Зміни кардіогемодинаміки, гуморальної регуляції та ефективність їх корекції у хворих на серцеву недостатність похилого і старечого віку - Автореферат

За даними багатьох досліджень, у літніх пацієнтів структура серцевої недостатності зміщується в бік діастолічної дисфункції і відсоток хворих на діастолічну ХСН становить від 30-40% серед пацієнтів старше 65 років, до 80% в групі 80-річних осіб (Д.В. Нещодавно проведене дослідження SENIORS також залишило відкритим питання щодо ефективності призначення ?-блокаторів у хворих на ХСН, старших 75 років із збереженою ФВ (M. Мета роботи - підвищити ефективність лікування хворих на серцеву недостатність, старших 65 років, з використанням еналаприла та метопролола на підставі визначення характеру змін внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціонального стану ендотелію судин, адренорецепторного апарату еритроцитів. Для досягнення мети сформульовано такі завдання дослідження: Встановити характер змін внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціонального стану ендотелію судин та рівень альбумінурії при серцевій недостатності серед хворих, старших 65 років. Методи дослідження: для визначення стадії ХСН - загально-клінічні дослідження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові, реєстрація ЕКГ, УЗД нирок і надниркових залоз, рентгенографія органів грудної порожнини); визначення морфофункціонального стану міокарду, внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки методом доплер-ехокардіографії; визначення ендотеліальної функції судин методом реактивної гіперемії; визначення щільності ?-адренорецепторів еритроцитів біохімічним методом; дослідження рівня екскреції альбумину з сечею проводили методом гетерогенного твердофазного одностадійного конкурентного аналізу; для вивчення поліпептидного складу мембран еритроцитів проводили електрофорез у поліакриламідному гелі; для визначення рівня ГФКБ використовували імуноблотинг з використанням специфічної кролячої антисироватки проти білку гліальних ПФ (anti GFAP - 29).У дослідження включено 163 хворих (157 чоловіків, 6 жінок) в віці 64-92 роки (середній вік 78,8±1,2 роки) на ХСН I-IIA стадії (за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка) ІІ-ІІІ функціонального класу (по NYHA) з тривалістю захворювання 1-7 років, які перебували на обстеженні та лікуванні в Дніпропетровському обласному госпіталі для ІВВ. У 145 хворих діагностовано АГ: у 91 хворого (62,8%) ІІ стадії, у 53 (36,6%) - ІІІ стадії; 28 пацієнтів (31,7%) мали в анамнезі (1-7 років) інфаркт міокарду, 9 (6,4%) - порушення мозкового кровообігу. Першу групу склали 47 хворих на ХСН, які щоденно приймали еналаприлу малеат в дозі від 10 до 20 мг на добу (середня доза 15,9±1,1 мг/доб) на протязі шести місяців. Препарат у дозі 10 мг/доб отримували 19 (40,4%) пацієнтів, в дозі 20 мг/доб - 28 (59,6%) пацієнтів. До другої групи увійшло 48 хворих, яким додатково до еналаприла був призначений метопролол шляхом титрування в дозі 25-100 мг на добу (середня доза - 55,7±2,7 мг/доб).Дисертацію присвячено актуальному питанню кардіології - визначенню механізмів розвитку ХСН в віці старше 65 років шляхом встановлення особливостей кардіогемодинаміки, функції ендотелію судин, ?-адренорецепторного апарату еритроцитів та удосконаленню лікування із застосуванням метопрололу. У хворих на ХСН І-ІІА стадії ІІ-ІІІ ф.к. у віці 65-92 років (середній вік 78,8±1,2 роки) визначено формування ХСН переважно за умов збереженої ФВ (у 78% хворих). Зареєстровано підвищення частоти реєстрації гіперкінетичного типу кровообігу з ФВ>60% в категорії хворих, старших 75 років. У хворих на ХСН похилого віку виявлена захисна десенситізація клітинних мембран, яка проявлялась підвищенням рівня ?-адренорецепції клітинних мембран еритроцитів на 110% (p<0,001) та зсувом середньогрупових величин в бік високих значень (?2-крітерій=28,5; p<0,001). Визначена залежність ендотеліальної дисфункції та мікроальбумінурії від гемодинамічного варіанту ХСН - найбільший рівень розповсюдженості ЕД до 95% та МАУ до 28,6% спостерігався серед хворих з ФВ60%.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дисертацію присвячено актуальному питанню кардіології - визначенню механізмів розвитку ХСН в віці старше 65 років шляхом встановлення особливостей кардіогемодинаміки, функції ендотелію судин, ?-адренорецепторного апарату еритроцитів та удосконаленню лікування із застосуванням метопрололу.

1. У хворих на ХСН І-ІІА стадії ІІ-ІІІ ф.к. у віці 65-92 років (середній вік 78,8±1,2 роки) визначено формування ХСН переважно за умов збереженої ФВ (у 78% хворих). Зареєстровано підвищення частоти реєстрації гіперкінетичного типу кровообігу з ФВ>60% в категорії хворих, старших 75 років. Формування ХСН в цій віковій категорії асоційовано з розвитком ендотеліальної дисфункції в 82,1% випадків, за умов вазоспастичної реакції у 11,5% пацієнтів. Мікроальбумінурія визначалась у 25,9% хворих при рівні екскреції альбуміну 24,5±1,9 мг/доб.

