Результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования больных эзофагогастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с соединительнотканной дисплазией. Прогнозирование течения патологии с учетом с диспластических синдромов и фенотипов.
Аннотация к работе
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ГОЛОФЕЕВСКИЙ Вячеслав Юрьевич доктор медицинских наук, профессор МОСКАЛЕВ Александр Витальевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ШУЛЕНИН Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор ЗЕМЦОВСКИЙ Эдуард Вениаминович доктор медицинских наук, профессор НАЗАРОВ Петр Григорьевич Защита диссертации состоится «___» ……2010 года в «___» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Причиной обострения заболеваний у лиц с повышенной диспластической стигматизацией чаще является наследственная предрасположенность (32%, в контроле 17%) в отличие от больных с выраженными проявлениями СТД, где преобладающим является стрессовый фактор (53%; p<0,1). У больных с гастродуоденальными (неязвенными) заболеваниями при выраженных проявлениях СТД имеется ухудшение общего функционального состояния на фоне симпатикотонии и одновременно относительной периферической симпатической и парасимпатической недостаточности. У больных с язвенной болезнью при выраженных СТД отмечается снижение текущего функционального состояния (TP; p<0,04), относительное преобладание VLF-компонента (до 30%), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (LF/HF; p<0,01), одновременное снижение тонуса (HF-компонента; p<0,01) и реактивности парасимпатической (коэффициента 30:15; p<0,05) и симпатической (снижение прироста АДД; p<0,01) системы регуляции с уменьшением регуляторных возможностей системы "быстрого реагирования", отражающие патогенетическую основу развития реакций дезадаптации. Выраженные проявления диспластикозависимого процесса ассоциируются с развитием фовеолярной гиперплазии эпителия (до 39%, ?=0,2; p<0,01; в контроле 16%; p<0,05) и формированием атрофических изменений (R=0,26; p<0,02) антральных (26,7%, в контроле 10%; p<0,04) и фундальных (21,5%; в контроле 8,3%, p<0,03) желез с тенденцией к уменьшению степени хронического воспаления в антральном отделе и увеличении - в фундальном (?=0,16; p<0,06). У больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с СТД наряду с достоверным увеличением количества лимфоцитов с цитотоксическими свойствами (CD8 , NK-лимфоциты), фагоцитирующих клеток в периферической крови, выявлены иммуносупрессивные процессы (достоверное уменьшение T-хелперов-индукторов и лимфоцитов с фенотипом CD25 ) в механизмах как врожденного, так и адаптивного иммунного ответов, интенсивность которых нарастает с фенотипической выраженностью СТД.
Вывод
Распространенность впервые диагностированных гастродуоденальных заболеваний среди лиц без «гастритического» или «язвенного» анамнеза нарастает с выраженностью фенотипических проявлений СТД (94-98%) в сравнении с контролем (58%; ?=0,43; p<0,001). Чаще наблюдаются острые эрозии слизистой оболочки (14-27%) и признаки хронического гастрита (67-74%) в сравнении с больными без признаков СТД (3,5-53% соответственно). Максимальная частота и соответствие с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается при наличии гипермобильного фенотипа (29%), тогда как острой язвы - у больных без признаков СТД (33%; p<0,02). Эрозии эзофагогастродуоденальной зоны сопряжены (?=0,28) с марфаноподобным фенотипом (27%) и внешностью (35%), неклассифицированным (24%) и гипермобильным фенотипом (21%) в сравнении с группой контроля (10%; p<0,02). Причиной обострения заболеваний у лиц с повышенной диспластической стигматизацией чаще является наследственная предрасположенность (32%, в контроле 17%) в отличие от больных с выраженными проявлениями СТД, где преобладающим является стрессовый фактор (53%; p<0,1). Также при СТД нарастает значимость вторичных иммунопатологических состояний (инфекционных и аллергических синдромов) в анамнезе (61-48,1%; p<0,004 и 26-27%; p<0,05) в сравнении с контролем (32,1-9,3%).
