеціалізованої допомоги постраждалим з пошкодженнями таза.
Травма таза, за даними порівняльного статистичного аналізу перших та останніх пяти років спостереження, характеризувалася кількісним зростанням числа постраждалих з множинною та поєднаною травмою і якісною зміною структури - на 17,04% виросла кількість постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза і зменшилась на 13,68% кількість спостережень з пошкодженнями без порушення безперервності тазового кільця. Постраждалі з пошкодженнями таза, що порушують безперервність переднього та заднього його відділів - нестабільні пошкодження таза - склали найбільш численну групу - 30,93% (361).
Більшість постраждалих (61,8%) доставлені у ОКТЛ вподовж перших двох годин після травми; 18,7% - у термін від 2 до 4 годин, з їх числа 110 - постраждали внаслідок шахтної травми; у термін, що перевищує 24 години - 11,74%.
Важкість загального стану постраждалих при надходженні залежала від величини анатомічних пошкоджень таза та тканин тазової області, наявності та характеру пошкоджень інших сегментів скелета, функціональних та анатомічних пошкоджень головного мозку та внутрішніх органів, а також змін у діяльності центральної нервової, серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем, процесів обміну, які наставали, як відповідна реакція на травму, крововтрату і носили динамічний характер.
Шок у постраждалих з ізольованою травмою мав місце у 12,90% (52 спостереження з 403), з множинним характером травми - у 45,24% (76 з 168), з поєднаною травмою - у 72,82% (434 з 596).
Летальні наслідки з загальної кількості постраждалих з ізольованою травмою таза склали 0,74%, у всіх спостереженнях пошкодження таза носили нестабільний характер, що склало у цій групі 5,77%. Смертність у групі постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза та з травмою ОРА - 31,25%. Постраждалі з порушенням безперервності переднього та заднього відділів тазового кільця у групі поєднаних пошкоджень склали найбільш важку клінічну групу - кількість летальних наслідків - 48,66%.
Найбільша кількість летальних наслідків припадає на першу добу - 65,35%, вподовж перших трьох діб загинуло 75,33% постраждалих. Основні причини смертельних наслідків - травматичний шок та масивна крововтрата. Це говорить як про важкість травми, так і про те, що найбільш складні завдання щодо поліпшення результатів лікування, зниження летальності, повинні вирішуватися від моменту надходження постраждалого, і вони вимагають комплексного, патогенетично обгрунтованого підходу.
При розробці методів диференційованого підходу до тактики лікування проведено ретроспективний аналіз 720 історій хвороб постраждалих з різними за характером пошкодженнями таза. На підставі математичного аналізу ряду рівнянь регресії здійснено визначення диференційованої оцінки важкості пошкоджень таза (табл.). Це дозволило доповнити шкалу бальної оцінки важкості травм і використовуючи методику прогнозування Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги одержати у 93% випадків вірогідний прогноз.
Таблиця 1. Бальна оцінка шокогенності травм таза
№ Найменування пошкоджень Бал
1. Ізольовані, крайові переломи кісток таза, перелом крижів нижче за рівень крижово-клубових суглобів, перелом куприка. 0,1
2. Однобічні переломи переднього півкільця таза, розрив симфізу; переломи дна вертлюжної западини із звихом (підзвихом) стегна без порушення безперервності тазового кільця. 0,5
3. Переломи переднього півкільця таза розрив лобкового симфізу із зміщенням фрагменту. 1,0
5. Множинні (фрагментарні) переломи переднього півкільця таза переломи вертлюжної западини без порушення безперервності тазового кільця. 2,0
6. Множинні переломи переднього півкільця таза переломи вертлюжної западини з порушенням безперервності тазового кільця (фрагментарні переломи переднього передньо-бокового відділу тазового кільця). 2,5
7. Переломи з порушенням безперервності переднього та заднього відділів тазового кільця (нестабільні переломи). 4,0
8. Переломи з порушенням безперервності тазового кільця одночасно у передньому, задньому відділах та в області вертлюжної западини (біфрагментарні переломи тазового кільця). 5,0
9. Відкритий множинний перелом кісток таза з порушенням стабільності таза, з наявністю поширеної рани, з розтрощенням мяких тканин. 7,0
10. Відрив половини таза. 12,0
11. Пошкодження уретри, сечового міхура. Рвана рана тазової області. 1,0
12. Поширене пошкодження мяких тканин тазової області (скальпована рана з розтрощенням мяких тканин, відшарування шкіри, підшкірно-жирової клітковини, поширена гематома тазової та поперекової областей). 1,5
Взаємозалежність важкості загального стану постраждалих та важкості їх пошкоджень дозволила згуртувати групи постраждалих, що вивчаються, як за важкістю пошкоджень таза, так і політравми в цілому: 1 - легкі пошкодження, 2 - пошкодження середньої важкості, 3 - важкі пошкодження. Аналогічним чином виділяються контингенти спостереження у перших трьох групах політравми таза. 4 група поєднує спостереження з дуже важкою політравмою. Постраждалі цієї групи надходять у дуже важкому стані, у шоці ІІІ ступеню, або у термінальному стані, що обумовлено нестабільним пошкодженням таза у поєднанні з важкими пошкодженнями органів грудної клітини, черевної порожнини, важкою ЧМТ, у більшості спостережень з наявністю переломів великих сегментів ОРА.
