Результати комбінованого лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки, вплив кріодії на ультраструктуру пухлинних клітин та абластику виконуваних оперативних утручань, та методика лікування хворих на РПК із застосуванням місцевої кріодії.
Аннотация к работе
Найбільш складна проблема онкопроктології - лікування раку дистального відділу прямої кишки (РДВПК), частота ураження якого складає від загальної кількості 70-80%, а методи лікування при локалізації пухлини на відстані 4-7 см від анальної складки дуже дискутабельні. Якщо пухлина розташовувалася на відстані менше ніж 7 см від анальної складки, виконували черевно-промежинну екстирпацію (ЧПЕ) прямої кишки, видалення замикаючого апарату та формування колостоми (Мілославський І. М.,1973; Дедков І. П.,1976,1981; Напалков П.Н.,1976; Петров В.П.,1987; Стамкулов Т.Т.,1996). Усе вищесказане визначає необхідність уважного вивчення й застосування кріогенного методу в онкопроктології в системі комбінованого й комплексного лікування раку прямої кишки,визначення оптимальних показників для виконання сфінктерозберігаючих операцій при ураженні пухлиною дистальних відділів прямої кишки. Поліпшити результати лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки за рахунок розширення показників до сфінктерозберігаючих операцій шляхом використання місцевої інтраопераційної кріодії (ІКД) на пухлину. Лікування аденокарцином дистального відділу прямої кишки з інтраопераційною місцевою кріодією на пухлину, дозволяє розширити показання до сфінктерозберігаючих операцій, поліпшити абластику хірургічних втручань і зменшити ризик виникнення кількості рецидивів пухлини.У даному дослідженні узагальнено досвід лікування 167 хворих, яким проводилося лікування на базі абдомінального відділення Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру з 1995 р. по лютий 2000 р. У дослідження були включені хворі на РПК нижньо-і середньоампулярного відділів прямої кишки, обмежених по висоті 2 - 7 см від анального каналу. Перша група - 115 хворих, яким виконано черевно-анальну резекцію (ЧАР) прямої кишки. Друга група - 52 хворі, яким виконано ЧАР з інтраопераційною кріодією на пухлину. Післяопераційні хірургічні ускладнення знижуються в 2-й групі на 11,54% у порівнянні з пацієнтами після ЧАР 1-ї групи, проте достовірного зниження післяопераційних ускладнень у залежності від застосування ІКД отримано не було (P>0,05). Інтраопераційна кріодія позитивно впливає на зміни теофілін-чутливої субпопуляції з динамічною тенденцією до нормалізації імунорегуляторного індексу до 3,4.Проте потрібно зауважити, що підвищення імуногенних структур (ЦІК) при виконанні радикального оперативного втручання в більшому ступені змінюється від додаткової ІКД, супроводжується суттєвим підвищенням концентрації циркулюючих імунних комплексів з 91,4 од. до лікування до 119 од. у групі з хірургічним лікуванням і до 154 од. у групі, де додатково проводилася місцева ІКД пухлини.Застосування інтраопераційної кріодії покращило результати лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки, вірогідно збільшивши долю черевноанальних резекцій на 38%, зменшилася кількість рецидивів пухлини на 11,4% (Р<0,05), збільшилась середня тривалість життя на 0,2 роки (Р<0,05). Розширення показань до черевноанальних резекцій з місцевою кріодією пухлини у хворих на рак дистального відділу прямої кишки відзначилося на тенденції зниження післяопераційних хірургічних ускладнень на 9,33% за рахунок зменшення гнійно-запальних поразок клітковини і мяких тканин - з 12,17% у 1-йгрупі до 5,77% у 2-йвідповідно, не збільшило летальність. Передопераційне опромінення в сполученні з інтраопераційною кріодією викликає зміни ультраструктур у 76,8% пухлинних клітин, що заглибиною і ступенем виразності є деструктивними.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
1. Застосування інтраопераційної кріодії покращило результати лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки, вірогідно збільшивши долю черевноанальних резекцій на 38%, зменшилася кількість рецидивів пухлини на 11,4% (Р<0,05), збільшилась середня тривалість життя на 0,2 роки (Р<0,05).
2. Розширення показань до черевноанальних резекцій з місцевою кріодією пухлини у хворих на рак дистального відділу прямої кишки відзначилося на тенденції зниження післяопераційних хірургічних ускладнень на 9,33% за рахунок зменшення гнійно-запальних поразок клітковини і мяких тканин - з 12,17% у 1-йгрупі до 5,77% у 2-йвідповідно, не збільшило летальність.
3. Передопераційне опромінення в сполученні з інтраопераційною кріодією викликає зміни ультраструктур у 76,8% пухлинних клітин, що заглибиною і ступенем виразності є деструктивними. Спазм капілярів мікроциркуляторного русла і лімфатичних судин перешкоджає інтраопераційному поширенню пухлинних клітин.
4. Застосування інтраопераційної кріодії підвищує абластику виконуваних оперативних втручань і в 2,7 рази знижує виявленість вільних пухлинних клітин у зоні хірургічного втручання.