Клинические особенности язвенной болезни и различных вариантов хронического гастрита (гастродуоденита) на фоне СТД характеризуются сочетанием их с частым формированием ГЭРБ и нарушениями эзофагогастродуоденальной моторики, нарастание частоты симптомов желудочной и кишечной диспепсии. Течение язвенной болезнью на фоне СТД можно характеризовать как атипичное в 60% случаев, характеризующееся безболевым вариантом или утратой типичных характеристик болевого синдрома (при марфаноподобном, гипермобильном и неклассифицированном фенотипе), частым кишечно-дискинетическим вариантом течения и признаками билиарной дисфункции при первичном ПМК (до 28-41%).
Гастродуоденальные заболевания на фоне СТД отличаются нарастанием частоты эндоскопических признаков недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, катарального и эрозивного рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивного антропилоробульбита, которые нередко протекают асимптомно, особенно у лиц с марфаноподобным и гипермобильным фенотипами, первичным ПМК.
У больных с гастродуоденальными (неязвенными) заболеваниями при выраженных проявлениях СТД имеется ухудшение общего функционального состояния на фоне симпатикотонии и одновременно относительной периферической симпатической и парасимпатической недостаточности. В частности, отмечается снижение общей спектральной мощности (p<0,002) и смещение индекса LF/HF в сторону симпатического преобладания (p<0,02), нарушение функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов (снижение интегрального коэффициента Вальсальвы; p<0,03), недостаточность симпатической функции в реакции с изометрическим напряжением (p<0,02) и снижение тонуса блуждающего нерва (уменьшение дыхательного коэффициента; p<0,05). У больных с язвенной болезнью при выраженных СТД отмечается снижение текущего функционального состояния (TP; p<0,04), относительное преобладание VLF-компонента (до 30%), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (LF/HF; p<0,01), одновременное снижение тонуса (HF-компонента; p<0,01) и реактивности парасимпатической (коэффициента 30:15; p<0,05) и симпатической (снижение прироста АДД; p<0,01) системы регуляции с уменьшением регуляторных возможностей системы "быстрого реагирования", отражающие патогенетическую основу развития реакций дезадаптации.
Течение язвенной болезни у больных с неклассифицированным, марфаноподобным фенотипом и максимально при первичном ПМК более чем в половине случаев является H. pylori-негативным (55%, в контроле 33%) с уменьшением активности хронического воспаления (p<0,03). Выраженные проявления диспластикозависимого процесса ассоциируются с развитием фовеолярной гиперплазии эпителия (до 39%, ?=0,2; p<0,01; в контроле 16%; p<0,05) и формированием атрофических изменений (R=0,26; p<0,02) антральных (26,7%, в контроле 10%; p<0,04) и фундальных (21,5%; в контроле 8,3%, p<0,03) желез с тенденцией к уменьшению степени хронического воспаления в антральном отделе и увеличении - в фундальном (?=0,16; p<0,06). У больных с гипермобильным фенотипом, напротив, преобладают дистрофические и дисрегенератрные процессы с одной стороны, а с другой - интенсивная воспалительная реакция (p<0,1) на фоне H. pylori-ассоциированного (62%) активного гастрита. При изолированном ПМК и повышенной диспластической стигматизации имеет место более активный (R(?)=0,44; p<0,03) H. pylori-ассоциированный антральный поверхностный «фолликулярный» (87%; p<0,05) гастрит.
