Динаміка змін внутрішньокісткового та підфасціального тиску у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки під впливом підшкірної фасціотомії гомілки. Показання до підшкірної фасціотомії гомілки та методика оперативного лікування хворих.
Аннотация к работе
Вивчити динаміку змін внутрішньокісткового (ВКТ) та підфасціального тиску (ПФТ) у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки під впливом підшкірної фасціотомії гомілки. Наукова новизна роботи: 1) Вперше на основі вивчення активності мітохондріальних ферментів (КФК та ЛДГ) виявлено суттєві порушення біоенергетичних процесів у скелетних мязах нижньої кінцівки у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки, що проявляється зниженням їх активності в 2-3 рази порівняно з нормою. Встановлено позитивний вплив підшкірної фасціотомії гомілки на енергетичний стан мязів у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки, що проявляється підвищенням активності ферментів мітохондріальної системи в строки від 8 до 15 діб після операції і патогенетично обґрунтовує адекватність цього втручання при глибоких трофічних розладах нижньої кінцівки. 3) Вперше вивчено взаємозвязок між сегментарним систолічним тиском, внутрішньокістковим та підфасціальним тиском у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки та їх зміни під впливом підшкірної фасціотомії гомілки. В залежності від результатів лікування хворі ретроспективно були розподілені на дві групи: до 1-ї групи увійшло 25 хворих, яким була збережена опорність нижньої кінцівки; до 2-ї - 12 хворих, яким була виконана висока ампутація нижньої кінцівки.Глибокі трофічні розлади серед інших причин ампутацій нижньої кінцівки складають 94 % випадків і характеризуються низькими (59,5 %) та високими (40,5 %) ампутаціями. Рівень внутрішньокісткового тиску у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки визначається рівнем сегментарного систолічного тиску і прогресивно знижується при погіршенні реґіонарної геодинаміки. Позитивний вплив фасціотомії у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки проявляється покращенням трофіки стопи, що підтверджується підвищенням активності ферментів мітохондріальної системи (КФК та ЛДГ) в мязах, а у хворих з невропатичною формою синдрому діабетичної стопи - зниженням підфасціального та підвищенням внутрішньокісткового тиску до нормальних значень. Видалення мязів стопи та ревізія заднього глибокого футляру гомілки при ампутації переднього відділу стопи дає можливість зберегти опорність нижньої кінцівки у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі, навіть при його поширенні на гомілку. Застосування фасціотомії та методики розширеної ампутації переднього відділу стопи в комплексі лікувальних заходів у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки сприяло збереженню опорності нижньої кінцівки у 71% хворих.
Вывод
1. Глибокі трофічні розлади серед інших причин ампутацій нижньої кінцівки складають 94 % випадків і характеризуються низькими (59,5 %) та високими (40,5 %) ампутаціями. В 12 % рівень ампутації (висока ампутація) не відповідає ступеню ішемічного ураження кінцівки (2-3 ступінь за Фонтейном).
2. В мязах нижньої кінцівки хворих з глибокими трофічними розладами суттєво порушені біоенергетичні процеси, що проявляється зниженням активності креатинфосфокінази та лактатдегідрогенази в 2-3 рази порівняно з нормою. Тяжкість порушень зростає в дистальному напрямі, причому на стопі в найгіршому стані перебувають мязи центрального футляру, а на гомілці ? мязи переднього та заднього глибокого футлярів.
3. Рівень внутрішньокісткового тиску у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки визначається рівнем сегментарного систолічного тиску і прогресивно знижується при погіршенні реґіонарної геодинаміки. Підвищення підфасціального тиску також знижує внутрішньокістковий тиск, що визначає взаємозалежність цих показників реґіонарної гемодинаміки нижньої кінцівки.
4. Позитивний вплив фасціотомії у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки проявляється покращенням трофіки стопи, що підтверджується підвищенням активності ферментів мітохондріальної системи (КФК та ЛДГ) в мязах, а у хворих з невропатичною формою синдрому діабетичної стопи - зниженням підфасціального та підвищенням внутрішньокісткового тиску до нормальних значень.
5. За даними ультразвукового дослідження, підшкірна фасціотомія не впливає на реґіонарну гемодинаміку у хворих на облітеративні ангіопатії. У хворих з синдромом діабетичної стопи зниження підфасціального тиску після фасціотомії супроводжується достовірним зниженням периферичного опору, що свідчить про патогенетичну обґрунтованість цього втручання.
6. Видалення мязів стопи та ревізія заднього глибокого футляру гомілки при ампутації переднього відділу стопи дає можливість зберегти опорність нижньої кінцівки у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі, навіть при його поширенні на гомілку.
7. Застосування фасціотомії та методики розширеної ампутації переднього відділу стопи в комплексі лікувальних заходів у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки сприяло збереженню опорності нижньої кінцівки у 71% хворих.
Практичні рекомендації. Вибір тактики хірургічного лікування у хворих з ГТР НК має базуватись на локалізації та поширеності хірургічної інфекції, визначенні ступеня артеріальної недостатності (ішемії) кінцівки та характері некротичного ураження.
Поширення хірургічної інфекції проксимальніше тарзометатарзального суглоба є показанням до високої АНК. При “задовільному зовнішньому вигляді” стопи необхідно орієнтуватись на рентгенологічну картину та стан кровотоку в кінцівці. Ураження кісток заплесна та НПІ<0,5 при УЗД судин нижньої кінцівки є показанням до високої АНК.
Хворим з сухими некрозами та чіткою демаркаційною лінією потрібно виконувати ПФГ у поєднанні з ампутацією відповідно пальця (окрім 1-го та 5-го), або переднього відділу стопи (при ураженні більше 2-ох та більше пальців). За відсутності демаркації ампутацію потрібно виконувати через 5-6 діб після виконання ПФГ та появи чіткої демаркаційної лінії. Показанням для виконання ПФГ за цих умов є НПІ не нижчий за 0,5 та позитивна відповідь на пробу з фізичним навантаженням.
