Вивчення стану плазмового та антикоагулянтного гемостазу у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST залежно від ступеня ушкодження міокарду (кардіального тропоніну). Удосконалення ранньої діагностики передтромботичних станів хворих.
Аннотация к работе
Згідно консенсусів в сучасному лікуванні пацієнтів з ГКС без елевації сегменту ST застосовуються засоби антикоагулянтної та антиагрегантної терапії - гепарини, аспірин, тиклопідин (ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction, 2000, 2002; Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Тому подальшого вивчення вимагають молекулярні механізми впливу введених ззовні гепаринів, питання про значення фонового рівня антикоагулянтної системи в реалізації фармакодинамічних ефектів різних гепаринів, цілісність глобальної оцінки гемостазу на фоні різних режимів гепаринотерапії та супутньої антитромбоцитарної терапії, а також прогностичної цінності різних маркерів в умовах застосування сучасної терапії у категорії хворих з ГКС без елевації сегменту ST (Granger C.B. et al, 2003; Ottani F. et al, 2000; Sabatine M.S. et al, 2002; Topol E. et al, 1998). Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі: Вивчити особливості змін факторів коагуляції системи згортання крові у хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. Вивчити особливості змін факторів антикоагулянтної системи крові у хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. Визначити зміни показників коагулянтної та антикоагулянтної системи крові у хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т після застосування антитромботичної терапії.Також визначали вміст кардіального ТНТ, відповідно до чого хворі були розподілені на дві групи: 1 група з ГКС без елевації сегменту ST з позитивним вмістом ТНТ - 30 хворих (29,4%), 2 група з ГКС без елевації сегменту ST з відсутністю ТНТ - 72 (70,6%) пацієнтів. При цьому, відповідно до виду гепарину та наявності ТНТ сформували чотири групи порівняння: 3 групу склали 15 (14,7%) пацієнтів з ГКС з позитивним вмістом ТНТ, що отримали лікування НМГ, 4 група - 15 (14,7%) ТНТПОЗИТИВНИХ хворих, яким вводили НФГ, в 5 групу увійшли 33 (32,4%) пацієнта з ГКС з негативним вмістом ТНТ, що отримували НМГ, і 6 група - 39 (38,2%) ТНТНЕГАТИВНИХ хворих, яким застосовували НФГ. Режим лікування був наступний: еноксапарин (клексан, “Авентіс”, Франція) вводили п/ш двічі на добу в дозі 1 мг/кг маси тіла (14,7% хворих); дальтепарин (фрагмін, “Pharmacia”, США) в дозі 120 МО/кг 2 рази на добу п/ш (6,9% хворих); надропарин (фраксипарин, “Sanofi-Synthelabo”, Франція) п/ш 86 МО анти-Ха/кг кожні 12 годин (25,5% випадків). При цьому у ТНТПОЗИТИВНІЙ групі реєстрували у більшої частини хворих зменшення активності АТІІІ (82% хворих з 1 групи проти 61% з 2 групи, р<0,05) та ПС (88% пацієнтів в 1 групі проти 70% в 2 групі, р<0,05), що, однак, супроводжувалось нормальним рівнем ГП (3,5±1,9с), який більш ніж в 1,5 рази перевищував аналогічне значення в 2 групі (2,2±1,8с, р<0,05). Виявлено суттєво знижений вихідний рівень фібринолітичного потенціалу плазми у пацієнтів обох груп ризику (за показником ЧЕЛ менше в 1,9 разів (р<0,05) в 1 групі проти 1,8 разів (р<0,05) у 2 групі відносно норми).Результати дисертації окреслюють нове вирішення задачі оптимізації діагностики та антитромботичного лікування хворих з ГКС без елевації сегмента ST з встановленням особливостей активності коагулянтної та антикоагулянтної ланок гемостазу залежно від наявності тропоніну Т та їх зміни на тлі різних антитромботичних режимів: 1. У хворих з ГКС без елевації сегменту ST з позитивним вмістом тропоніну Т відбувається активація коагулянтної властивості крові, що проявляється гіперфібриногенемією, зниженням активності антикоагулянтної ланки гемостазу - пригніченням активності антитромбіну ІІІ, протеїну С, фібринолітичної активності. При ГКС без елевації сегменту ST за відсутності тропоніну Т прояви депресії антикоагулянтної ланки гемостазу і активності гіперкоагуляції виражені менше і проявляються різноспрямованими коливаннями рівня фібриногену, протеїну С, антитромбіну ІІІ та показників фібринолізу. Після застосування гепаринотерапії відбуваються позитивні гіпокоагуляційні зміни у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з наявністю та відсутністю тропоніну Т, однак у тропоніннегативних хворих означені зміни були значно вираженіші, насамперед з боку показників ПТЧ, антитромбіну ІІІ, фібринолітичної активності.