Структурные изменения слизистой оболочки у больных с «предъязвенным» состоянием при нарастании выраженности СТД формируются в двух направлениях: с одной стороны - гиперпластическая реакция (фовеолярная гиперплазия) поверхностно-ямочного эпителия (8-12%; ?=0,21; p<0,001), и атрофия антральных желез - с другой (до 40%, в контроле - 8%; ?=0,4; p<0,001), с тенденцией к увеличению частоты кишечной метаплазии (9%; р<0,07), что отражает нарушение клеточной дифференцировки и физиологической регенерации. Имеется тенденция к антро-фундальной экспансии H. pylori (52-36%) при диспластических фенотипах с марфаноподобной внешностью (82-80%) и первичным ПМК (67-56%). При всех ассоциированных диспластических фенотипах (за исключением 1-й группы) нарастает частота гистологической диагностики дисрегенераторно-дистрофических изменений (?<0,3; p<0,01), включая поражение железистого эпителия тела желудка (9,6%; ?=0,3; p<0,1) с развитием мультифокального морфологически активного гастрита (p<0,1).
У больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с СТД наряду с достоверным увеличением количества лимфоцитов с цитотоксическими свойствами (CD8 , NK-лимфоциты), фагоцитирующих клеток в периферической крови, выявлены иммуносупрессивные процессы (достоверное уменьшение T-хелперов-индукторов и лимфоцитов с фенотипом CD25 ) в механизмах как врожденного, так и адаптивного иммунного ответов, интенсивность которых нарастает с фенотипической выраженностью СТД. У больных, имеющих признаки СТД в фазе обострения хронических гастродуоденальных заболеваний характерна напряженность иммунологических механизмов с достоверно более высокой продукции цитокинов как Th1-типа (IL-1b, IL-6, IL-8, TNFA, IFNG), так и Th2-типа (IL-10). В фазе ремиссии язвенной болезни, сохраняющиеся повышенные концентрации IL-8, IFNG, TNFA и тенденция к снижению уровня IL-2 у больных с выраженными проявлениями СТД, свидетельствуют о нестабильности клинико-эндоскопической ремиссии и существующем риске рецидива заболевания. При марфаноподобном фенотипе имеются принципиальные отличия, заключающиеся в преимущественном формировании иммунного ответа по Th2- и Th-3 типам с высоким уровнем содержания в периферической крови TGFB, незавершенностью механизмов фагоцитоза.
Более выраженные нарушения вегетативного обеспечения и адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативной регуляции у больных с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в сочетании с СТД предопределяют особый характер иммунопатологического ответа. В целом, повышение симпатического тонуса ВНС сопровождается стимуляцией иммунного ответа Th2-типа (IL-10, b=0,44; p<0,001) и селективным супрессивным эффектом на реализацию иммунного ответа Th1-типа (IFN?). Однако, в условиях снижения положительных проявлений симпатоадреналовой активации вегетативных функций на фоне периферической относительной симпатической и парасимпатической недостаточности при выраженных проявлениях СТД отмечается дискордантность поляризации иммунного ответа в виде усиления активности по Th1-типу (повышением уровня IFN?, но со снижением индуцированной продукции IL-2) при H. pylori-ассоциированных заболеваниях и, одновременно, по Th2-типу при выраженной симпатикотонии на фоне СТД, как попытки иммунной системы ограничить активность воспаления.
При H. pylori-ассоциированных эзофагогастродуоденальных заболеваниях при условии высокой продукции IFN? и низких сывороточных концентраций IL-10, отношение шанса атрофии антральной слизистой оболочки при наличии признаков СТД к шансу их возникновения у больных без признаков дисморфогенеза соединительной ткани резко увеличивается в случае фенотипической выраженности СТД, при этом значимость фактора СТД превышает значимость инфекции H. pylori почти в 2 раза. Высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (IL-1?, IL-6, IL-8, TNF-?) патогенетически связаны со снижением концентрации свободного оксипролина и имеют адаптационно-компенсаторный характер, направленный на интенсификацию обмена коллагена в условиях значимо сниженного метаболизма коллагенсодержащих структур у больных с СТД.