У період травматичного шоку діють генетично детерміновані енергомісткі механізми термінової адаптації. Катаболічний шлях обміну є патогенетичною основою формування наступних структурних змін у тканинах і органах. Це обумовлює значимість комплексу заходів, що здійснюються у гострому та ранньому посттравматичному періодах, як таких, що визначають прогноз та кінцевий результат лікування в цілому. У основі лежить взаємозвязок трьох груп факторів: - характер одержаних пошкоджень;
- стан адаптаційно-компенсаторних можливостей організму постраждалого;
- адекватність протишокового комплексу.
Головною ланкою, згідно з нашими спостереженнями, є компенсаторно-адаптаційні резерви організму. Несприятливі варіанти перебігу обумовлені: 1) недостатністю компенсаторно-адаптаційних резервів внаслідок важкості морфологічних порушень у органах і системах у взаємозвязку з характером пошкоджень та соматичним статусом на момент травми, ступенем зниження резервів компенсації;
2) нереалізованістю компенсаторно-адаптаційних резервів у звязку з тим, що можливі механізми компенсації не увімкнулися і не були забезпечені здійснюваним комплексом лікувальних заходів.
Відомі патогенетичні фактори ТХ - біль, крововтрата, інтоксикація, гіподинамічний синдром - мають у постраждалих з пошкодженнями таза визначені особливості, які обумовлені анатомо-морфологічними структурами пошкодження.
Це обумовлює те, що лікувальний комплекс гострого періоду травми повинен передбачати заходи, які забезпечують повноцінну стабілізацію і можливу корекцію пошкоджених структур таза, тим самим знижуючи інтенсивність больових подразнень і величину обсягу крововтрати. Сказане дозволяє вираз “нестабільний перелом таза” ідентифікувати з словом “шок”, визначаючи необхідність термінового надання допомоги. Патогенетично це обгрунтовано необхідністю зменшення больового синдрому та обсягу крововтрати шляхом стабілізації фрагментів таза, позаосередкового остеосинтезу у гострому періоді травми.
Аналіз обмінного гомеостазу за неускладненого (без ускладнень - БУ) перебігу ТХ здійснений у трьох групах постраждалих з різною важкістю пошкоджень таза при консервативних методах лікування: І група (І-БУ) - загальний бал важкості травми до 1,0; ІІ група - (ІІ-БУ) - загальний бал важкості травми від 1 до 4 (2,8±0,21); ІІІ група (ІІІ-БУ) - загальний бал важкості вищий за 4 - 5,6±0,29.
Вивчення морфологічного складу крові, у динаміці перебігу ТХ, показало відповідність його важкості пошкоджень, і характеризувалося різним ступенем вираженості величин зниження кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну, розвитком нормохромної анемії, гемолізу, пригнічення гемопоезу, нейтрофільним лейкоцитозом, абсолютною лімфопенією.
