Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) - Автореферат

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе до 29 лет, причем среднегодовой темп прироста его частоты составляет 2,1% (Munoz N., Bosch F.,1989; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова В.Г.,2005). На фоне увеличения числа первородящих в возрасте старше 30-35 лет суждение о том, что лечение доброкачественных заболеваний шейки матки следует проводить женщинам только после родов, приводит к тому, что большинство беременных раннего и среднего репродуктивного возраста имеют патологию шейки матки. В связи с этим, определение особенностей доброкачественных заболеваний шейки матки во время гестации разработка тактики ведения беременных представляет большой научный и практический интерес. Определить кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.С целью разработки тактики ведения беременных с патологией шейки матки, а также определения гестационных изменений шейки матки было проведено обследование 700 беременных, составивших 3 группы: I основную группу составили 300 беременных, которым было проведено скрининговое обследование с целью определения частоты и структуры заболеваний шейки матки; III основную группу составили 300 беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки, находившихся под наблюдением с I триместра гестации для выявления особенностей их течения и влияния на гестационный процесс, которые в зависимости от вида патологических изменений шейки были разделены на подгруппы: ІІІА подгруппа - 108 пациенток с эктопией и эктропионом шейки матки; Заболевания шейки матки отмечались чаще у повторнобеременных женщин (в I группе - 70,7%; в III группе - 71,0%), анамнез которых был значительно чаще отягощен репродуктивными потерями (29,0% и 32,6%) и искусственными абортами (37,3% и 40,3% соответственно). Кроме того, различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток I и III групп (66,0% и 67,3% соответственно), причем их лечение до наступления настоящей беременности проводилось лишь в 18,6% и 26,0% случаев соответственно, в то время как во II группе все 44,0% женщин с заболеваниями шейки получили адекватную терапию в прегравидарный период. С помощью современных возможностей УЗИ было проведено определение объема шейки матки, васкуляризации и объемного кровотока в норме, позволившее определить прогнозировать течение беременности при анатомических изменениях шейки матки; дифференцировать полиповидных образований цервикального канала, а также доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 78,6% и всегда сопровождается воспалительными изменениями. Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух типов: истинными полипами с децидуализацией (61,1%) и децидуальными псевдополипами (38,9%), которые имеют отличительные кольпоскопические, ультразвуковые, морфологические, и иммуногистохимические особенности. Доброкачественные заболевания шейки матки сопровождаются высокой частотой УГИ, среди которых преобладает ПВИ: у пациенток с эктопией 32,4%, с лейкоплакией 56,0%; с ЦИН 95,5%; после хирургического лечения ЦИН 42,0%, при полипах - 38,8%. Течение беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания в I триместре и ФПН: у пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала - 72,2% и 8,3%, после инвазивных методов лечения предрака - 74,0% и 38,0%, с эктопией и эктропионом - 32,6% и 11,1%, с лейкоплакией - 16,0% и 8,0%, с ЦИН - в 17,7% и 11,1% случаях соответственно. Частота репродуктивных потерь у беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки максимальна после хирургического лечения предрака в прегравидарный период (8,0%) и при полиповидных образованиях цервикального канала (5,6%); при эктопии и ЦИН она составила 2,7% и 2,2% соответственно.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 78,6% и всегда сопровождается воспалительными изменениями. ЦИН составляет 33,6%; полиповидные образования цервикального канала - 9,3%, эктопии - 24,0% случаев.

2. Факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются урогенитальные инфекции, раннее начало половой жизни, курение, отсутствие адекватной терапии патологических состояний шейки матки в прегравидарный период.

3. Кольпоскопическими особенностями доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных являются: повышенная васкуляризация, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, появление аномальных картин и развитие децидуоза.

4. Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки 17,0%, с эктопией - 46,1%, с лейкоплакией - 12,0%, с эктропионом - 33,9%, с ЦИН - 35,5%, после применения инвазивных методов лечения предрака шейки матки- 38,0%.

5. Цитологическими особенностями шейки матки у беременных с неизмененной шейкой матки является преобладание клеток промежуточных слоев; наличие ладьевидных клеток, наличие активного цитолиза клеток, гипер-паракератоза (28,0%), признаков воспаления (58,0%).

6. При физиологическом течении беременности отмечается увеличение объема шейки матки с 10-14 недель беременности (18,9 ± 2,6 см?) до 25-29 недель (26,2±3,7 см?, р<0,05) и уменьшение к 38-39 неделям (20,1±2,3 см?). При этом отмечается прогрессивное увеличение показателей объемного кровотока: VI на 67%, и FI - на 36%.

7. Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух типов: истинными полипами с децидуализацией (61,1%) и децидуальными псевдополипами (38,9%), которые имеют отличительные кольпоскопические, ультразвуковые, морфологические, и иммуногистохимические особенности.

8. Доброкачественные заболевания шейки матки сопровождаются высокой частотой УГИ, среди которых преобладает ПВИ: у пациенток с эктопией 32,4%, с лейкоплакией 56,0%; с ЦИН 95,5%; после хирургического лечения ЦИН 42,0%, при полипах - 38,8%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота ПВИ составляет 34,0%.

9. На фоне доброкачественных заболеваний шейки матки отмечается снижение местного иммунитета, характеризуюшееся уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А, повышением иммуноглобулина М и G, наиболее выраженное у пациенток с ЦИН.

10. Течение беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания в I триместре и ФПН: у пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала - 72,2% и 8,3%, после инвазивных методов лечения предрака - 74,0% и 38,0%, с эктопией и эктропионом - 32,6% и 11,1%, с лейкоплакией - 16,0% и 8,0%, с ЦИН - в 17,7% и 11,1% случаях соответственно.

11. Частота репродуктивных потерь у беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки максимальна после хирургического лечения предрака в прегравидарный период (8,0%) и при полиповидных образованиях цервикального канала (5,6%); при эктопии и ЦИН она составила 2,7% и 2,2% соответственно.

Практические рекомендации

1. В алгоритм обследования беременных при постановке их на учет с ранних сроков необходимо включать: цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, проведение расширенной кольпоскопии, обследование методом ПЦР на урогенитальную инфекцию.

2. Учитывая что, ПВИ является критическим фактором для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии, обязательно проведение скрининга на ПВИ у беременных с ранних сроков.

3. Ведение беременных с патологией шейки матки должно проводится под тщательным динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и проведением иммунокорригирующей терапии.

4. Ультразвуковыми критериями истинных полипов цервикального канала являются: наличие эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре. Индекс резистентности (ИР) составляет 0,66-0,71, индекс васкуляризации (VI) - 0,46-1,24, индекс кровотока (FI) - 16,75-28,24.

5. УЗИ критериями децидуальных псевдополипов являются эхопозитивные округлые образования повышенной эхоплотности без сосудистой ножки, с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре, с более выраженными гемоциркуляторными изменениями: ИР 0,50-0,55, VI 1,33-2,01 и FI - 30,30-44,51; количество сосудистых локусов не зависит от величины образований.

6. При оперированной шейке матки наиболее значимыми ультразвуковыми критериями для благоприятного течения беременности являются: длина шейки матки более 2,5 см, объем шейки матки более 12 см3, состояние архитектоники сосудистой сети: умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, прямолинейный или слабоизвитой ход сосудов.

7. При наличии инвазивного рака шейки матки у беременных наиболее значимыми ультразвуковыми критериями являются: увеличение объема шейки матки на 50% и более; наличием очага пониженной эхогенности, неправильной формы, с неровными контурами и с наличием хаотично расположенных цветовых локусов в центре и по периферии опухоли. Признаками локальной гипернеоваскуляризации явлются: увеличение VI в 2,5 раза и более; увеличение FI на 40% и более.

8. Тактика ведения беременных с ЦИН I должна быть контролирующее - выжидательная, с окончательным лечением шейки матки после родов. При поражении ЦИН II-III обязательно гистологическое исследование. При выявлении ЦИН III во II-III триместрах возможно пролонгирование беременности под динамическим цитологическим и кольпоскопическим контролем 1 раз в 3 недели, с последующим лечением после родоразрешения.

9. Показаниями для биопсии шейки матки при беременности являются: атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация).

10. Показаниями для полипэктомии во время беременности являются: - величина истинных полипов более 1 см, - рост полиповидного образования, - кровоточивость, нарушение целостности, - деструктивные и некротические изменения, - наличие III-IV типа цитологического мазка, - величина децидуальных псевдополипов более 2 см и наличие деструктивных изменений.

11. Полипэктомия во время беременности может проводиться в любом сроке гестации радиохирургическим методом под местной анестезией в условиях акушерского или гинекологического отделений или дневного стационара.