Интегральными механизмами формирования вторичного иммунодефицитного состояния при гастродуоденальных заболеваниях, ассоциированных с СТД, являются совокупные нарушения взаимосвязей и дисбаланс иммунной и ВНС с частичной утратой способности соединительной и эпителиальной тканей к физиологической регенерации, а также формированием явлений дедифференцировки, дисрегенерации и атрофии слизистой оболочки желдука. На фоне этих нарушений более легко формируются процессы воспаления, в которых инфекция H. pylori играет относительную роль.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетического скрининга ННСТ и диагностики приобретенных иммунодефицитных состояний в клинической практике должен реализовываться фенотипический подход, основанный на внешних клинических и иммунологических признаках. При выявлении диспластических синдромов и фенотипов целесообразно включать таких пациентов в группу риска по иммунопатологическим состояниям (исходной иммунологической «компроментированности») и хронических эзофагогастродуоденальных заболеваний.
Целесообразно профилактическое эндоскопическое обследование всех лиц с признаками СТД даже при отсутствии жалоб болевого или диспепсического характера. Пациентам с неклассифицированным, марфаноподобным, гипермобильным фенотипами и первичным пролапсом митрального клапана обязательно выполнение гистологического исследования, как пациентам с риском формирования мультифокального атрофического гастрита. В дальнейшем эти пациенты подлежат диспансерному наблюдению с целью ранней диагностики опухолевой трансформации.
Пациентам с высоким риском формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (с гипермобильным фенотипом, первичным и изолированным ПМК) необходим скрининг инфицированности H. pylori в связи с нецелесообразностью проведения эмпирической эрадикационной терапии.
При хронических эзофагогастродуоденальных заболеваниях с СТД целесообразно проведение углубленного иммунологического исследования с оценкой профилей цитокинов (IFNG, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a, IL-10), лимфоцитов с фенотипом CD3 , CD4 , CD8 , CD20 , CD16 , белков системы комплемента С3, С5. При марфаноподобном фенотипе в обязательном порядке необходимо оценивать механизм фагоцитоза, уровень иммунорегуляторного TGF-b, играющего важную роль в патоморфогенезе ассоциированного хронического атрофического гастрита. У больных с выраженными проявлениями СТД высокие уровни IL-8, IL-1 и IFN-?, сниженный уровень IL-10 (IFNG/IL-10 более 1,9) и инфицированность H. pylori также диктуют целесообразность ЭГДФС с прицельной биопсией из фундального и антрального отделов желудка.
Целесообразно определение свободного оксипролина в сыворотке крови больным с признаками СТД для оценки степени тяжести прогредиентных диспластических процессов и дифференцированного назначения лекарственных препаратов, оптимизирующих процессы обмена веществ и стимулирующих репаративные процессы. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни целесообразно оценивать продукцию IFN?, IL-8, Il-1, IL-6 и/или TNF?, повышенные концентрации которых могут отражать сохраняющееся воспаление слизистой оболочки, активность регенерации соединительной ткани (при низком содержании уровня свободного оксипролина крови) и вероятность рецидива.
В комплексных программах прогнозирования течения хронических гастродуоденальных заболеваний и оптимизации терапии следует выполнять анализ вариабельности ритма сердца и кардиоваскулярные тесты и сопоставлять их результаты с прогностически значимыми показателями продукции цитокинов. Увеличение симпатической активности на фоне снижения реактивности парасимпатической ВНС и/или относительной периферической симпатической недостаточности, поляризация иммунного ответа в сторону Th1-типа (повышение продукции IFN?), при сниженных уровнях IL-2 и IL-10, позволяют прогнозировать отклонения, возникающие в регулирующих системах организма и предшествовать затяжному характеру или рецидиву заболевания.
Полученные результаты следует учитывать для разработки рациональных схем и тактики ведения пациентов, позволяющие обосновать основные направления лечения и профилактики гастродуоденальной патологии при сопутствующих СТД.
Результаты исследования целесообразно использовать при преподавании разделов терапии, гастроэнтерологии и клинической иммунологии на кафедрах терапевтического профиля медицинских ВУЗОВ, а также в системе последипломного образования.
Список литературы
Рудой, А.С. Обмен цитокинов и свободного оксипролина сыворотки крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной области с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Вестник воен.-мед. академ. - 2006. - № 2. - C. 64 - 68.
