Сравнение методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии в послеоперационном периоде в зависимости от выбора метода операции. Причины послеоперационных рестенозов.
Аннотация к работе
Ярким примером могут служить противоречия относительно методики КЭЭ без использования заплаты, к которой подавляющее большинство хирургов относятся сдержанно изза более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзий и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты (Покровский А.В. с соавт., 2004). Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий, который показал необходимость разделения на хирургические группы в зависимости от степени поражения, толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий и исходя из этого разработан алгоритм выбора методики операции. Данным пациентам выполнено 172 каротидных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон). Все оперированные пациенты разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии: 1-я группа (44 наблюдения) - пациенты, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты. По данному признаку в группах с применением КЭЭ без заплаты и пластики синтетической заплатой статистически достоверных различий не отмечалось, однако в группе с использованием эверсионной КЭЭ преобладали «короткие стенозы», в то время как в группе протезирования ВСА преобладали стенозы свыше 3-3,5 см (таблица 3). каротидный эндартерэктомия атеросклеротический сонный артерияВ раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки развились у 8(5%) пациентов, из которых 6(4%) на стороне операции, в связи с чем выполнены повторные вмешательства. У двух пациентов при применении эверсионной методики, в одном случае интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, в другом случае отмечался тромбоз НСА с пристеночным тромбозом ОСА, у обоих пациентов выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока по сонным артериям. В трех случаях ТИА развилась при применении методики пластики синтетической заплатой, во всех случаях интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, так же выполнена тромбэктомия с положительным эффектом. По данным послеоперационной доплерографии отмечалось увеличение ЛСК и индекса реактивности в хирургических группах, в группе пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалось увеличение ЛСК на 3,2 ± 1,4; в группе пациентов с пластикой синтетической заплатой - на 6,2 ± 1,9; в группе пациентов с эверсионной КЭЭ - на 7,9 ± 1,3; в группе пациентов с протезированием ВСА - на 7,4 ± 1,6. При применением КЭЭ без заплаты рестенозы отмечались у 10(25%) пациентов, при применении КЭЭ с платикой заплатой - у 2 (4%) пациентов, при протезировании ВСА - у 1 (3%) пациента.
Вывод
Результаты операции оценивались по летальности, рецидиву ишемических неврологических нарушений, степени регресса имевшихся неврологических проявлений, изменению проявлений ХСМН.
В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки развились у 8(5%) пациентов, из которых 6(4%) на стороне операции, в связи с чем выполнены повторные вмешательства. У двух пациентов при применении эверсионной методики, в одном случае интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, в другом случае отмечался тромбоз НСА с пристеночным тромбозом ОСА, у обоих пациентов выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока по сонным артериям. В трех случаях ТИА развилась при применении методики пластики синтетической заплатой, во всех случаях интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, так же выполнена тромбэктомия с положительным эффектом. У одного пациента интраоперационно отмечалось нависание участков интимы в ВСА при применении методики протезирования ВСА, без развития тромбоза ВСА. В связи с этим больному выполнено более дистальное отсечение ВСА за анастомозом с репротезированием ВСА.
У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов), была связана с недостаточностью вертебро-базиллярном бассейне. По поводу чего проводилась консервативная терапия с последющей диспансеризацией.
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемических инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии.
В отдаленном послеоперационном периоде ОНМК и ТИА в бассейне оперированной ВСА не отмечалось.
В таблице 5 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполненной операции.
В исследуемых группах отмечено 7 (4%) летальных исходов у пациентов с односторонним поражением поражением сонных артерий.
Летальность в послеоперационном периоде составила 7 (4,3%) пациентов. Основными причинами летальных исходов явились кардиальные осложнения 6(3,7%) больных, так же причинами смерти у 1 (0,6%) пациента являлось ОНМК в бассейне противоположной операции гемисфере.
Таблица 5
Частота послеоперационных неврологических расстройств в зависимости от методики КЭЭ в ближайшем (до 30 суток) периоде
Хирургическая группа Инсульты ТИА
1 n = 44 1 (0,6%) 1(0,6%)
2 n = 47 - 4 (2%)
3 n = 46 1 (0,6%) 2 (1%)
4 n = 35 - 1 (0,6%)
Всего, n = 172 2 (1%) 8 (4,6%)
По данным послеоперационной доплерографии отмечалось увеличение ЛСК и индекса реактивности в хирургических группах, в группе пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалось увеличение ЛСК на 3,2 ± 1,4; в группе пациентов с пластикой синтетической заплатой - на 6,2 ± 1,9; в группе пациентов с эверсионной КЭЭ - на 7,9 ± 1,3; в группе пациентов с протезированием ВСА - на 7,4 ± 1,6.
Для оценки результатов операций в ближайшем и отдаленном периодах изучены: проходимость сосудов в области операции; частота, выраженность и динамика резидуальных изменений в оперированных сосудах; частота, выраженность и степень прогрессирования рестенозов в области оперированной сонной артерии.
Наблюдение за областью реконструкции в динамике показало, что резидуальные стенозы, выявляемые при первом ультразвуковом дуплексном ангиосканировании, сохранялись и в отдаленном послеоперационном периоде.
В отдаленном периоде через 24 месяца после операции рестенозы в выявлены у 13(8%) пациентов. При применением КЭЭ без заплаты рестенозы отмечались у 10(25%) пациентов, при применении КЭЭ с платикой заплатой - у 2 (4%) пациентов, при протезировании ВСА - у 1 (3%) пациента. При эверсионной КЭЭ гемодинамически значимых стенозов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось.
