Оптимизация техники выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию лапаротомным доступом. Оценка эффективности интраперитонеального введения раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса.
Аннотация к работе
В настоящее время проблема тактики ведения, выбора оперативного доступа и объема хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и вызывает многочисленные дискуссии, особенно в отношении пациенток, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза. В литературе обсуждается вопрос о возможности применения лапароскопического доступа у пациенток с опухолями яичников, имеющих чревосечения в анамнезе, в том числе у пациенток, ранее перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию. Оптимизировать технику выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом при образованиях яичников у пациенток, перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию. Оптимизировать технику выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток, ранее перенесших субтотальную гистерэктомию лапаротомным доступом с новообразованиями яичников и выявленной патологией культи шейки матки. Определить критерии выбора электрохирургической методики гемостаза при различных объемах операций у пациенток, оперированных лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также влияние различных электрохирургических методик гемостаза на течение послеоперационного периода у пациенток с гистерэктомией в анамнезе.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложение результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 72 российских и 75 иностранных авторов. Диссертация содержит 14 таблиц, 2 рисунка, 8 фото.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций 83 пациенток, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников с 2003 по 2012 годы. Все пациентки ранее перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию без придатков лапаротомным доступом по поводу миомы матки, аденомиоза, рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений.
Первая группа - 48 пациенток были оперированы по поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом. Группу сравнения составили 35 пациенток, подвергшиеся лапаротомной операции по поводу опухолей яичников. Во время выполнения операций по поводу доброкачественных новообразований яичников возраст больных колебался от 38 до 67 лет: 16 пациенток в возрасте до 40 лет (19, 2%), 44 пациенток в возрасте 40-50 лет (53%) и 23 пациентки старше50 лет (20,8%). 43 пациентки помимо гистерэктомии имели в анамнезе другие хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Предоперационное обследование проводилось амбулаторно и включало: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору из половых путей, исследование биохимических показателей крови (общий белок, глюкоза, мочевина креатинин, общий билирубин, фракции билирубина, калий, натрий), коагулограмму (АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, протромбиновое время), анализ крови на наличие суммарных антител в к сифилису, ВИЧ инфекции, HCV, присутствие Hbs-антигена, определение группы крови, резус-фактора, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости.
У 62 пациенток после субтотальной гистерэктомии оценивалось состояние культи шейки матки (онкоцитологическое исследование соскоба из эндо- и эктоцервикса, расширенная кольпоскопия). Из них у 11 пациенток (17,7%) обнаружена патология культи шейки матки: у 2 пациенток - лейкоплакия с атипией, у 6 - эндометриоз культи шейки матки, у 3 пациенток - рецидивирующие полипы цервикального канала, кровотечения из культи шейки матки, по поводу которых было решено выполнить одновременно экстирпацию культи шейки матки. У одной пациентки, поступившей для оперативного лечения по поводу опухоли яичника произведена экстирпация культи шейки матки по поводу миомы культи шейки матки, диагностированной интраоперационно.
У всех 83 пациенток определяли уровень опухолевого маркера СА-125 в сыворотке крови. У 11 пациенток наблюдалось повышение уровня онкомаркера СА-125 до 35-54 МЕ/мл.
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным доплеровским картированием абдоминальным датчиком 7-7,5 МГЦ и вагинальным датчиком. При этом определяли размеры яичника и структуру яичника, размеры, структуру и расположение яичникового образования, толщину капсулы, наличие пристеночных образований, перегородок, гиперэхогенных включений. Также оценивались ультразвуковые признаки спаечного процесса. После подтверждения диагноза «доброкачественное новообразование яичника» пациентки оперированы лапароскопическим и лапаротомным доступами. В обеих группах мы сравнивали среднюю длительность операции, среднюю кровопотерю, среднюю длительность пребывания в стационаре, количество осложнений и их характер, влияние различных электрохирургических методик при различных объемах операции на течение послеоперационного периода, длительность температурной реакции, длительность пребывания в стационаре.
В послеоперационном периоде оценивались следующие ультразвуковые признаки спаечного процесса: утолщение париетальной брюшины в усилением эхосигнала. Положительная тракционная и компрессионная пробы - отсутствие или ограничение взаимного смещения париетальной и висцеральной брюшины и положительный симптом «возврата» при форсированном дыхании, размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника более трех четвертей его протяженности.
Полученные данные использовали для оценки эффективности применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса при повторных вмешательствах на органах малого таза.