2. У хворих на ХСН похилого віку виявлена захисна десенситізація клітинних мембран, яка проявлялась підвищенням рівня ?-адренорецепції клітинних мембран еритроцитів на 110% (p<0,001) та зсувом середньогрупових величин в бік високих значень (?2-крітерій=28,5; p<0,001). Визначена дестабілізації клітинної мембрани за рахунок дисбалансу білків цитоскелету еритроцитів: зменшення вмісту фракцій актину на 47,5% (p<0,05), анкірину на 34,8% (p<0,05), фосфопротеїну 4.9 на 28,6% (p<0,05) та підвищення спектрину на 24,2% (p<0,05).

3. Визначена залежність ендотеліальної дисфункції та мікроальбумінурії від гемодинамічного варіанту ХСН - найбільший рівень розповсюдженості ЕД до 95% та МАУ до 28,6% спостерігався серед хворих з ФВ60%. Дисфункція ендотелію мала щільний кореляційний звязок із значенням ?-АРМ (r=0,84; p<0,05), а також маркерами систолічної - ФВ (r=0,55; p<0,05) і діастолічної дисфункції ЛШ - співвідношенням Е/Амк (r=0,51; p<0,05), часом уповільнення раннього діастолічного наповнення DTE (r=0,52; p<0,05) і гіпертрофії ЛШ - товщиною МШП (r=0,68; p<0,05).

4. На тлі терапії ХСН як еналаприлом, так і комбінації еналаприлу з метопрололом, відбувалось поліпшення клінічного стану хворих, зменшення функціонального класу ХСН. Визначені переваги комбінації еналаприлу та метопролола по відношенню до діастолічної дисфункції: під впливом 6-ти місячного лікування порівняно з терапією еналаприлом зареєстровано достовірне скорочення IVRT відповідно на 29,3% (p<0,05) і 20,0%, (p<0,05) та зростання співвідношення Е/Амк на 63,9% (p<0,05) і 22,1% (p<0,05).

5. Клінічна ефективність метопролола при лікуванні протягом 6-ти місяців була асоційована з рівнем функціональної активності ?-адренорецепторів мембран еритроцитів (?-АРМ) в діапазоні 19-75 ум.од. Виявлена неоднорідність реакції на метопролол: найбільш високий відсоток ускладнень спостерігався серед хворих з рівнем ?-АРМ менше 19 ум.од. та більше 75 ум.од. Зниження рівня ?-АРМ в процесі терапії більш, ніж на 35% від початкового супроводжувалось виникненням гемодинамічних ускладнень.

6. При застосуванні комбінації еналаприла та метопролола у хворих на ХСН похилого і старечого віку виявлено потенціювання впливу на функцію ендотелію судин, за умов зменшення десенситізації ?-адренорецепторів на 24,6% (p<0,05) та наближенням значень ?-АРМ до вікових нормативів. Максимального ефекту з боку ендотелія та підвищення чутливості адренорецепторів вдається досягнути вже в перші три місяці, що зберігається протягом 6-ти місяців лікування. Комбінована терапія сприяє мембранопротекторному ефекту, відновлюючи співвідношення мембранних білків еритроцитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Враховуючи зростання з віком серцевої недостатності із збереженою систолічною функцією, рекомендовано перед призначенням терапії проведення доплер-ехокардіографії з визначенням діастолічної функції.

У хворих на ХСН І-ІІА стадії, ІІ-ІІІ ф.к. зі збереженою систолічною функцією (ФВ>45%), старших 65 років, з наявністю ендотеліальної дисфункції та мікроальбумінурії комбінація еналаприл метопролол має переваги над використанням еналаприлу.

З метою зниження вірогідності виникнення побічних реакцій та оптимізації режиму використання ?-адреноблокатора у хворих на ХСН І-ІІ А стадії ІІ-ІІІ ф.к. зі збереженою систолічною функцією рекомендовано визначення рівня функціональної активності ?-АРМ перед призначенням ?-блокатору. Доцільне застосування метопрололу при значеннях ?-АРМ в межах 19-75 ум.од. При зниженні в процесі лікування рівня ?-АРМ більше, ніж на 35% від початкового, рекомендовано припинення підвищення дози для запобігання виникнення гемодинамічних ускладнень.

1. Соя Е.В. Микроальбуминурия и ее взаимосвязь с функциональным состоянием эндотелия у больных сердечной недостаточностью пожилого возраста // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №6. - Т.2 - С. 151-152.

2. Курята А.В., Соя Е.В. Состояние интракардиальной гемодинамики у больных старческого возраста с сердечной недостаточностью в зависимости от выраженности неревматического аортального стеноза // Проблемы старения и долголетия. - 2003. - 12. - №2. - С. 177-184. Здобувачу належить ідея статті, їм особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі доплер-ехокардіографічні дослідження.