Для оцінки біохімічного статусу постраждалих визначали у плазмі крові такі показники: електроліти (калій, натрій, кальцій), загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, тригліцериди, глюкозу, сечовину, сечову кислоту, креатинін, білірубін та його фракції, ліпопротеїди, активність альфа-амілази, амінотрансфераз, фосфатаз, гамма-глютамінтрансферази (ГГТ), креатинкінази, лактатдегідрогенази (ЛДГ), ДНК-ази, РНК-ази, катепсина Д, малоновий діальдегід (МДА), дієнові конюгати (ДК), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ), рівень молекул середньої маси (МСМ). Біохімічні дослідження проводили на 1-2, 3, 4-7, 8-14, 5-21, 22-30 добу від моменту травми.
Особливістю біохімічних показників у досліджуваних групах було те, що вивчення здійснювалося у клінічних умовах, одночасно з проведенням комплексу лікувальних заходів.
Зниження концентрації загального кальцію відзначене уподовж 1-2 діб від моменту травми у групах ІІ-БУ (2,16±0,07 ммоль/л) та ІІІ-БУ (1,96±0,13 ммоль/л), як свідчення того, що важка механічна травма призводить до гіпокальціємії. Вміст натрію і калію у плазмі крові у постраждалих з різним ступенем важкості пошкоджень не виходив за межі коливання фізиологічної норми.
Рівень загального білка крові, величини гіпоальбумінемії та гіперглобулінемії коррелювали з важкістю пошкоджень, обсягом крововтрати; при цьому найнижчі цифри вмісту білка у досліджуваних груп постраждалих відзначені на 3 добу від моменту травми (гр. І-БУ - 62,67±2,40 г/л; гр. ІІ-БУ - 60,27±1,78 г/л; гр. ІІІ-БУ - 55,88±1,27 г/л). Підвищення рівня альфа-1-глобулінів максимально відбувалося уподовж першого тижня від моменту травми. Склад фракції гамма-глобулінів підвищувався, починаючи з кінця першого тижня ТХ.
Найвищі показники вмісту креатиніну у всіх групах відзначені вподовж перших 3-х діб вивчення, при цьому максимальні - у групі важких пошкоджень. Це, у першу чергу, було повязаним з вираженістю катаболічних процесів білкових структур мязової тканини. У подальшому спостерігалася стійка тенденція до зменшення показників у всіх групах.
Висока концентрація глюкози у постраждалих з пошкодженнями середньої важкості і важкими, що є найбільш вираженою вподовж перших трьох діб (6,57±0,59 ммоль/л і 6,33±0,33 ммоль/л), свідчила про підвищення енергетичних витрат організму. У ці ж терміни також є найбільш вираженою активність ЛДГ (гр. ІІІ-БУ - 914,70±95,76 u/l; гр. ІІ-БУ - 826,25±164,39 u/l). З 4-7 доби у вказаних групах починалося поступове зниження активності ЛДГ, а з третього тижня - відновлювалися її нормальні значення.
У динаміці перебігу ТХ на 3 добу від моменту травми у постраждалих відзначене зниження показників концентрації ліпопротеїдів альфа та пре-бета (гр. ІІ-БУ - 16,95±1,91%; гр. ІІІ -БУ - 18,03±2,93%) і підвищення концентрації ліпопротеїдів класу бета вище рівня верхньої межі норми (гр. ІІ-БУ - 56,40±1,23%; гр. ІІІ-БУ - 52,34±2,73%). У групі І-БУ вказані зміни показників носять характер тенденції, але не виходять за межі норми.
Гіпохолестеринемія у групі ІІІ-БУ відзначалася уподовж перших двох тижнів вивчення, а у групі ІІ-БУ - вподовж перших трьох діб з подальшою нормалізацією.
Збільшення у плазмі крові концентрації ДК відбувалося у всіх групах, які вивчалися. У групі І-БУ це збільшення мало місце вподовж лише перших трьох діб від моменту травми. У групах ІІ-БУ та ІІІ-БУ підвищення концентрації ДК відзначене вподовж всього періоду спостереження. Показники ПГЕ і концентрації МДА також були вище у групах постраждалих з важкими і середньої важкості пошкодженнями.
Показники АСТ та АЛТ, креатинкінази, РНК-ази, ДНК-ази, катепсина Д знаходилися у прямому звязку з важкістю пошкоджень, відображаючи ферментативну активність на етапах перебігу ТХ. Найбільші значення показники мали у перші три доби. Наступні терміни вивчення (3-4 тижні) характеризувалися поступовим зниженням активності цих ферментів.
Найбільш високі цифри активності ГГТ та лужної фосфатази отримані у групі ІІІ-БУ вподовж 2-3 тижня дослідження.