В соответствии с целями и задачами исследования оценили качество жизни 37 пациенток, которым выполнена лапароскопическая экстирпация культи шейки матки по поводу патологии культи шейки матки. Показаниями к операции были: эндометриоз культи шейки матки - 18 (24,3%), рецидивирующие полипы культи шейки матки -5; лейкоплакия культи шейки матки с атипией - 7; дисплазия культи шейки матки (CIN II и III) - 4 ; миома культи шейки матки - 1; выпадение культи шейки матки - 2. Больные были приглашены на прием и опрошены в срок от 6 мес. до 1 года после экстирпации культи шейки матки.
Для оценки качества жизни после экстирпации культи шейки матки использовали опросник MOSSF-36. Критериями качества жизни у исследуемой группы пациенток являются: физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психологическое здоровье, сексуальность.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 6.0». Описание изучаемых параметров в группах проводилось с помощью расчета средних значений, стандартной ошибки средних значений и доверительного интервала. Сравнения групп наблюдения друг с другом производили с помощью ряда непараметрических критериев (Уилкинсона-Манна-Уитни, Смирнова). Они основаны на попарном сравнении всех измерений двух групп и дают ответ о достоверности различный сравниваемых групп в форме вероятности (p<0,05). Различия распределений считали достоверными при значении параметра p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Основным условием для проведения хирургического лечения опухолей яичников лапароскопическим доступом у пациенток, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию, является наличие высококвалифицированной бригады и эндоскопического оборудования. Лапароскопические операции у пациенток исследуемой группы относятся к операциям повышенной сложности, и должны проводиться опытным оператором.
Особого внимания у пациенток с чревосечениями в анамнезе требуют выбор точки для вхождения в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума, инсуфляция CO2, последовательность введения троакаров. Введение иглы Вереша и первого троакара проводили атипично: в левой верхней точке Калька. Обнаружено, что спаечный процесс в этой области возникает реже, чем в других отделах брюшной полости.
Бальная оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших в анамнезе экстренные оперативные вмешательства, операции через нижнесрединный и верхнесрединным доступ, субтотальную гистерэктомию. У 26 больных потребовалось рассечение спаек через один троакар с последующим введением второго троакара.
Кроме того, в связи с имеющимся спаечный процессом у данной группы пациенток требовалась четкая идентификация анатомических образований и структур, подлежащих удалению. Важное значение имела четкая идентификация мочеточников. Только убедившись в ходе и расположении мочеточника производили мобилизацию новообразования яичника.
Важным этапом эндоскопических операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников считается извлечение овариальных образований их брюшной полости. Удаленные новообразования яичников извлекали через брюшную стенку, предварительно погрузив в мешок -экстрактор или с помощью кольпотомии, с соблюдением принципов абластики.
Для экстирпации культи шейки матки выделили следующие этапы операции: Поиск анатомическихструктур;
Идентификация культеи круглых связок матки и подвешивающих связок яичника;
Пересечение связок и, по возможности, создание «окна»;
открытие и широкое «разведение» параметриев;
идентификация мочеточников;
Длительность оперативного вмешательства варьировалаот 70,5 до 115,5 мин, в среднем 89,8 мин.На разделение спаек требовалось от 23,5 до 45,5мин., в среднем 34,2 мин. Операция и послеоперационныи период протекали без осложнении.Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6,2 ± 1,2 днеи.
Рисунок№1 Структура хирургических операций, произведенных по поводу опухолей яичников в исследуемых группах
Характер объемных образований, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами представлены в Табл.№1
Продолжительность лапароскопической операции при доброкачественных образованиях яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, варьировала от 35до 65минут, в среднем 48,4±5,7 мин. И зависела от распространенности спаечного процесса в брюшной полости и применяемых во время операции методик гемостаза. Средняя кровопотеря у этой группы пациенток составила от 50,0 до 300,0 мл, в среднем - 80,3 мл и зависела от применяемых в ходе операций методик гемостаза. Изучение температурной реакции пациенток в 1 клинической группе показало, что у всех пациенток, оперированных лапароскопическим доступом температура тела в течение всего послеоперационного периода не превышала 38,0*С. Нормализация температуры тела у всех больных этой группы отмечена к концу 3-их суток после операции.