3. Курята А.В., Соя Е.В., Дудник С.П. Характер изменений функционального состояния эндотелия сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 2(1). - С. 527-528. Здобувачу належить ідея статті, їм особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі дослідження функціонального стану ендотелію судин.

4. Курята А.В., Соя Е.В. Уровень активности ?-адренорецепторов, состояние функции эндотелия и мембран эритроцитов у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп и их изменение под влиянием лечения // Укр. кардіол. журнал. - 2004. - №3. - С. 60-65. Здобувач є автором ідеї статті, виконавцем клінічного обстеження пацієнтів і статистичної обробки отриманих наукових даних.

5. Курята А.В., Соя Е.В. Влияние метопролола и эналаприла на кардиогемодинамику и функцию эндотелия у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8. - №3-4. - С. 48-52. Здобувачу належить ідея статті, особисто проведен підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі доплер-ехокардіографічні дослідження та дослідження функціонального стану ендотелію судин.

6. Курята А.В., Соя Е.В., Недзвецкий В.С. Состояние интракардиальной гемодинамики, функции эндотелия и уровня глиального фибриллярного кислого белка как предиктора развития сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте // Проблемы старения и долголетия. - 2004. - 12. - №4. - С. 528-535. Здобувачу належить ідея статті, особисто проведен підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі доплер-ехокардіографічні дослідження та дослідження функціонального стану ендотелію судин.

7. Курята А.В., Соя Е.В. Характер гемодинамических нарушений у больных ИБС старших возрастных групп с сердечной недостаточностью в зависимости от развития стеноза устья аорты // Тезисы докладов и сообщений VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т.3. - №11. - С. 183. Здобувачем проведений підбор тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних.

8. Курята А.В., Соя Е.В. Особенности кардиогемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста // Матеріали обєднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю „Серцева недостатність - сучасний стан проблеми”. - Київ. - 2002. - С. 75-76. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі доплер-ехокардіографічні дослідження.

9. Курята А.В., Соя Е.В. Характер изменений эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 1/1. - С. 140. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі дослідження функціонального стану ендотелію судин.

10. Курята А.В., Соя Е.В., Коробка П.В. Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции у больных старших возрастных групп с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Матеріали пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів. - Київ. - 2003. - С. 100. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбор тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі дослідження функціонального стану ендотелію судин.

11. Курята А.В., Соя Е.В. Взаимосвязь органов-мишеней с изменениями кардиогемодинамики и функциональным состоянием ?-адренорецепторов у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №6. - Т.2 - С. 202. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних.

12. Курята А.В., Соя Е.В. Функциональное состояние ?-адренорецепторов и их взаимосвязь с ранними гемодинамическими реакциями у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп при использовании ?-блокатора // Материалы научно-практической конференции “Актуальні питання кардіології та ревматології”. - Київ. - 2003. - С. 64. Здобувач є автором ідеї тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних.

13. Курята А.В., Соя Е.В., Сокуренко С.С. Прогнозирование и оценка эффективности использования ?-блокаторов у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп // Научно-практический журнал „Кардиология СНГ”. - Т.1. - 2003, приложение сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ „Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”, С.-Петербург. - С. 157-158. Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі доплер-ехокардіографічні дослідження та дослідження функціонального стану ендотелію судин.

14. Дудник С.П., Сиротенко А.Е., Соя Е.В., Куделя И.В. Функція ендотелію у хворих похилого віку при хронічній серцевій недостатності обумовленій артеріальною гіпертензією // Матеріали науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія і вікзалежна патологія”. - Київ. - 2004. - С. 14. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження.

15. Курята А.В., Соя Е.В. Изменение функционального состояния ?-адренорецепторов и полипептидного спектра мембран эритроцитов у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп на фоне комбинированной терапии // Матеріали VII Національного Конгресу кардіологів України. - Дніпропетровськ. - 2004. - С. 222. Здобувачу належить ідея тез, аналіз літературних даних по проблемі, написання статті.

16. Курята А.В., Соя Е.В. Диастолическая дисфункция и глиальный фибриллярный кислый белок у больных сердечной недостаточностью старших возрастных групп// Матеріали VII Національного Конгресу кардіологів України. - Дніпропетровськ. - 2004. - С. 223. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних.

17. Курята А.В., Соя Е.В., Дудник С.П. Изменение функции эндотелия у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией и ИБС, осложненных сердечной недостаточностью под влиянием метопролола и эналаприла// Матеріали науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія і вікзалежна патологія”. - Київ. - 2004. - С. 27-28. Здобувачу належить ідея тез, особисто проведений підбор тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних. Здобувач самостійно виконував всі дослідження функціонального стану ендотелію судин.

18. Пат. 60698 А України, МПК 7 А 61Р9/00, 9/04 Спосіб лікування серцевої недостатності, переважно у хворих похилого і старечого віку / Курята О.В., Соя О.В. - № 2003020960; Заявл. 04.02.2003; Опубл. 15.10.2003, Бюл.№10. Здобувач брав участь у підборі тематичних хворих, їх клінічному обстеженні, аналізі патентних джерел.