5. Оперативне лікування з локальною кріодією створює оптимальні умови для відновлення основних базисних досліджуваних показників імунокомпетентної сфери, а реабілітація їх проходить швидше. Через 3 міс. у групі з кріодією 52,4% показників наближалися до показників здорових пацієнтів, тобто на 4,8% більше в порівнянні з групою, де заморозку пухлини не застосовували.
6. Застосування інтраопераційної кріодії не погіршило віддалені функціональні результати лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки. Через 12 місяців добрі і задовільні функціональні результати прямої кишки відновлялися в 91% досліджуваних пацієнтів.
7. Одержані безпосередні та віддалені результати лікування хворих дають підставу для широкого застосування інтраопераційної кріодії у комбінованому лікуванні хворих на рак прямої кишки в умовах спеціалізованих онкопроктологічних відділень.
Список литературы
1. Котенко А.Е. Локальное криовоздействие в комбинированномлечении аденокарцином дистальных отделов прямой кишки // Врачебная практика.- 1999.- № 2-3. - С.57-59.
2. Винник Ю.А., Котенко А.Е., Чибисов Л.П. Интраоперационное криовоздействие в лечении рака прямой кишки // Проблемы криобиологии.- 1999.- №3. - С.72 - 76.
3. Винник Ю.А., Котенко А.Е. Функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки после сфинктерсохраняющих операций синтраоперационным криовоздействием // Експериментальна і клінічна медицина.- 1999.- № 3. - С.67 - 68.
4. Винник Ю.А., Котенко А.Е., Чибисов Л.П. Влияние интраоперационного криовоздействия на кровоток в низведенном трансплантате после брюшно - анальной резекции прямой кишки // Експериментальна і клінічна медицина.- 1999.- №4.- С. 79-81.
5. Ультраструктурні перебудови органел пухлинних клітин прямої кишки хворих із передопераційним опроміненням і інтраопераційною кріодією / Вінник Ю.О., Котенко О.Є., Невзоров В.П., Чібісов Л.П. // Український радіологічний журнал.- 2000.- №1.- С.61- 64.
6. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки / Винник Ю.А., Куцый А.С., Котенко А.Е., Гуц В.Т., Романюк Н.Г. // Клініч. хірургія.- 2000.- №2.- С.43-46.
7. Гольцев А.Н., Котенко А.Е., Винник Ю.А. Влияние интраоперационного криовоздействияна динамику показателей иммуннного статуса у больных раком прямой кишки // Експериментальна і клінічна медицина.- 2000.- №2.- С. 131-134.
8. Рішення про видачу патенту України від 31.03.99 р. по заяві № 98073642 "Спосіб комплексного лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки " ( у співавт. з Вінником Ю.О.).
9. Рішення про видачу патенту України від 09.12.98 р. по заяві № 98063016 "Спосіб комбінованого лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки " (у співавт. з Вінником Ю.О., Черніним М.С.)
10. Рішення про видачу патенту України від 14.04.99 р. по заяві № 98105661 "Пристрій для внутрішнього обстеження та кріохірургічного лікування захворювань прямої кишки " (у співавт.з Вінником Ю.О., Котенком І.О.)
11. Рішення про видачу патенту України від 30.09.99 р. по заяві
№ 98041976 / В " Спосіб моніторингу кровообігу в трансплантаті після ЧАР прямої кишки" ( у співавт. з Вінником Ю.О., Цепіловою І. Я., Цепіловим Г.В., Георгіянц М.А., Романюком М.Г., Калантай А.М.).
12. Котенко А.Е., Винник Ю.А. Применение локального криовоздействия в программе комбинированного лечения рака нижнеампулярного отделапрямой кишки // Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: Сб. науч. тр. / ХГМУ. - Харків, 1998. - С. 221-224.
13. Хирургическая тактика при раке прямой кишки / Романюк Н.Г., Винник Ю.А., Котенко А.Е., Бондаренко Л.А., Цепилова И.Я. // Актуальні питання медицини: Тез. докл. ювіл. конф. молодих вчених, присвяч. 75-річчю заснування ХІУЛ.-Харків, 1998.-С.95-96.
14. Комбинированное лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с локальным криовоздействием / Котенко А.Е., Винник Ю.А., Гуц В.Т., Бондаренко Л.А.,. Романюк Н..Г., Цепилова И.Я. // Актуальні питання медицини: Тез. доп.ювіл. конф.молодих вчених, присвяч.75-річчю заснування ХІУЛ. - Харків, 1998. - С. 65-68.
15. Цепилова И.Я., Винник Ю.А., Котенко А.Е. Реографический мониторинг кровотока в трансплантате после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Актуальні питання медицини: Тез. доп. ювіл. конф.молодих вчених, присвяч.75-річчю заснування ХІУЛ. - Харків,1998. - С. 110-112.
16. Комбинированное лечение больных колоректальным раком с предоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапией / Бондаренко Л.А., Винник Ю.А., Котенко А.Е., Романюк Н.Г. // Актуальні питання медицини: Тез. доп. ювіл. конф.молодих вчених, присвяч.75-річчю заснування ХІУЛ.-Харків, 1998. - С. 19-21.