Концентрація загального білірубіну у групах І-БУ та ІІ-БУ не збільшувалася, у групі ІІІ-БУ найвищі показники відзначені у 1-2 добу від моменту травми (31,57±8,08 ммоль/л) з подальшим поступовим зниженням до рівня норми вподовж перших двох тижнів вивчення. Зміни концентрації вільного білірубіну у групі ІІ-БУ мали місце вподовж перших семи діб від моменту травми, у групі ІІІ-БУ цифри були вищими, ніж у інших досліджуваних групах і суттєво відрізнялися від показників норми вподовж всього періоду вивчення.
Рівень середньомолекулярних олігопептидів був підвищеним у всіх досліджуваних групах. У групі І-БУ це підвищення відзначили лише у 1-2 добу дослідження. У групах з пошкодженнями середньої важкості і важкими концентрація МСМ у крові була пропорційно вищою; терміни перевищення показників норми склали у гр.ІІ-БУ - 14 днів, а у гр.ІІІ-БУ - 21 день.
Аналіз результатів біохімічних досліджень показав, що вже в гострому періоді травми відбувається зміна метаболічних процесів у організмі. Ступінь їх вираженості при неускладненому перебігу ТХ пропорційний важкості пошкоджень. Легка механічна травма визначає зміни білкового, вуглеводного та ліпідного обмінів на рівні процесів компенсації, важка - характеризується зривом компенсаторних можливостей організму, обумовлюючи патологічні зміни процесів обміну.
Вивчення особливостей метаболічних процесів при формуванні місцевих та загальних запальних ускладнень здійснене на клінічних спостереженнях з однотипними пошкодженнями кісткового таза. Обєктом порівняльного вивчення стали постраждалі з поєднаною та множинною травмою. За рівнозначної важкості травми і розміру дефіциту ОЦК, в цілому, групи постраждалих з місцевими ускладненнями (ІІ-УМ - бал важкості травми - 4,42±0,81; клінічна картина ускладнення - 8,8±0,31 доби) і загальними ускладненнями (ІІ-УЗ - бал важкості травми - 4,48±0,79; термін наставання ускладнень - 8,5±1,21 доби) відрізнялися наявністю мякотканинного компонента пошкодження тазової області і характером пошкодження інших сегментів ОРА і внутрішніх органів, що у певному ступені і визначало характер ускладнень. Місцеві запальні ускладнення мали складну етіопатогенетичну природу і були наслідком пошкоджень ішемічно-некротичного характеру та нейротрофічних порушень, без трансформації у гнійні ускладнення. Спостереження групи ІІ-УЗ представлені пневмоніями.
Співставлення змін процесів обміну у постраждалих з пошкодженнями таза середнього ступеня важкості і перебігом ТХ без ускладнень (ІІ-БУ), та з запальними ускладненнями місцевого (ІІ-УМ) та загального (ІІ-УЗ) характеру показало, що відмінності біохімічних показників передують вираженій клінічній картині розвитку ускладнень. Ускладнений перебіг ТХ характеризувався вираженим катаболізмом білків, активацією вільно-радикального окислення (ВРО), накопиченням МСМ, підвищеною активністю лізосомальних ферментів, трансаміназ та ферментів, які характеризують ступінь деструкції тканин. Відмінності між групами з різного характеру запальними ускладненнями полягали у більшій вираженості і більш тривалій у часі гіперферментемії за ускладнень місцевого характеру.
Процеси обміну у постраждалих з нестабільними пошкодженнями тазу, перебіг ТХ, у яких ускладнювався гнійно-запальними ускладненнями тазової локалізації (гр. ІІІ-УМ: бал важкості травми - 6,17±0,35; клінічна картина ускладення - 14±2,36 доби), характеризувалися катаболічною реакцією, що виявлялася більшим ступенем вираженості активності креатинкінази, трансаміназ та лізосомальних ферментів, підвищенням концентрації у сироватці крові тригліцеридів, дієнових конюгатів, малонового діальдегіду, величини ПГЕ. Вказані зміни біохімічних показників перебігали на тлі недостатності функції нирок, про що свідчили більш високі значення активності кислої фосфатази; відповідно зростали і показники інтоксикації організму.