12. Пациентки после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений. Основной проблемой ведения беременности после инвазивных методов лечения предрака шейки матки является угроза невынашивания. Основной причиной невынашивания беременности у этих пациенток является истмико-цервикальная недостаточность. Учитывая частоту гестационных осложнений, наиболее щадящим методом лечения заболеваний шейки матки является радиохирургический, так как после него реже всего выявляются патологические изменения на шейке матки.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

I этап: первичное обследование при взятии беременной на учет: · бактериологическое

· вирусологическое (обследование на ВПЧ)

· расширенная кольпоскопия

· цитологическое исследование мазков ( PAP-тест)

· ультразвуковое

II этап: выделение групп беременных в зависимости от выявленной патологии шейки матки.

Выбор тактики ведения осуществляется дифференцированно в зависимости от результатов обследования: · лечение невынашивания беременности

· профилактика и лечение ФПН

· лечение урогенитальной инфекции

· применение трансвагинального ультразвукового метода

· динамическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение при выявлении ЦИН

· применение хирургических методов лечения по показаниям.

Показания для полипэктомии во время беременности: · величина истинных полипов цервикального канала более 1 см, · рост полиповидного образования цервикального канала, · кровоточивость, нарушение целостности, · деструктивные и некротические изменения, · наличие III- IV типа мазка по PAP

· величина децидуальных псевдополипов более 2 см и наличие деструктивных изменений.

Показания для биопсии шейки матки при беременности: · атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация).

1. Зароченцева Н.В. Значение инфекционного агента в развитии и течении приобретенных эрозивных состояниях шейки матки // Гомеостаз и инфекционный процесс. Материалы 2-й Всероссийской конференции. - Саратов, 1998. - С.29.

2. Зароченцева Н.В. Состояние шеечно-влагалищной микрофлоры у больных с воспалительно-измененной шейкой матки. // Сборник материалов научной конференции молодых ученых медицинского факультета КБГУ. -Нальчик, 1998. - С.30.

3. Зароченцева Н.В., Зароченцев М.В., Позднякова Т.И. Диагностика и тактика лечения псевдоэрозий шейки матки воспалительного генеза // Вестник КБГУ. Серия « Медицинские науки». - Нальчик, 1999. - Выпуск 5.- С.77-79.

4. Узденова З.Х., Зароченцева Н.В. Тактика обследования и лечения больных с истмико-цервикальной недостаточностью // Материалы 1-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья». - Нальчик, 2000. - С. 56-57.

5. Зароченцева Н.В., Зароченцев М.В. Микробиологическая характеристика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. // Сборник научных трудов молодых ученых КБГУ. - Нальчик, 2000. - С.134.

6. Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Овчинникова В.В. Особенности течения 1 триместра беременности у женщин с невынашиванием после предгравидарной подготовки. // Материалы 1-й Международной конференции «Ранние сроки беременности. Проблемы, пути решения, перспективы». - М., 2002. - С. 238-241.

7. Серова О.Ф., Туманова В.А.., Зароченцева Н.В., Витушко С.А Особенности течения беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. // Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». - Петрозаводск, 2002. - С. 99.

8. Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Болтовская М.Н. Роль эндометриальных белков в процессах имплантации и плацентации. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т.2. - №6. - С. 22-27.

9. Серова О.Ф., Титченко Л.И., Зароченцева Н.В., Витушко С.А., Туманова В.А., Липовенко Л.Н. Профилактика и лечение угрозы прерывания беременности в 1 триместре у женщин с невынашиванием в анамнезе. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области». - М.: МЕДПРЕСС -информ, 2003. - С.55-62.

10. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Липовенко Л.Н., Романенко Е.А., Царева А.В. Роль плацентарных белков в поддержании успешной беременности// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т.2. - №4. - С. 61-66.

11. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. Лечение и профилактика хронического вагинального кандидоза на фоне инфекций, передающихся половым путем.// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т.3. - №6. - С. 54-58.

12. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Капустина М.В., Шаповаленко С.А., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Железодефицитная анемия. // Информационно-методическое письмо. - М., 2004. - 24 с.

13. Серова О.Ф., КРАСНОПОЛЬСКИЙВ.И, Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Позднякова Т.И. Влияние инфекций на репродуктивную функцию женщин. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т. 4. - №5. - С. 26-29.

14. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Овчинникова В.В., Марченко С.Ю Роль инфекции в генезе невынашивания беременности. // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С.114.

15. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Баринова И.В., Бесова Н.В., Рамазанов М.Р. Особенности патологических состояний шейки матки при беременности.// Акушерство и гинекология. - 2006. - №4. - С. 35-40.

16. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В. Особенности патологии шейки матки при беременности.// Патология шейки матки. Генитальные инфекции. - М, 2006. - №1 (3). - С. 35-40.

17. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Туманова В.А., Капустина М.В. Генитальные инфекции у беременных с патологией шейки матки.// Материалы 13-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 403.

18. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Капрова Ю.П. Особенности полипов цервикального канала во время беременности. // Материалы 8-го Всероссийского форума « Мать и дитя». - М., 2006. - С.128.

19. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Панурина Р.Л., Меньшикова Н.С., Капрова Ю.П. Опыт применения Генферона в комплексной терапии инфекций, передающихся половым путем, у беременных. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV (специальный выпуск). - С.93.

20. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Туманова В.А., Тамазян.Г.В., Гридчик А.Л. Ведение беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе. // Пособие для врачей. - М., 2006. - 24 с.

21. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Туманова В.А., Баринова И.В., Бесова Н.В., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Возможности цитологического метода исследования шейки матки у беременных. // Информационно-методическое письмо. - М., 2007. - 24 с.

22. Зароченцева Н.В. Особенности местного иммунитета шейки матки и беременность.// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7. - № 1. - С. 19-22.

23. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Баринова И.В., Капустина М.В., Кравинская Т.А. Способ диагностики полиповидных образований шейки матки у беременных. // Приоритетная справка №2006144315 от 14.12.2006.

24. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Злотникова Ю.П. Полипы цервикального канала и беременность.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М., 2007. - Т.6. - №4. - С. 59-65.

25. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Ю.П., Злотникова Ю.П., Селиверстова Ю.С. Клинико-диагностические особенности полипов цервикального канала у беременных.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М., 2007. - Т.6. - №2. - С. 32-35.

26. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Титченко Л.И., Серова О.Ф. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике полиповидных образований шейки матки во время беременности// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7. - № 2. - С. 51-54.

27. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Иммунотропная терапия урогенитальных инфекций у беременных. // АГ-инфо. - 2007. - №2. - С. 12-15.

28. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Кириченко А.К., Злотникова Ю.П. Морфологические и иммуногистохимические особенности полипов цервикального канала во время беременности. //Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С.44.

29. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Титченко Ю.П. Оптимизация диагностики полиповидных образований цервикального канала при беременности// Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С. 29.

30. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Возможности иммунокорекции у беременных с урогенитальной инфекцией. // Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С. 71.

31. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Комплексное лечение вульвовагинитов у беременных. // Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С. 70.

32. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., Баринова И.В. Полипы цервикального канала у беременных. - Пособие для врачей. - М., 2007. - 24 с.

33. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И. Полипэктомия во время беременности. // Материалы 9-го Всероссийского форума « Мать и дитя». - М., 2007. - С. 130.

34. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Влияние иммунокорригирующей терапии на состояние местного иммунитета у беременных с урогенитальной инфекцией. // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 130.

35. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Кириченко А.К., Баринова И.В. Ведение беременных с полиповидными образованиями цервикального канала.// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7. - №5. - С. 68-72.

36. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Кириченко А.К. Тактика ведения беременных с полипами цервикального канала// Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С.26-30.

37. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Айларова И.М. Оптимизация ведения беременности у женщин с урогенитальной инфекцией. // Проблемы репродукции. - 2008. - № 2. - С. 125-126.

38. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Капустина М.В. Течение беременности и родов после применения инвазивных методов лечения больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8. - №4. - С. 37-41.

39. Зароченцева Н.В., Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Возможности применения радиохирургического метода у беременных с полипами цервикального канала. // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С.48.

40. Зароченцева Н.В., Титченко Л.И., Титченко Ю.П, Чечнева М.А. Комплексные ультразвуковые критерии гестационных изменений шейки матки. // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С.47.

41. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности. // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С.77.

42. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В. Полиповидные образования цервикального канала у беременных. Клиническая лекция в книге «Патология шейки матки и генитальные инфекции». Под редакцией В.Н. Прилепской. - М.: «МЕДПРЕСС-информ», 2008. - С. 316-325.

43. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Булычева Е.С., Михеева И.В., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Вакцинальная профилактика рака шейки матки // Информационно-методическое письмо. - М., 2008. - 22с.

Размещено на .ru