Паспортные данные больного, его жалобы на момент курации, анамнез заболевания. Проведение общего осмотра больного. Дифференциальная диагностика кистозной гипоплазии легких. Постановка основного и сопутствующего диагноза. Лечение основного заболевания.
Аннотация к работе
На момент курации пациент предъявляет жалобы на одышку в покое, которая усиливается при незначительной физической нагрузке, заложенность носа, кашель с густой гнойной мокротой, общую слабость. В обострение появляются вышеизложенные жалобы (одышка в покое, которая усиливается при незначительной физической нагрузке, кашель с густой гнойной мокротой, общая слабость). Трудовой анамнез: инвалид III гр. работает в ООО "Кедр" монтажником Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты и пищевые продукты, химические вещества отрицает. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО: общие состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; выражение лица спокойное; внешний вид больной соответствует возрасту; телосложение нормостеничесеого типа; осанка прямая, походка устойчивая; рост 189 см, масса тела 89кг ; ИМТ 24,9; рот без особенностей, форма шеи не изменена; питание хорошее. Болезненности при поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника), утолщений, неровностей, размягчения костей при ощупывании не наблюдается.Заключение: Правый гемиторакс уменьшен в объеме, приемущественно за счет нижней доли, в структуре доли определяется множество тонкостенных полостей без содержимого (проявления кистозной гипоплазии, без нагноения) Органы средостения смещены вправо. Левое легкое компенсаторно вздуто, отмечается обеднение сосудистого рисунка в верхних отделах (признаки гипоплазии легочной артерии). Жидкости в плевральных полостях не определяется (латеральные синусыв рентгенограмме срезаны) Заключение: Ритм синусовый 78 уд/мин. Лейкоцыты до 100. эр 5-10-15, эпит. клетки 20-30-40. альвеолярные клетки 5-10-15, грамположительная флора, преобладают нейтрофилы.Случайное обнаружение бессимптомных кистозных изменений в легких при рентгенологическом исследовании практически всегда свидетельствует о кистозной гипоплазии. У настоящего больного заболевание диагностировано с 6 лет и имеет рецидивирующий характер (2-3 раза в год со стойкой ремиссией) Достоверная связь начала заболевания с той или иной конкретной причиной (например, с пневмонией детского возраста, туберкулезным процессом, аспирацией инородного тела и т. д.) всегда свидетельствует в пользу приобретенного заболевания, чего нет у настоящего больного в анамнезе заболевания. Существенными доводами в пользу кистозной гипоплазии легкого являются: сочетание множественных кистозных изменений в легком с необычным ветвлением бронхиального дерева или легочных сосудов, истончение последних, определяемое ангиографически, а также наличие у больного врожденных аномалий других органов и систем. Важными морфологическими признаками врожденного характера заболевания являются тонкостенность кистозных расширений бронхов, наличие их на различных генерациях бронхиального дерева , полное отсутствие хрящевых пластинок в стенках кистозных образований, мозаичность изменений, характеризующаяся наличием наряду с кистозно-измененными нормально развитых бронхиальных ветвей, отсутствие или слабая выраженность воспалительных и пневмосклеротических изменений в сохранившемся респираторном отделе легочной ткани.Основной диагноз: врожденный порок развития легких: кистозная гипоплазия правого легкого, обострение. Гипоплазия верхнедолевой легочной артерии справаОсновной диагноз: врожденный порок развития легких: кистозная гипоплазия правого легкого, обострение. Поставлен на основании жалоб больного на одышку в покое, которая усиливается при незначительной физической нагрузке, заложенность носа, кашель с густой гнойной мокротой, общую слабость. Перкуторно в верхних отделах выслушивается коробочный звук. Аускультативно дыхание ослаблено нижних отделах, выслушиваются влажные и сухие хрипы с обеих сторон. На основании лабораторных и инструментальных данных: Рентгенография легких и средостения от 18.09.15 Правый гемиторакс уменьшен в объеме, приемущественно за счет нижней доли, в структуре доли определяется множество тонкостенных полостей без содержимого (проявления кистозной гипоплазии, без нагноения) Органы средостения смещены вправо.Подавляет РНК-зависимый синтез белка чувствительных микроорганизмов. D.S. принимать по 1 капсуле 1 наз в день в течении 6 дней Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик. Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием. Стимуляция ?1-адренорецепторов происходит при использовании высоких доз (например, при назначении для токолитического действия).Жалобы на редкий кашель с небольшим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж), заложенность носа, общую слабость. При аускультации дыхание везикулярное, ослаблено, сухие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Жалобы на редкий кашель с небольшим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, одышку при незначительной физичес
План
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОАК Системное воспаление, компенсаторный эритроцитоз на фоне дыхательной недостаточности
ОАМ При данном заболевании возможен вариант нормы
Биохимический анализ крови Системное воспаление
Бронхоскопия Воспалительный процесс в бронхах
Анализ мокроты на КУМ Отрицательный
Анализ мокроты Воспаление, наличие возбудителя
Антибиотикоустойчивость
Рентгенография органов грудной клетки Тонкостенные кисты без гнойного содердимого , гипоплазия легочной артении, смещение органов средостения.
Спирография Снижение функции внешнего дыхания
Консультация оториноларинголога Наличие сопутствующей патологии
ЭКГ Кардиомиопатия, ХЛС
Анализ крови на инфекционные заболевания Общеклинический анализ