Біохімічний гомеостаз за несприятливих наслідків вивчений у залежності від основних причин, що їх обумовлюють - шок (гр. ех-Шок - бал важкості травми - 11,3±1,15) та запальні ускладнення (гр. ех-ЗУ - бал важкості травми - 9,7±1,03). Характер пошкоджень таза - ІІІ група.
Обмін електролітів характеризувався тенденціями до гипонатріємії і гіперкаліємії, вираженої гіпокальціємії, яка досягала у групі ех-Шок на 3 добу критичного рівня (1,31±0,13 ммоль/л).
Найбільш виражена гіпопротеїнемія у групі постраждалих, що загинули у гострому періоді травми. У групі ех-ЗУ вподовж першого тижня спостереження цифри вмісту загального білку достовірно не відрізнялися від групи ІІІ-БУ, у наступні терміни вивчення - були достовірно нижчими. Це свідчило про відсутність, незважаючи на здійснюване лікування, позитивної динаміки. Катаболічний генез гіпопротеїнемії за ускладненого перебігу ТХ підтверджувався характером змін з 1 доби концентрації сечовини і креатиніну, що свідчило про інтенсивний розпад білків мязової тканини і порушення видалення кінцевого продукту їх розпаду. Відображала інтенсивність білкового катаболізму у середньомолекулярній зоні відсутність динаміки вмісту МСМ.
Вуглеводний обмін у шоковому періоді травматичної хвороби характеризувався гіперглікемією. Це вказувало на вираженість мобілізації енергетичних резервів у гострому періоді травми, а також на ускладнений перебіг ТХ. Зниження вмісту глюкози у групі ех-Шок на 3 добу і у групі ех-ЗУ через три тижні від моменту травми, а також розсередження показників, що їх визначали на 3-му тижні, свідчили про виснаження енергетичних ресурсів організму перед його загибеллю. Динаміка активності ЛДГ була аналогічною і свідчила про високу активацію анаеробного гліколізу та про гіпоксію органів і тканин, що зберігалася.
Склад ліпопротеїдів характеризувався вираженими змінами фракцій пре-бета та бета. Концентрація ліпопротеїдів пре-бета на 3 добу суттєво знижувалася (гр. ех-Шок - 13,41±2,17%; гр. ех-ЗУ - 14,33±2,36%), концентрація ліпопротеїдів бета достовірно підвищувалася (гр. ех-Шок - 56,86±2,37%; гр. ех-ЗУ - 55,80±1,75%). У наступні терміни вивчення показники концентрації ліпопротеїдів пре-бета та бета мають тенденції до нормалізації, аналогічно динаміці у групі ІІІ-БУ.
Висока концентрація тригліцеридів у перші доби перебігу ТХ вказувала на посилений ліполіз. У групі померлих від гнійно-запальних ускладнень високі концентрації тригліцеридів зберігалися у динаміці перебігу патологічного процесу і тільки напередодні смерті - знижувалися, що, вірогідніше за все, було наслідком виснаження компенсаторних можливостей організму.
Аналогічно високими були концентрації МДА, ДК; достовірно підвищувався ПГЕ, знижувався холестерин. Все це вказувало на гіпоксію у органах і тканинах, яка триває і посилюється, і свідчило про глибокі порушення ліпідного обміну, про надмірну активацію вільно-радикального окислення.
Вподовж ТХ у постраждалих груп ех-Шок та ех-ЗУ втримувалися високі показники концентрації загального та вільного білірубіну. Рівні активності амінотрансфераз у 4-6 разів перевершували показники норми і у 1,6-2 рази - показники ферментативної активності групи з важкими пошкодженнями і сприятливим перебігом травматичної хвороби.
Збереження патології метаболічних процесів, незважаючи на їх корекцію, що проводилася, робило прогноз несприятливим.
Аналіз результатів проведених досліджень дозволив виділити у перебігу ТХ чотири основних періоди: І - шоковий період (період гострої реакції на травму);
ІІ - період відносної адаптації (або період виникнення ранніх ускладнень) - характеризується нестійкістю функцій організму;
ІІІ - період стабільної адаптації, період клінічного одуження (або період можливості виникнення пізніх ускладнень);
IV - відновно-реабілітаційний період і період остаточного одуження.