У хворих з неускладненими трофічними виразками ПФГ потрібно виконувати за такими ж показаннями. Відсутність позитивної клінічної динаміки на 12-14 добу (очищення виразки та її епітелізація) є показанням для ампутації переднього відділу стопи.
Інфікована остеоартропатія 1-го ПЛФС чи переднього відділу стопи є показанням до виконання ампутації переднього відділу, а за наявності ознак інфікування власних мязів стопи ампутація переднього віділу має доповнюватись їх видаленням.
Поширення процесу на гомілку, про що свідчить помірна пастозність та болючість при пальпації ділянки тарзального каналу та мязів заднього глибокого футляру, є показанням до виконання ревізії заднього глибокого футляру.
Список литературы
1. Лечение инфицированных остеоартропатий переднего отдела стопы у больных с хронической критической ишемией нижней конечности / О.Э. Михневич, А.С. Силко, В.О. Михневич и др. // Літопис травм. та орт. - 2003. - № 1-2. - С. 41-43.
Автором за власними клінічними спостереженнями розроблено алгоритм лікування інфікованої остеоартропатії стопи.
2. Михневич В.О. Ортопедические аспекты хирургического лечения больных с глубокими трофическими расстройствами нижней конечности, осложненными гнойно-некротическим процессом // Таврический медикобиологический вестник. - 2003. - Т. 6. - № 3. - С. 96-99.
3. Міхневич О.Е., Лябах А.П., Міхневич В.О. Збереження опороздатності кінцівки у хворих з глибокими трофічними розладами та гнійно-некротичними ускладненнями // Клінічна хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 111-112.
Автором розроблений алгоритм лікування хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі, що націлений на збереження її опороспроможності.
4. Активность ферментов лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и ацетилхолинэстеразы в мышцах нижней конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями облитерирующих ангиопатий / Н.С. Нечипоренко, С. Магомедов, Д.Л. Поміщик, В.О. Міхневич // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2004. - № 2. - С. 78-80.
Автором підібраний матеріал для дослідження, проведено систематизацію та обробку отриманих даних.
5. Лябах А.П., Міхневич В.О., Якімов Д.Ю. Тактика хірургічного лікування гнійно-некротичних процесів стопи у хворих на цукровий діабет // Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології. - К., 2004. - С. 228-229.
Автором підібраний клінічний матеріал для статті.
6. Артеменко В.О., Зінченко В.В. Вплив підшкірної фасціотомії на сегментарний кровоток у хворих з глибокими трофічними розладами за даними УЗД судин нижньої кінцівки // Український медичний альманах. - Луганськ, 2006. - Т. 9. - № 2. - С. 10-12.
Автором підібраний клінічний матеріал для статті, проведено систематизацію та обробку отриманих даних, розроблені показання до фасціотомії.
7. Міхневич В.О., Зінченко В.В., Якімов Д.Ю. Вплив підшкірної фасціотомії гомілки на сегментарний кровоток за даними УЗД судин нижніх кінцівок у хворих з глибокими трофічними розладами // Літопис травматології та ортопедії. - 2006. - №1-2. - С. 56-64.
Автором підібраний клінічний матеріал для статті, проведено систематизацію та обробку отриманих даних, розроблені показання до фасціотомії.
8. Міхневич О.Е., Міхневич В.О., Лось Д.Г., Поміщик Д.Л. Спосіб лікування мікро- та макроангіопатій. Патент України 42380 А. Промислова власність. - Бюл. №9. - 2001.
10. Міхневич О.Е., Лябах А.П., Міхневич В.О., Поміщик Д.Л., Лябах О.А. Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладнень на стопі при мікро- та макроангіопатіях нижньої кінцівки різної етіології. Патент на винахід 77298. Промислова власність. - Бюл.№11. - 2006.
11. Циба А.М., Михневич О.Е., Помещик Д.Л., Михневич В.О. Хронический компартмент-синдром и трофические расстройства нижних конечностей: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 11, кн. 1. - К., 2002. - С. 506-515.
Автором проаналізовані результати хірургічного лікування хворих із використанням ПФГ за умов підвищеного ПФТ, розроблена робоча гіпотеза механізму дії фасціотомії.
12. Декомпрессивная фасциотомия у больных с синдромом “футлярной интерстициальной гипертензии” при ХИНК / О.Э. Михневич, А.П. Лябах, В.О. Міхневич и др. // Мікроциркуляція та її вікові зміни / Мат. ІІ Міжнародної наук. конф., Київ 22-24 травня 2002 р. - С. 123-127.
Автором розроблена теорія прогресування ішемічних ушкоджень в умовах підвищеного внутрішньотканинного тиску та можливі шляхи впливу на цю ланку патогенезу.
13. Міхневич В.О. Фасціотомія в лікуванні хронічної артеріальної недостатності ІІІ-IV ст. / Мат. міжобл. наук.-практ. конф. “Актуальні питання сучасної травмат. та ортоп.” . - Київ-Житомир, 2002. - С. 186-188.
14. Михневич О.Е., Лябах А.П., Михневич В.О. Новые аспекты в лечении критической ишемии нижних конечностей // Там же. - С. 194-198.
Автором проаналізовані результати лікування хворих з ГТР НК із застосуванням ПФГ.
15. Михневич О.Е., Михневич В.О. Новый подход к профилактике осложнений и лечению критической ишемии нижних конечностей // Мат. ХХ зїзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 2. - С. 688-690.
Автором розглянуті ключові моменти профілактики та лікування хворих з ГТР НК на власному клінічному матеріалі.