План
2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Результати дисертації окреслюють нове вирішення задачі оптимізації діагностики та антитромботичного лікування хворих з ГКС без елевації сегмента ST з встановленням особливостей активності коагулянтної та антикоагулянтної ланок гемостазу залежно від наявності тропоніну Т та їх зміни на тлі різних антитромботичних режимів: 1. У хворих з ГКС без елевації сегменту ST з позитивним вмістом тропоніну Т відбувається активація коагулянтної властивості крові, що проявляється гіперфібриногенемією, зниженням активності антикоагулянтної ланки гемостазу - пригніченням активності антитромбіну ІІІ, протеїну С, фібринолітичної активності.
2. При ГКС без елевації сегменту ST за відсутності тропоніну Т прояви депресії антикоагулянтної ланки гемостазу і активності гіперкоагуляції виражені менше і проявляються різноспрямованими коливаннями рівня фібриногену, протеїну С, антитромбіну ІІІ та показників фібринолізу.
3. Після застосування гепаринотерапії відбуваються позитивні гіпокоагуляційні зміни у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з наявністю та відсутністю тропоніну Т, однак у тропоніннегативних хворих означені зміни були значно вираженіші, насамперед з боку показників ПТЧ, антитромбіну ІІІ, фібринолітичної активності.
4. Встановлено, що протизгортуюча активність НМГ у хворих з наявністю тропоніну Т характеризується стійким стимулюючим впливом на антикоагулянтну та фібринолітичну активність за показниками АТ ІІІ, ПС, ХЗФ навіть після відміни гепарину, а у тропонін-Т-негативних хворих таких же змін можна досягти при застосуванні НФГ.
5. Предикторами ускладненого перебігу ГКС без елевації сегменту ST є тропонін Т, підвищений рівень фібриногену, знижена активність антитромбіну ІІІ (менше 50%).
6. Найбільшу ймовірність неускладненого перебігу ГКС без елевації сегменту ST протягом 6-місячного періоду спостереження мають пацієнти з нормальним рівнем протеїну С (більше 90%) та активністю антитромбіну ІІІ більше 50%, за наявності додаткового передбачувального ефекту для комбінації цих 2-х факторів.
Рекомендації: 1. Для отримання даних про стан антикоагулянтної системи перед припиненням застосування гепаринів (особливо НФГ) доцільно визначати активність антитромбіну ІІІ, який є фактором ефективності проведення гепаринотерапії, та активності протеїну С; зниження їх активності - непряма ознака потенційної загрози виникненню ретромбозів та реоклюзій.
2. У хворих з ГКС без елевації сегменту ST при відсутності тропоніну Т необхідний більш чіткий контроль гемостазу та антикоагулянтної системи (за допомогою показників активності антитромбіну ІІІ та фібриногену) після застосування антитромботичного лікування, оскільки в цій групі хворих спостерігається більш виражені коливання системи гемостазу.
3. Для стратифікації хворих за ризиком виникнення тромботичних ускладнень доцільно оцінювати наявність тропоніну Т та стан антикоагулянтної системи за такими показниками як активність АТ ІІІ, гепарин плазми, оскільки поява тропоніну Т та пригнічення активності антикоагулянтної системи може асоціюватися з підвищеним ризиком ускладнень при 6-місячному спостереженні. При вихідному значенні параметра АТ ІІІ менше 50% пацієнт може бути віднесений до групи високого ризику виникнення прогнозованого ускладнення (при пороговому значенні АТ ІІІ 50 % чутливість рівня даного параметру стосовно прогнозування перебігу ГКС становить 71%, а специфічність - 50%).