Математична обробка даних, одержаних при вивченні процесів обміну, дозволила методом послідовної діагностичної процедури визначити на тлі наявних змін гомеостазу, обумовлених важкістю пошкоджень, комплекс показників (лейкоцити, ПГЕ, креатинін, сечовина, катепсин Д, МДА, глюкоза, РНК-аза, гамма-глобулін, альбумін, ГГТ), які характеризують особливості метаболічних реакцій у постраждалих з запальними ускладненнями, встановити порогові діагностичні коефіцієнти і розробити спосіб прогнозування перебігу ТХ (патент України № 20023). Алгоритм прийняття рішення передбачає сумування декількох однозначних чисел для досягнення наміченого порогу. Це дозволяє спланувати і почати уже в гострому періоді травми комплексну програму лікування.
Наш підхід до проблеми лікування постраждалих з множинною та поєднаною травмою таза, йдучи на етапі розробки проблеми по шляху удосконалення традиційних методів лікування, потребував розробки апаратів та технології позаосередкового остеосинтезу таза, удосконалення методів остеосинтезу переломів кінцівок.
На підставі отриманих даних клініко-фізіологічних та біохімічних досліджень, нами розроблена система лікувальних заходів, що містить: а) корекцію систем життєзабезпечення та б) - безпосередньо заходи до відновлення анатомічних структур і функції таза.
Найважливішою ланкою та першочерговим завданням лікування постраждалих з пошкодженнями таза є відновлення обсягу циркулюючої крові. Інфузійно-трансфузійна програма, чи розрахунок обсягу, швидкості та послідовності введення інфузійно-трансфузійних засобів, здійснювалася, виходячи з стану системної гемодинаміки. Комплексний підхід поєднував інфузійно-трансфузійну та посиндромну медикаментозну терапію, що забезпечувала підтримування адекватної гемодинаміки, діяльності серцевої та дихальної систем, ранню профілактику та лікування ендогенної інтоксикації, корекцію порушень обміну та попередження альтерації паренхіматозних органів, відновлення енергетичних та пластичних потреб, застосування імунних препаратів та антибіотиків.
Обсяг хірургічної допомоги перебував у залежності від важкості загального стану, характеру пошкодження, показників прогнозу (±Т) і здійснювався згідно розроблених тактичних алгоритмів лікування пошкоджень таза.
1-а група - постраждалі, які знаходяться у стані середньої важкості, з прогнозом, сприятливим до оперативного лікування (0<T<=12). Перевагу слід віддавати оперативним методам лікування. Обсяг позаосередкового остеосинтезу нестабільних пошкоджень таза - за повною схемою із здійсненням повноцінної репозиції фрагментів і створенням стабільної фіксації. За показаннями можливе здійснення відкритого остеосинтезу. Можливе також застосування різних видів консервативного лікування, яке забезпечує стабілізацію таза з використанням укладок і спеціалізованих шин.
2-а група - постраждалі з більш важкими пошкодженнями, які знаходяться у важкому стані, з прогнозом, сумнівним для оперативного лікування (12<T<=24). Лікування нестабільних переломів таза здійснюється стрижневими апаратами зовнішньої фіксації у спрощеному варіанті, який забезпечує усунення грубої деформації, і спицевими конструкціями, які створюють ефект фіксації. Застосування відкритого остеосинтезу, на етапі гострого періоду травми, вважаємо непоказаним. Можливе використання укладок і спеціалізованих шин для лікування пошкоджень таза.
3-я група - постраждалі, які знаходяться у вкрай важкому стані, з дуже важкими пошкодженнями, які потребують для повноцінного виведення з шоку більше 24 годин, нерідко гинуть (T>24; T<0), з прогнозом, несприятливим до оперативного лікування. Стабілізацію і фіксацію нестабільних пошкоджень таза здійснють за допомогою стабілізуючої укладки, апаратом зовнішньої фіксації таза, надувною транспортно-лікувальною шиною, а за результативної дії реанімаційно-протишокового комплексу - апаратами позаосередкового остеосинтезу у мінімальному обсязі.
Рання фіксація пошкодженого таза і кінцівок з використанням апаратів зовнішньої фіксації було важливою складовою частиною реанімаційного комплексу (17 постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза - термін остеосинтезу - 10,0±2,45 години). Принциповим на етапі гострого періоду травми вважаємо атравматичність і мінімальні витрати часу за оптимального обсягу.
