Методы исследования печени и желчных путей. Этиология и патогенез острого или хронического холецистита. Выявление у больного синдрома желтухи. Клиника и диагностика эхинококкоза и альвеококкоза. Особенность хирургического лечения портальной гипертонии.
Аннотация к работе
1. Анатомофизиологические сведения о желчном пузыре и желчных протоках
Желчные ходы берут начало с желчных канальцев (canaliculi biliares), образованных контактирующими «желчными полосами» печеночных клеток. К периферии печеночной дольки желчные канальцы сливаются в желчные протоки (ductuli intralobulares), стенки которых уже выстланы эпителием. При переходе из долек в междольковое пространство ductuli intralobulares образут воронкообразные утолщения, называемые промежуточными протоками (канальцы Геринга). В этой части желчевыделительной системы часто возникают воспалительные процессы. Ductuli intralobulares впадают в междольковые желчные протоки первого порядка, которые сливаясь, образуют протоки второго порядка, выстланные цилиндрическим эпителием и имеющие соединительно-тканную оболочку, содержащую эластические волокна. При дальнейшем слияния внутрипеченочные желчные протоки образуют крупные стволы, отводящие желчь из правой и левой долей печени. Первый и левый печеночный протоки при слиянии образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), имеющий длину 2-4 см и диаметр 3-7 мм. После слияния пузырного с общим печеночным образуется общий желчный проток (ductus choledochus), длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр равен 6-8-10 мм. Интрадуоденальная часть протока длиной 1,5-2 см перед впадением в двенадцатиперстную кишку расширяется, образуя ампулу Фатери, который на слизистой двенадцатиперстной кишки соответствует большой дуоденальный (фатеров) сосок. В ампулу Фатери в 70-90% случаев впадает главный панкреатический (вирзунгов) проток. Имеются 4 основных варианта слияния желчного и панкреатического протока: 1) оба протока впадают раздельно; 2) оба протока открываются в одном сосочке (35%); 3) оба протока сливаются в одну ампулу (55%); 4) панкреатический проток впадает в общий желчный высоко над ампулой (7%).
Запирательный мышечный аппарат фатерова соска - сфинктер Одди, регулирующий подачу желчи и панкреатического сока в кишечник, состоит из трех сфинктеров: 1) сфинктера Вестфаля - сфинктера выходного отверстия фатерова соска; 2) собственного сфинктера общего желчного протока; 3) собственного сфинктера главного панкреатического протока. Кроме того, Мирицди описал еще сфинктер общего печеночного протока, располагающийся ниже места слияния правого и левого печеночного протоков. Пятый сфинктер в системе желчных путей Сфинктер Люткенса, располагается в области шейки желчного пузыря.
Желчный пузырь имеет громадное значение и физиологии и патологии желчных путей. Форма желчного пузыря у астеников обычно бывает веретенообразной, у пикников - мешкообразный, округлый. В желчном пузыре различают дно (fundus), тело (corpus), воронкообразное сужение (infundibulum), шейку (collum) и пузырный проток, имеющий длину 2-3-4 см. Начальный отдел его (pars spirales) имеет 3-5 поперечных полулунных складок Гейстера. У астеников инфундибулярная часть пузыря, шейка и пузырный проток переходят друг в друга почти прямолинейно, а у гиперстеников нередко образуют сигмовидное искривление (siphonopathie Ruch), затрудняющее отток желчи и могущее привести к возникновению болей. При таком искривлении в области воронки образуются расширение, получившее название кармана Гартмана, в котором нередко ущемляются камни. В слизистой оболочке желчного пузыря в области дна, воронки и шейки образуются эпителиальные отверстия в виде канальцев, доходящих иногда до субсерозного слоя - так называемого хода Люшка. Последние при воспалительной гипертензии образуют в мышечном слое структуры тубоальвеоляного типа - так называемые синусы Ашоф-Рокитанского. Кроме того, в стенке желчного пузыря, обращенный к печени, в перимускулярной соединительной ткани располагаются аберрантные желчные протоки Люшка, которые, выходя из печени, проникают в стенку желчного пузыря, но не сообщаются с его полостью. После удаления желчного пузыря эти протоки могут быть источником желчеистечения в брюшную полость.
Образование желчи в печени происходит непрерывно. За сутки выделяется 800-1000 мл. желчи. Выделяемая печенью желчь образуется в ходе трех физиологических процессов: 1) активной секреции некоторых эндогенных и экзогенных веществ;
2) фильтрация из плазмы крови воды и растворенных в ней веществ;
3) реабсорбции отдельных веществ из первичной желчи.
Печеночная желчь имеет золотисто-желтую окраску, содержит 97-98% воды, 0,5-1,8% желчных кислот, 17-20 мг % билирубина, 90-180 мг% холестерина, лецитин, жирные кислоты, витамины, энзимы (фосафтазу, амилазу), минеральные соли, до 180 мг % протеина. При поражении печени содержание в желчи протеина нарастает. У диабетиков в желчи обнаруживается сахар.
В желчном пузыре происходит концентрация желчи. Особенно быстро всасывается вода и ион N а , медленнее - ионы Са , К . Концентрация желчных кислот повышается в 5 - 8 раз, билирубина и холестерина - 2 10 и более раз.