Список литературы
Корост Я.В. Вплив гепаринів різної молекулярної ваги на показники коагуляційного гемостазу та антикоагулянтної активності у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з рівнем тропоніну Т від 0,1 до 2 нг/мл // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2004. - 13 Випуск. - Книга 2. - С.624-627.
Корост Я.В. Неускладнений перебіг гострого коронарного синдрому без елевації сегменту ST: динаміка змін окремих факторів коагуляції та антитромботичної складової гемостазу // Кровообіг та гемостаз. - 2004. - №2-3. - С.40-47.
Нетяженко В.З., Корост Я.В. Стан коагуляційного гомеостазу та антикоагулянтна активність крові у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST залежно від ступеня ураження міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2004. - №1.-С.55-59. (Здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні 102 хворих, самостійно проводила визначення всіх показників гемостазу, статистичну обробку результатів, підготувала матеріали до друку).
Нетяженко В.З., Корост Я.В., Плєнова О.М., Мошковська Ю.О., Гонтар А.М., Барна О.М. Маркери пошкодження міокарда та стан протизгортуючої системи крові у пацієнтів з гострими коронарними синдромами без елевації сегменту ST // Серце і судини. - 2004. -№1(5).-С.30-38. (Дисертант приймала участь у лікуванні та обстеженні 41 хворого, самостійно виконувала лабораторні дослідження, статистичну обробку результатів, підготувала матеріали до друку).
Нетяженко В.З., Корост Я.В. Кардіальні тропоніни: їх значення в клінічній практиці // Журнал практичного лікаря. - 2003. - №5. - С.49-55. (Здобувачем проведено огляд літератури за останні роки стосовно ролі кардіальних тропонінів в діагностиці ушкоджень міокарду).
Корост Я.В., Мошковська Ю.О., Юрочко Б.М. Ускладнений перебіг ГКС без елевації сегменту ST: динаміка змін антикоагулянтної складової системи гемостазу // Матеріали IV Української конференції молодих вчених, присвяченої памяті академіка В.В. Фролькіса. - Київ.- 2005. - С.80-81. (Здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні 102 хворих, самостійно проводила визначення всіх показників гемостазу, статистичну обробку результатів, підготувала матеріали до друку).
Нетяженко В.З., Корост Я.В., Плєнова О.М., Мошковська Ю.О., Гонтар А.М. Вплив гепаринів різної молекулярної ваги на показники антикоагулянтної активності у хворих на ГКС при рівні тропоніну Т менше 0,1 нг/мл // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т.Малої” (20 - 21 травня 2004). - Харків.- 2004. - С.156. (Дисертант приймала участь у лікуванні та обстеженні 72 хворих, самостійно виконувала лабораторні дослідження, статистичну обробку результатів, підготувала матеріали до друку).
Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Корост Я.В., Гонтар А.М. Взаємозвязок маркерів міокардіального пошкодження та запалення у хворих з гострими порушеннями коронарного кровообігу // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів”. - Чернівці, 16-17 вересня 2002р. - С. 109-110. (Дисертант приймала участь у лікуванні та обстеженні 25 хворих, самостійно виконувала лабораторні дослідження плазмового гемостазу).
Нетяженко В.З., Корост Я.В., Лапшин О.В. Комплексна прогностична оцінка перебігу нестабільної стенокардії та гострого інфаркту без зубця Q на підставі 6-місячного проспективного спостереження // Матеріали II Української конференції молодих вчених, присвяченої памяті академіка В.В. Фролькіса (13 квітня 2001). - Київ. - 2001. - С.84. (Дисертант приймала участь у лікуванні та обстеженні 31 хворого, статистичній обробці результатів, підготовці матеріалів доповіді).