Ранній позаосередковий остеосинтез відкритих нестабільних переломів таза забезпечував можливість як зупинення кровотечі з пошкоджених структур, усунення патологічної імпульсації, так і дозволяв здійснити первинну хірургічну обробку. Тільки репозиція, усунення зміщених кісткових структур таза створювали умови правильної адаптації пошкоджених мяких тканин і, тим самим, зменшували небезпеку розвитку гнійно-запальних ускладнень. Здійснюючи хірургічну допомогу, ураховували не тільки характер пошкодження тканин, а й час, який минув від моменту травми.
Розроблені апарати позаосередкового остеосинтезу і технологія їх використання дозволили здійснювати диференційований підхід до лікування постраждалих з різного характеру пошкодженнями таза. Остеосинтез таза здійснений 131 постраждалому (19 - пошкодження переднього відділу, 98 - нестабільні пошкодження таза, 14 - пошкодження тазового кільця і вертлюжної западини). У 34 спостереженнях використані конструкції на основі спиць, у 83 - на основі стрижнів, у 14 - двохсегментарні конструкції “таз-стегно”.
Апарати позаосередкового остеосинтезу з елементами ланки “кістка-апарат” у вигляді спиць (а.с. 1122309; рац. пропозиція № 5526) забезпечують корекцію пошкоджень переднього відділу тазового кільця з усуненням зміщення по ширині, а також можуть бути використаними і як іммобілізаційні за нестабільних пошкоджень таза і важкого стану постраждалого. Спеціалізована конструкція “Пристрій для позаосередкового остеосинтезу пошкоджень переднього півкільця таза” (патент України 6574; патент РФ 2015688) забезпечує репозицію багатокомпонентного зміщення пошкодженого фрагменту. Технологія використання а.с. 1644935 передбачає усунення зміщення по ширині переднього відділу тазового кільця і ротаційного зміщення пошкодженої половини таза.
Конструкція апаратів, розроблених на основі стрижнів, і технологія їх застосування передбачає використання стрижнів (рац. пропозиція № 5564) у якості несучих елементів конструкції (рац. пропозиції № 5563, № 5639). Методику і місця введення стрижнів визначають можливостями забезпечення здійснення репозиційного зусилля. Конструкційна схема монтажа апарату знаходиться у відповідності з вимогами повноцінного відновлення анатомічної будови тазу (позитивне рішення за заявкою на патент України № 93007757 від 20.06.1997 р.).
Позаосередковий остеосинтез пошкоджень переднього та заднього відділів тазового кільця у постраждалих з одночасним порушенням безперервності тазового кільця у області вертлюжної западини і утворенням передньо- та задньо-бічного фрагментів таза передбачає використання двохсегментарних конструкцій “таз-стегно”, які забезпечують репозицію фрагментів таза і розвантаження вертлюжної западини.
Позаосередковий остеосинтез з включенням у лікувальний комплекс розробленої методики демпферного підвішування таза дозволив виключити патогенетичні механізми розвитку місцевих нейротрофічних порушень, обумовлених тривалим перебуванням у ліжку, оптимізував тактику лікування пошкоджень мяких тканин тазової області. Це дозволило знизити на 27,5% кількість ускладнень і скоротити терміни лікування ран на 34,7%.
Дослідження ОЦК та його компонентів, аналіз отриманих біохімічних даних показав, що ні відновлення крововтрати, ні внутрішньовенне введення альбуміну та білкових препаратів не нормалізує білковий обмін у шоковому періоді та періоді відносної адаптації. Це відбувається внаслідок того, що гіпопротеїнемія, яка зявляється у постраждалих через декілька годин після травми, є не тільки результатом крововтрати і гемоділюції, збільшення проникненості судин та екстравазації дрібнодисперсних фракцій, але також є наслідком посилення катаболізму білків, порушення синтезу альбумінів, внаслідок ендотоксичного пошкодження печінки, ще й носить аліментарний характер. У групі постраждалих з травматичним шоком ІІІ ст. і традиційних методів лікування, за обсягом інфузійно-трансфузійної терапіі (ІТТ) 4685±303,9 мл дефіцит ОЦК у першу добу склав 24,88±5,23%. Корекція ОЦК дозволяла до 14 доби ліквідувати дефіцит плазматичного обєму та достовірно зменшити дефіцит глобулярного обєму, що неминуче вимагало у цей період додаткового переливання крові.