Рудой, А.С. Цитокины в формировании иммунного ответа у больных эрозивно-язвенными заболеваниями на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с учетом содержания свободного оксипролина / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Ю. Голофеевский // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 9. - С. 32 - 33.
Рудой, А.С. Особенности метаболизма соединительной ткани по свободному оксипролину периферической крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями с учетом продукции цитокинов / А.С. Рудой, И.П. Реуцкий // Материалы IX съезда тер. РБ. Минск, 24-26 мая 2006 г. - Минск, 2006. - С. 47.
Голофеевский, В.Ю. Обмен цитокинов, свободного оксипролина сыворотки крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В.Ю. Голофеевский, А.С. Рудой, А.В.Москалев, О.Н. Осипова, М.В. Еремина, А.В. Куренков // Мед. иммунолог. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 241 - 242.
Рудой, А.С. Нейрорегуляция иммунного ответа при язвенной болезни 12-ти перстной кишки ассоциированной с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев, Е.А. Дергачева // Вестник воен.-мед. академ. - 2007. - № 4. - C. 77 - 82.
Рудой, А.С. Сопоставление структурно-функциональных показателей с цитокиновым ответом у больных с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Вестник. воен.-мед. академ. - 2008. - T. 15, № 3. - С. 108 - 115.
Рудой, А.С. Уровни цитокинов и свободного оксипролина у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 33.
Рудой, А.С. Участие цитокинов и роль вегетативного гомеостаза в патомеханизмах развития эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны, ассоциированных с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Ю. Голофеевский // Клинико-лабораторный консилиум. - 2008. - T. 20, № 1. - C. 39 - 45.
Рудой, А.С. Влияние параметров клеточного иммунитета на инотропую функцию миокарда у больных с острой язвой луковицы 12-ти перстной кишки / А.С. Рудой, Г.В. Водчиц, Р.Ф. Ермолкевич // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы науч.-практ. конф. Минск, 16 мая 2008 г. - Минск: ARS Medica, 2008. - T. 4, № 3. - С. 95 - 96.
Рудой, А.С. Продукция IFN-? и вегетативное обеспечение у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны с неклассифицированным диспластическим фенотипом / А.С. Рудой // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы науч.-практ. конф.- Минск, 16 мая 2008 г. - Минск: ARS Medica, 2008. - T. 4, № 3. - С. 96 - 97.
Рудой, А.С. Особенности нейрорегуляции иммунного ответа при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Санкт-Петербург - Гастро - 2008: Материалы 10-го Юбил. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПБ., 2008. - № 2 - 3. - С. М81.
Рудой, А.С. Характеристика профилей цитокинов, свободного оксипролина как маркеров иммунопатогенеза у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, сочетающихся с различными вариантами метаболизма недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении: Материалы IX Всерос. науч.-практич. конф. - Вестник рос. воен.-мед. академ. - 2009. - T. 25, № 1. - С. 479 - 480.
Рудой, А.С. Неспецифические маркеры воспаления в диагностике латентно протекающих вирусных гепатитов В и С / А.С. Рудой, А.В. Москалев, П.В. Астапенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении: Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. - Вестник рос. воен.-мед. академ. - 2009. - T. 25, № 1. - С. 480 - 481.
Рудой, А.С. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка при язвенной болезнью в сочетании с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, В.Ю. Голофеевский // Санкт-Петербург - Гастро - 2009: Материалы 11-го Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2 - 3. - С. М20.
Рудой, А.С. Особенности иммунопатогенеза латентно протекающих форм вирусного гепатита В и С у молодых людей / А.С. Рудой, А.В. Москалев, П.В. Астапенко // Санкт-Петербург - Гастро - 2009: Материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2 - 3. - С. М.56.
Рудой, А.С. Профили цитокинов и свободного оксипролина как маркеров иммунопатогенеза гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Санкт-Петербург - Гастро - 2009: Материалы 11-го Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2 - 3. - С. М69 - М70.