Продолжительность операции лапаротомным доступом при доброкачественных опухолях яичников варьировала от 76 до 120 мин. В среднем 93,3± 4,8 мин. Средняя кровопотеря в ходе операций у данной группы пациенток составила 150,0 - 700,0 мл. В среднем 380,0 мл. Температуры тела в послеоперационном периоде колебалась от 37,3 до 38,2*С и в среднем составила 37,6*С. Длительность температурной реакции составила от 2 до 8 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 3,4±1,7 дней в основной группе и 5,2±1,4 дня в группе сравнения. Основные показатели, характеризующие хирургическое лечение и течение послеоперационного периода, представлены в Табл. №2.
Таблица №2 Основные показатели, характеризующие хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников и течение послеоперационного периода в зависимости от оперативного доступа
Показатель Основная группа (лапароскопический доступ) Группа сравнения (лапаротомный доступ)
Длительность операции, мин. 48,4 ± 5,7 93,3± 4.8
Средняя кровопотеря, мл 80,3± 12,0 380,0±54,0
Средняя длительность пребывания в стационаре, сут. 3,4±1,7 5,2± 1,4
В ходе лапароскопических операций по поводу доброкачественных опухолей яичников у 48 пациенток, ранее перенесших гистерэктомию были использованы различные методики гемостаза при различных объемах операции: резекции яичников и аднексэктомии. Оценка результатов хирургического лечения проводилась по следующим параметрам: объем кровопотери, количество интраоперационных осложнений, длительность болевого синдрома, длительность температурной реакции, длительность пребывания в стационаре.
Монополярное воздействие в основном использовалось при проведении аднексэктомии. Предпочтительное применение биполярной коагуляции имело место при проведении органосохраняющих операций. Величина кровопотери среди пациенток, оперированных лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных опухолей яичников варьировала от 50 до 300 мл, в среднем составив 80,3 мл. Сведения об объеме кровопотери, длительности болевого синдрома в при проведении лапароскопических вмешательств по поводу опухолей яичников при использовании различных методик гемостаза представлены в таблице №3.
Таблица №3 Основные показатели, характеризующие хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников и течение послеоперационного периода в зависимости использования различных методик гемостаза
Показатели Аднексэктомия Резекция яичника
Монополяр Биполяр Монополяр Биполяр
Средняя кровопотеря, мл 85,8±10,7 90,0±13,4 88,5±20,0 105,0±23,4
Как видно из Табл.№3, средняя кровопотеря при выполнении резекции яичника была незначительно выше, чем при аднексэктомии и существенно не различалась для монополярной и биполярной коагуляции.
Сведения о максимальной температуре тела в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу опухолей яичников с использованием моно- и биполярной коагуляции представлено в Табл.№4
Таблица№4 Максимальная температура тела в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу опухолей яичников при использовании различных методик гемостаза
Температура тела,*С Количество пациенток (n=48)
Биполяр Монополяр
36,5 - 37,0 16 (33,3%) 6 (12,5%)
37,0-37,5 12 (25,0%) 20 (41.6%)
37,5-38,0 0 (0%) 2 (4.2%)
Согласно полученным данным нормальная температуры тела у послеоперационном периоде наблюдалась у 16 (33,3%), субфебрилитет 12 (25,0%) пациенток после применения биполярной коагуляции. После использования монополярной методики гемостаза нормальная температура тела отмечена лишь в 6 (12,5%) наблюдениях, субфебрильная температура - у 20(41,6%) пациенток, повышение температуры тела зафиксировано у 2 (4,2%) пациенток.
Таким образом выбор методики гемостаза не оказывал существенного влияния на величину кровопотери, но влиял на течение послеоперационного периода: длительность болевого синдрома, температурной реакции и максимальную температуру тела, которые увеличивались при применении монополярной методики гемостаза.
Бальная оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию и у пациенток, перенесших экстренные оперативные вмешательства. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей отмечен у 6 (12,5%) пациенток.
С целью профилактикиповторного образования спаек в послеоперационном периоде 25пациенткам с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, оперированным лапароскопическим доступом по поводу доброкачественным новообразований яичников после гистерэктомии, во время операции произведено интраабдоминальное введение 4% раствора икодекстрина. Подгруппу сравнения составили 23 пациентки, перенесших повторную операцию по поводу опухолей яичников, которым профилактика образования спаек с применением икодекстрина не проводилась.