У 2(1%) пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалась окклюзия ВСА. Все рестенозы и окклюзии клинически протекали асимптомно. Таким образом, кумулятивная проходимость в зоне реконструкции составила 99%.
Увеличение степени стеноза, как правило, наблюдалось в первые 6 месяцев после операции. Однако, в дальнейшем, стенозы оставались стабильными за исключением первой группы, где отмечалась тенденция к прогрессированию и в более поздние сроки.
Интерес представляет анализ возможных причин отдаленных местных гемодинамических нарушений. В развитии повторных сужений более 50% (при среднем сроке исследования 20,7 ± 1,2 мес.) у 3 (2%) больных определяющую роль сыграли резидуальные технические дефекты: неровность контуров артерии в месте пластики и остаточное утолщение интимы в бифуркации.
Исследованные местные факторы с периоперационными неврологическими осложнениями (инсультами и ТИА) связи не обнаруживали. Тем не менее на долю симптомных пациентов пришлось 8 (4,6%) ишемических осложнений КЭЭ, в то время как на долю асимптомных - 2(1%) ишемических оложнений. (р = 0,38).
Полученные нами достоверные преимущества эверсионной КЭЭ в частоте повторных стенозов соответствуют результатам исследований последних лет. В то время как послеоперационные результаты у пациентов с использованием КЭЭ без заплаты показали наибольшее количество 10(25%) рестенозов и 2 (1%) тромбозов в послеоперационном периоде.
При стенотических поражениях ВСА превышающих 3-3,5 см. нами выполнялось протезирование ВСА.
Для методики КЭЭ с пластикой заплатой отмечено значительное преобладание количества выявленных технических осложнений: неровность контуров у 8 (17%) пациентов и систолическое дрожание над зоной реконструкции у 6 (13%). Данная методика, по нашему мнению, может использоваться лишь в случаях необходимости применения временного внутрипросветного шунта.
Список литературы
1. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов операции показала, что после каротидной эндартерэктомии без заплаты рестенозы развиваются у 27% больных, после каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой - у 4% больных, после протезирования внутренней сонной артерии - у 3% больных.
2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия является оптимальным способом хирургического лечения стенотических поражений сонных артерий и обеспечивает в отдаленном периоде полную проходимость в 100% наблюдений.
3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия показана у 70% больных со стенотическими поражениями внутренних сонных артерий с протяженностью атеросклеротической бляшки до 3,5см.
4. Частота возникновения резидуальных изменений в зоне реконструкции обусловлена деформацией и турбулентностью кровотока в сонных артериях, выраженность которых зависит от методики восстановительной операции. Наименьшие изменения в интиме в отдаленном периоде отмечаются при эверсионной эндартерэктомии.
5. При низкой толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий показано использование временного внутрипросветного шунта с каротидной эндартерэктомией синтетической заплатой. При всех других условиях выполняется протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом.
Практические рекомендации: 1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет оценивать структурные особенности стенотического поражения сонных артерий, его протяженность и локальные гемодинамические нарушения и должно использоваться в качестве скринингового и окончательного метода исследования у больных с одиночным поражением брахиоцефальных артерий.
2. При протяженных стенозах сонных артерий и множественных поражениях брахиоцефальных артерий, по данным УЗДС, необходимо выполнение ангиографического исследования.
3. При выполнении основного этапа оперативного вмешательства необходимо использование головной оптики и микрохирургического инструментария.
4. Применение временного внутрипросветного шунта Пруитта-Инахара, при низкой толерантности к пережатию сонных артерий, является наиболее оптимальным и безопастным интраоперационным способом защиты головного мозга от ишемических нарушений.
5. С учетом миоинтимальной гиперплазии в области сосудистого шва при выполнении эверсионной методики и протезировании ВСА, необходимым является дополнительное рассечение стенок общей и внутренней сонных артерий с целью увеличения диаметра вновь сформированного устья ВСА, что в свою очередь предотвращает возникновение резидуальных изменений, следовательно и рестенозов в зоне реконструкции.
6. Выбор метода восстановительной операции зависит от степени, протяженности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях и толерантности головного мозга к ишемии.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Дибиров М.Д., Чельдиев К.В. Отдаленные результаты хирургической профилактики инсульта// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва - 2006. - №5. С. 113.
2. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза у больных пожилого и старческого возраста // Кардиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №1. С. 38-41.
3. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Чельдиев К.В. Лечение хронической сосудистомозговой недостаточности у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. - №5. С. 8-11.
4. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Чельдиев К.В. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ№ 81. Москва. - 2007.- С. 179-183.
6. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И., Дибиров А.А., Соболева С.Р., Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения многоэтажных окклюзий аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А.. Ташкент. - 2007.- С.-134.
7. Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза// XXIX Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. - Москва - 2007. С. 228-229.
8. Чельдиев К.В., Гулаев О.Г. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. - Москва - 2008. С.366-368.
9. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Чельдиев К.В., Ильясова С.М. Реабилитация больных старческого возраста с сосудистомозговой недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2. С. 86-87.
10. Верткина Н.В., Хамитов Ф.Ф., Лисицкий Д.А., Гулаев О.Г., Чельдиев К.В. Клинико-экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - №4. С. 5-10.