Рудой, А.С. Особенности иммунопатогенеза и диагностики латентных форм вирусных гепатитов В и С / А.С. Рудой, А.В. Москалев, П.В. Астапенко // Медицинская иммунология. - 2009. - № 4 - 5. - С. 394.
Рудой, А.С. Особенности иммунитета и цитокиновых профилей у лиц молодого возраста как следствие неблагоприятной экологической ситуации / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Материалы Всеармейской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры организации и тактики медицинской службы ВМЕДА им. С.М. Кирова. - СПБ., 2009. - С. 161 - 163.
Москалев, А.В. Оценка иммуномодулирующей эффективности препарата Беталейкина в комплексном лечении папилломавирусной инфекции / А.В. Москалев, А.С. Рудой // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - СПБ., 2009. - С. 94 - 95.
Москалев, А.В. Лабораторные показатели, оптимизирующие выявление латентных форм вирусных гепатитов В и С. / А.В. Москалев, П.В. Астапенко, А.С. Рудой // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - СПБ., 2009. - С. 119.
Рудой, А.С. TGF-beta-зависимый патогенез синдрома Марфана и родственных наследственных нарушений соединительной ткани / А.С. Рудой // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 2 - С. 23 - 26.
Рудой А.С. Особенности иммунопатогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Новости «Вектор-Бест». - 2009. - № 3. - С. 8 - 12.
Рудой, А.С. По материалам проекта первых российских национальных рекомендаций «наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани». Сообщение 1. Дефиниции дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, Т.А. Нехайчик // Военная медицина. - 2009. - № 12. - С. 31 - 34.
Рудой, А.С. Дисфункции продукции цитокинов у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, сочетающихся с различными вариантами метаболизма недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Мед. иммунолог. - 2009. - № 4 - 5. - С. 370 - 371.
Рудой, А.С. Маленькая молекула и большая болезнь / А.С. Рудой, А.В. Москалев В.Я. Апчел, О.П. Гумилевска // Вестник Рос. воен.-мед. академ. - 2009. - T. 27, № 3. - С. 166 - 172.
Рудой, А.С. Морфологические особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани / А.С. Рудой, И.П. Реуцкий.// Военная медицина. - 2009. - № 2. - C. 38 - 43.
Рудой, А.С. Нейроиммунное взаимодействие в иммуноморфогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с наследственными нарушениями соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Я. Апчел // Вестник Рос. воен.-мед. академ. - 2010. - № 3. - C. 25 - 30.
Рудой, А.С. По материалам проекта первых российских национальных рекомендаций «наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани». Сообщение 2. Критерии и алгоритмы диагностики / А.С. Рудой, Т.А. Нехайчик // Военная медицина. - 2010. - № 3. - С. 21 - 26.
Рудой, А.С. Роль цитокинов в иммуноморфогенезе эрозивных и хронических гастритов, ассоциированных с наследственными нарушениями соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Я. Апчел // Вестник Рос. воен.-мед. академ. - 2010. - № 3. - С. 20 - 25.
Рудой, А.С. Роль цитокинов и вегетативного обеспечения в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с наследственными нарушениями соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Цитокины и воспаление. - 2010. - № 1. - С. 16 - 24.
Рудой, А.С. Роль цитокинов и вегетативного обеспечения в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с наследственными нарушениями соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Санкт-Петербург - Гастро - 2010: Материалы 12-го Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПБ., 2010. - № 1 - 2. - С. М26.
Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - T. 8, № 6, прил.№5. - 24 с.
Rudoy, A. Vegetative homeostasis in comparison with cytokine production at patients with erosive-ulcerous diseases associated with undifferentiated dysplasia of the connective tissue / A. Rudoy, A. Moskalev // Abstracts international symposium “Interaction of the nervous and immune systems in health and disease. - Saint-Petersburg, May 31- June 2. - 2007. - P. 53 - 54.