Изучение диагностической роли уровня лактата крови у пожилых людей с кишечной непроходимостью с различной соматической патологией. Выявление ключевого патогенетического звена, определяющего тяжесть состояния пациентов с острой формой заболевания.
Аннотация к работе
Цель исследования - оценить клиническое значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста. В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ОКН, из них 8 мужчин и 31 женщина. Особое внимание обращали на интраоперационные макровизуальные проявления нарушений кровоснабжения кишечника (цвет, наличие перистальтики и пульсации сосудов) и данные патоморфологического исследования операционного материала в случае выполнения резекции участка кишки. Во 2-ю группу включены 43 пациента, находившихся на лечении по поводу соматической патологии, из них 9 мужчин и 34 женщины. Показатели лактата крови у пациентов 1-й и 2-й групп: А - у пациентов 2-й группы (n=43); Б - у пациентов 1-й группы, у которых ОКН разрешилась консервативно (n=12); В - до операции у пациентов первой группы, у которых не было некроза участка кишечника (n=16); Г - до операции у пациентов 1-й группы, у которых выявлен некроз участка кишечника (n=11).Наряду с клиническими и инструментальными данными у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата крови.
Введение
Цель исследования - оценить клиническое значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста.
Материалы и методы. Выполнено проспективное клиническое исследование, в которое были включены 82 пациента пожилого возраста (классификация ВОЗ, 2012), находившиеся на лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска Нижегородской области с января 2012 г. по сентябрь 2013 г. Мужчин было 17, женщин - 65. Средний возраст составил 69,8±2,7 года.
Для проведения сравнительного анализа данных были сформированы две группы больных: 1-я - исследуемая и 2-я - контрольная.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НИЖГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.
В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ОКН, из них 8 мужчин и 31 женщина. Средний возраст составил 68,3±1,9 года. Диагноз ОКН у них был установлен на основании осмотра, анализа результатов обзорной рентгенографии и ультрасоноскопии брюшной полости, учитывались данные лабораторных общеклинических и биохимических показателей крови. Анализировали сроки выполнения и характер оперативного вмешательства, а также течение раннего послеоперационного периода. Особое внимание обращали на интраоперационные макровизуальные проявления нарушений кровоснабжения кишечника (цвет, наличие перистальтики и пульсации сосудов) и данные патоморфологического исследования операционного материала в случае выполнения резекции участка кишки. У 37 пациентов в анамнезе были операции на органах брюшной полости. Средняя продолжительность времени от начала заболевания составила 20,5±3,5 ч.
В структуре соматической патологии у больных 1-й группы доминировали распространенный атеросклероз (37), ишемическая болезнь сердца (28), нарушения сердечного ритма (9), артериальная гипертензия (21), хронические обструктивные заболевания легких (16), сахарный диабет 2-го типа (11).
Во 2-ю группу включены 43 пациента, находившихся на лечении по поводу соматической патологии, из них 9 мужчин и 34 женщины. Средний возраст составил 71,1±2,4 года. Условием включения пациентов во 2-ю группу являлось их соответствие по возрасту, полу и сопутствующей патологии пациентам 1-й группы.
Для определения уровня ЛК применяли фотоколориметрический метод лактат-оксидазной реакции на портативном аппарате Accutrend® Plus (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием оригинальных тест-полосок Accutrend® Lactat (Roche Diagnostics, Швейцария). Исследовали венозную кровь пациентов, которую забирали в стандартные пробирки с Li-гепарином в качестве стабилизатора (вакутейнеры для исследования плазмы объемом 2 мл). лактат кровь кишечная непроходимость
Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, Statistika 6,0 (STATSOFT, Inc., 2001). Характер распределения определяли при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Данные в тексте представлены в виде М±?, где М - среднее арифметическое значение показателей, при n пациентах в каждой группе, ? - стандартное отклонение при условии нормального распределения значений показателей. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего квартиля (25-й процентиль) и нижнего квартиля (75-й процентиль) в формате Me [25; 75]. Для определения различий между независимыми группами применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (критерий U). Для попарного сравнения независимых выборок использовали критерий Данна (критерий Q). С целью исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Спирмена. Корреляция считалась значимой при условии r?0,4; р<0,05. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
У пациентов 2-й (контрольной) группы уровень ЛК составил 1,89 [1,25; 2,30] ммоль/л (см. рисунок). Данный показатель несколько превышает референсные значения, приводимые в литературе [7, 8]. По нашему мнению, это связано с тем, что пациентам пожилого возраста нередко свойственны нарушения тканевой перфузии, обусловленные соматической патологией, в особенности при таких заболеваниях, как сахарный диабет и атеросклероз.
Показатели лактата крови у пациентов 1-й и 2-й групп: А - у пациентов 2-й группы (n=43); Б - у пациентов 1-й группы, у которых ОКН разрешилась консервативно (n=12); В - до операции у пациентов первой группы, у которых не было некроза участка кишечника (n=16); Г - до операции у пациентов 1-й группы, у которых выявлен некроз участка кишечника (n=11).
У 12 пациентов 1-й группы проявления ОКН были купированы проведением консервативных мероприятий (спазмолитики, очистительные клизмы, назогастральная интубация). Уровень ЛК у них составил 3,32 [2,51; 3,96] ммоль/л.
Оперативные вмешательства по поводу ОКН были предприняты 27 пациентам 1-й группы. Из них 16 осуществлена лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация кишечника. Критической ишемии кишечной стенки, требующей резекции кишечника, в ходе операции не отмечено. До операции значения ЛК у этой категории больных - 5,14 [4,64; 5,63] ммоль/л. У 11 оперированных пациентов по макровизуальным признакам при ревизии органов брюшной полости обнаружен некроз участка тощей кишки протяженностью от 4 до 8 см, была осуществлена резекция кишечника. Следует отметить, что при гистоморфологическом исследовании операционного материала факт некроза кишечной стенки у всех больных был подтвержден. Концентрация ЛК до операции у этих больных превышала 7 ммоль/л (в среднем - 8,23 [7,36; 8,96] ммоль/л).
При попарном сравнении изучаемых показателей у пациентов контрольной группы и больных исследуемой группы по отдельным категориям различия оказались статистически значимыми (р 1=0,044; р 2=0,038; р 3=0,032). С помощью корреляционного анализа установлено, что чем выше значения ЛК у пациентов пожилого возраста с ОКН, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037). Аналогичные результаты приведены и в статье Ш.В. Тимербулатова и соавт. [7], но в своей работе авторы не использовали стратометрическую выборку больных по различным возрастным группам.
На фоне интенсивной терапии, направленной на борьбу с эндогенной интоксикацией и токсемией, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, устранение тканевой гипоксии и восстановление двигательной активности кишечника, отмечено снижение значений ЛК в сроки 48-72 ч после операции до уровня 2,52 [1,96; 2,74]ммоль/л. По-видимому, это обусловлено постепенной ликвидацией имевшихся микроциркуляторных нарушений кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде.
Вывод
Наряду с клиническими и инструментальными данными у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата крови. Чем выше значения этого показателя, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037).