17. Котенко А.Е., Винник Ю.А. Локальное криовоздействие в лечении рака дистального отделапрямой кишки // Онкология на рубеже ХХ1 века. Возможности и перспективы: Мат. международ. науч. форума, г. Москва, 19-22 октября 1999. - М.,1999. - С. 176-177.
18. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака прямой кишки /Винник Ю.А., Куцый А.С., Котенко А.Е., Гуц В.Т., Романюк Н.Г. // Онкология 2000: Тез. докл. II съезда онкологов стран СНГ, Украина, г. Киев, 23 - 26 мая 2000 г: - К., 2000.- Тез. № 712.- (Прилож. к журн. “ Експерим. онкология”)
Котенко О.Є. Застосування інтраопераційної кріодії в комбінованому лікуванні хворих на рак прямої кишки. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2000.
Дисертацію присвячено проблемі комбінованого лікування раку прямої кишки з дистальною локалізацією пухлинного процесу. У дисертації досліджується застосування інтраопераційної заморозки пухлини перед мобілізацією прямої кишки і її видаленням. Встановлено, що передопераційна дистанційна гамма - терапія дозою 20 Гр з інтраопераційною кріофіксацією пухлини викликає деструктивні зміни органел у 76,8% пухлинних клітин, у 2,7 рази підвищує абластику оперативних втручань. Застосування інтраопераційної кріофіксації в програмі комбінованого лікування дозволило збільшити кількість черевноанальних резекцій у хворих з дистальною локалізацією пухлини на 38% у порівнянні з традиційними методами лікування при однакових показниках віддалених функціональних результатів і віддаленого виживання хворих на рак прямої кишки.
Котенко А.Е. Применение интраоперационного криовоздействия в комбинированном лечении больных раком прямой кишки.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2000.
В работе представлены результаты исследования 167 больных РПК с дистальной локализацией опухоли, из них 52 больным хирургическое лечение выполняли с ИКВ.
Современная концепция хирургического лечения РПК- расширение показаний к сфинктерсохраняющим операциям, которые существенно улучшают качество жизни больных, облегчают их социальную и медицинскую реабилитацию. Однако у больных с дистальной локализацией опухоли ПК выполнение БАР повышает в определенной степени риск возникновения местных рецидивов и в свою очередь снизить показатели отдаленной выживаемости. В связи с тем, что только хирургическое вмешательство реально может излечить больного, при этом только БАР в радикальном объеме позволяет улучшить качество жизни больных.
Научным обоснованием увеличения количества БАР у больных с дистальной локализацией опухоли стало дополнительное применение интраоперационного криогенного воздействия на опухоль кишки перед ее мобилизацией и удалением.
Эффективность проводимой терапии оценивали непосредственными результатами лечения: характером интра - и послеоперационных осложнений, влиянием криогенного фактора на кровоток в низведенном трансплантате и состоянием иммунокомпетентной сферы больных. Морфологические изменения клеточных структур изучали электронной микроскопией, а качество абластики оценивали по цитологии промывных вод операционного поля. Отдаленные результаты лечения включали в себяфункциональные характеристики кишечной трубки, а также частоту рецидивов опухоли и отделенную выживаемость.
Исследование показало, что расширение показаний к БАР в комбинированном лечении с ИКВ на опухоль уменьшило количество гнойно-воспалительных изменений тканей и не увеличило послеоперационную летальность. В большинстве опухолевых клеток (76,8%) пред - и интраоперационная агрессия вызываетдеструктивные изменения тканей, повышает абластику оперативного вмешательства в 2,7 раза. При этом следует отметить, что дополнительное криовоздействие создает более благоприятные предпосылки для раннего восстановления иммунокомпетентных структур, не ухудшает отдаленные функциональные результаты.
Таким образом, расширяя показания к БАР (на 38%) у больных с дистальной локализацией опухоли с применением ИКВ, удалось уменьшить количество местных рецидивов опухоли на 11,4% и увеличить среднюю продолжительность жизни на 0,2 года.
Kotenko A. Use of intraoperative crioaction in combined treatment of patients with rectal cancer. - Manuscript.
Dissertation on getting the scientific degree of Candidate of medical Sciences. Speciality 14.01.07 - oncology. Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2000.
The dissertation is devoted to the problems of the combinative treatment of rectum canser with the distal localisation of tumor process. In this work the intraoperation refrigerating of tumor was used before its mobilization and extraction. It was established that before operation the distance gamma-therapy of dose of 20 Gr with intraoperation crioaction results the destruction changes of organelles in 76,8% tumor cells and improve the ablastics of the operative interventions. The use of the intraoperation crioaction in the programme of combinative treatment allows us to increase the number of abdomen-anal resections in the patients with the distal localisation of tumor to 38% in comparison with the use of the traditional methods of treatment and the equivalent data of the long time functional results and the duration of the survining patients with rectum canser.
Key words: rectum canser, abdomen-anal resection, intraoperation crioaction of tumor.