Принципово - раннє обгрунтоване застосування засобів і методів дезінтоксикації. Лікування інтоксикації було складовою частиною комплексної програми хірургічного лікування пошкоджень кісткового таза і тканин тазової області з профілактичним дренуванням, проведення ІТТ з урахуванням обєктивних критеріїв оцінки важкості ендогенної інтоксикації і токсемії. Гемодилюція і форсований діурез - “базисний” метод детоксикації. Збереження або прогресування клінічної картини інтоксикації, зростання елімінації токсичних метаболітів було показанням до здійснення екстракорпоральної детоксикації (19 постраждалих). 13 постраждалим лікувальний комплекс був доповнений ультрафіолетовим опроміненням аутокрові, 8 - опроміненням гелій-неоновим лазером. За збереженої або відновленої діяльності шлунково-кишкового тракту використовували інтерстиційну сорбцію.
Диференційований підхід передбачав здійснення різними способами стабільної фіксації таза у гострому періоді травми і наступне обгрунтоване використання розроблених і удосконалених оперативних або консервативних методів. Абсолютним показом до здійснення остеосинтезу таза на етапі лікування вважали переломи кісток і пошкодження звязкового апарату із зміщенням, які за умов непроведення повноцінної репозиції обумовлюють (на етапі перебігу репаративних процесів або їх відсутності) виникнення ускладнень і наступний неповноцінний результат. Розроблені біомеханічно обгрунтовані способи відкритого синтезу лобкового симфізу (а.с. 1109136, патент 1804316). За небажаності або неможливості здійснення остеосинтезу таза (наявність протипоказів місцевого або загального характеру), ми використовували спеціальні лікувальні шини нашої конструкції (а.с. 1052231, а.с. 1667851), універсальний гамак (рац. пропозиція № 5144), спосіб репозиції і фіксації однобічних переломів таза з порушенням безперервності тазового кільця і стегнової кістки (рац. пропозиція № 4912).
Вивчений морфологічний склад крові і особливості змін біохімічних показників у залежності від методів лікування і термінів їх здійснення у постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза і неускладненим перебігом ТХ: група ІІІ-01ДБУ (важкість травми - 5,8±0,31 бала) - позаосередковий остеосинтез таза - 1 доба (10,0±2,45 години) від моменту травми; група ІІІ-ОПБУ (важкість травми 6,2±0,53 бала) - позаосередковий остеосинтез, здійснений у пізніші терміни (11,1±3,07 доби). Група порівняння - ІІІ-БУ.
Вподовж перших двох діб у всіх трьох групах були майже рівні за величиною зміни біохімічних показників. Починаючи з третього тижня, виявляються певні тенденції відмінностей перебігу метаболічних процесів. Достовірно нижчою у групі ІІІ-01ДБУ стає активність альфа-амілази (27,99±3,98 u/l) у порівнянні з групою ІІІ-БУ (45,07±6,87 u/l). Концентрація сечовини на 3-му тижні у групі ІІІ-01ДБУ складає 4,69±0,61 ммоль/л, у групі ІІІ-БУ - 5,68±0,53 ммоль/л, а у групі ІІІ-ОПБУ - 6,41±0,46 ммоль/л, що достовірно відрізняє цифри груп з оперативним методом лікування між собою. Більш вираженими тенденціями до нормалізації у групі ІІІ-01ДБУ характеризуються показники складу загального білку, альбумінів та основних класів глобулінів. Достовірно це представлено у класі глобулінів гамма. У ті ж терміни достовірні відмінності вмісту еритроцитів.
Ліпопротеїди бета мають достовірні відмінності показників на 4-му тижні вивчення, у цей термін вміст їх у групі ІІІ-01ДБУ нормалізується. Аналогічна динаміка концентрації вмісту ДК, тригліцеридів, активності кислої фосфатази. Виявлена залежність просліджується і на ряді показників, які характеризують альтерацію паренхіматозних органів (концентрація вільного білірубіну, активність АЛТ, ГГТ) - на 3-му тижні, у групі ІІІ-01ДБУ - тенденції до нормалізації, а на 4-му - нормалізація з достовірними відмінностями від цифр групи ІІІ-БУ.