Общая характеристика течения послеоперационного периода в исследуемых группах пациентов представлены в Табл.№5
Таблица №5 Течение послеоперационного периода в исследуемых подгруппах
Показатель 1 подгруппа ( n=25) 2 подгруппа (n=23)
Нормализация стула 3,7± 1,3 4,1±1,5
Купирование болевого синдрома 6,4±2,5 7,3±2,2
Длительность пребывания в стационаре 4,5±1,5 5,3± 1,7
В основной подгруппе наблюдается более ранние сроки нормализации стула, купирования болевого синдрома, снижение длительности пребывания в стационаре, чем в подгруппе сравнения.
Через 3 месяца после операции 12 (48%) пациенток основной группы отметили уменьшение интенсивности тазовых болей, и 4 (16%) отметили полное отсутствие тазовых болей. В группе сравнения уменьшение болевых ощущений отметили только 7 пациенток (30,3%), а полное отсутствие тазовых болей - только 1 пациентка ( 4,3%).
Реакций гиперчувствительности на внутрибрюшное введение 4% раствора икодекстрина отмечено не было.
Для оценки качества жизни после экстирпации культи шейки матки использовали опросник MOSSF-36. Критериями качества жизни у исследуемой группы пациенток являются: физическая активность (PF), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE), психологическое здоровье (MH), сексуальность.
Таким образом проведенное исследования позволило определить лапароскопический доступ как оптимальный для выполнения хирургических вмешательств по поводу опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.
ВЫВОДЫ
При доброкачественных опухолях яичников независимо от размера новообразования у женщин репродуктивного возраста необходимо выполнять резекцию яичников, а у женщин пери- и постменопаузального периода двустороннюю аднексэктомию.
При наличии сопутствующей патологии культи шейки матки у пациенток с опухолями яичников после субтотальной гистерэктомии производится одновременное удаление культи шейки матки.
Осуществление гемостаза с помощью биполярнои коагуляцииявляетсяоптимальнымприпроведенииорганосохраняющихоперацийпри доброкачественных опухолях яичников у пациенток репродуктивного возраста, а также при выполнении аднексэктомии у пациенток пери- и постменопаузального возраста, ранее перенесших гистерэктомию.
Применение 4% раствора и кодекстрина позволяет улучшить состояние пациенток в раннем послеоперационном периоде после повторных гинекологических операций, а именно способствует уменьшению длительности послеоперационных болей, уменьшает сроки нормализации работы кишечника, сокращает длительность пребывания в стационаре, улучшает отдаленные результаты операции, а также способствует уменьшению повторного спайкообразования на 33% по данным УЗИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выявлении новообразований яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, показано раннее хирургическое лечение лапароскопическим доступом.
У пациенток в постменопаузе выявлении новообразований яичников является абсолютным показанием к операции, так как по результатам настоящего исследования у большинства больных новообразования представлены доброкачественными опухолями и только в 12,5% наблюдений - спаечным процессом с образованием кистозных полостей. В сомнительных ситуациях необходимо производить гистологическую экспресс-диагностику удаленной опухоли для возможного расширения объема операции.
Лапароскопический доступ следует считать предпочтительным для хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии в любом возрасте независимо от их размеров. Перенесенные лапаротомии не являются противопоказанием для хирургического лечения лапароскопическим доступом у исследуемой группы пациенток.
Операции лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии относятся к операциям повышенной сложности, поэтому должны выполняться опытными хирургами.
Оптимальной точкой для вхождения в брюшную полость у пациенток, перенесших гистерэктомию лапаротомным доступом является левая верхняя точка Калька.
При рассечении спаек между передней брюшной стенкой, париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника рекомендуется минимальный адгезиолизис острым путем для создания достаточной визуализации и профилактики ранений смежных органов.
Для выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток с доброкачественными опухолями яичников и диагностированной патологией культи шейки матки необходимо использовать маточный манипулятор, применяя интрафасциальную методику операции, для снижении риска ранения мочевого пузыря и мочеточников.
При проведении органосохраняющих операций на придатках матки с целью гемостаза предпочтительнее использовать биполярную коагуляцию.
Для профилактики послеоперационного спаечного процесса и улучшения результатов хирургического лечения опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, рекомендуется интраперитонеальное введение 4% раствора икодекстрина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю., Овакимян М.А. Эффективность применения препарата ADEPT в профилактике спаечного процесса // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - 2011г. - С.23-24.
Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - 2011г. - С.26-27.
Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Современная идеология малоинвазивной хирургии в гинекологии: целесообразность технологических инноваций // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Том LX. Выпуск 6. - С.101 - 104.
Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Анализ эффективности применения икодекстрина для профилактики спайкообразования при повторных гинекологических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №1. - С.31-35.