Анамнез жизни и заболевания пациентки. Проведение обследования кожных покровов и систем организма больного. Клинический и биохимический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза "гипохромная анемия тяжелой степени", назначение лечения.
Аннотация к работе
Юля, 15 лет, поступила на гематологическое отделение ДГБ№1 06.02.2013 с жалобами на бледность кожи, головокружения, ощущения сердцебиения, быструю утомляемость. Анамнез болезни: Бледность кожи, заеды в углах рта отмечает в течение длительного времени. С лета 2012 года-головокружения, сдали анализ крови, в котором HGB 74г/л, были назначены витамины, без эффекта. В динамике появилось извращение вкуса (хочет мела), сохранялись эпизоды головокружения, сердцебиения. С 8 лет ограничивала мясные продукты (со слов девочки - не любит).Биохимический анализ крови: исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, латентная железосвязывающая способности сыворотки крови, билирубин, АСАТ. Тоны сердца ритмичные, 1тон ослаблен, систолический шум над верхушкой, ЧСС 87уд/мин С гемолитической анемией гипохромный анемия лечение железодефицитная анемия гемолитическая анемия Минковского-Шоффара цвет кожных покровов бледный Бледная, с лимонным оттенком наличие периодически появляющейся желтухи - задержка физического развития только при анемии тяжелой степени тяжести обычно есть наличие врожденных стигм (башенный череп, широкая переносица, высокое небо и др.) - значительное увеличение и уплотнение селезенки - увеличение печени - периодическое проявления анемии, развивающееся в связи с гемолитическими кризами - снижение числа эритроцитов - микросфероцитоз нормохромные или слабо гиперхромные эритроциты - высокий цветовой показатель - снижение минимальной осмотической стойкости эритроцитов при повышении максимальной - ретикулоцитоз повышение уровня непрямого билирубина - С гипопластической анемией: железодефицитная анемия пластическая анемия семейный характер анемии провоцируются приемом различных лекарственных веществ - лихорадка - геморрагическая сыпь на коже - панцитопения - гиперхромия эритроцитов - ретикулоцитоз снижен высокое СОЭ - Окончательный диагноз: На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, на ощущения сердцебиения, головокружение; на основании особенностей пищевого поведения девочки (не употребляет в пищу мясо); на основании факта инверсии вкуса (мел); на основании данных объективного осмотра - выраженная бледность кожи, «тени» под глазами, хейлит, ломкость, тусклость волос и ногтей; умеренная тахикардия, ослабление 1тона и систолический шум над верхушкой; на основании данных лабораторных исследований, полученных до госпитализации (4.02.13) - в гемограмме - HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л; уровень железа в сыворотке-0,30мкмоль/л, концентрация ферритина - 5,92мкг/л; на основании данных, полученных в стационаре - сывороточное железо (7.02.13)-3,5мкмоль/л; клинический анализ крови (7.02.13) - гипохромная анемия тяжелой степени, микроцитоз, анизоцитоз, тромбоцитоз; клинический анализ крови (11.02.13) - гипохромная гиперрегенераторная анемия тяжелой степени, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, тромбоцитоз; анализ кала на скрытую кровь(13.02.13) - отрицательно; данных инструментального исследования-ФГДС (13.02.13) - Нодулярный гастрит.