Вплив супутньої жовчнокам’яної хвороби на місцеві фактори ульцерогенезу при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та вибір тактики лікування - Автореферат

Протягом останніх років поруч із певними успіхами, досягнутими в розкритті етіопатогенезу, в лікуванні виразкової хвороби невирішеною лишається проблема повного одужання, попередження загострень та ускладнень. Досить часто це повязано з тим, що виразкову хворобу нерідко супроводжують захворювання суміжних органів шлунково-кишкового тракту, найбільш анатомо-фізіологічно близьких до гастродуоденальної зони (Зайцев В.Т. зі співавт., 1984; Бобров О.Є., 1991; Крилов А.А., 1992; Опарін А.Г. зі співавт., 2000). Зокрема, недостатньо вивченою поєднаною патологією можна вважати виразкову та жовчнокамяну хвороби (ЖКХ), які мають багато спільного в етіопатогенетичному аспекті: порушення моторики, що проявляються дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), спільний “збудник” - Helicobacter pylori та інші (Зайцев В.Т. зі співавт., 1996; Григорєв П.Я. зі співавт., 1997; Галкін В.А., 1998; Бабак О.Я. зі співавт., 1998; Курилович С.А. зі співавт., 2000; Анохіна Г.А. зі співавт., 2000; Аруїн Л.І., 2000; Пасічников В.Д. зі співавт., 2001; Goldwell M.T. et al., 1995; Capurso G. et al., 2000; Dhar S.C. et al., 2001; Manifold D.K. et al., 2001). Проте до кінця не вивченою залишається проблема впливу супутньої ЖКХ на місцеві фактори ульцерогенезу при дуоденальній виразці, розвиток тих чи інших симптомів виразкової хвороби й особливостей її перебігу, що може певним чином впливати на результати лікування та на прогноз одужання хворих із поєднаною патологією. Автором проведено дослідження інфікованості Нр слизової оболонки шлунка, рівня вмісту гастральних муцинів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони (ГДЗ), рівня РН шлунка у хворих на ВХДПК із супровідною ЖКХ та розробка ефективних методів лікування.Першу групу склали пацієнти із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в стадії загострення та жовчнокамяною хворобою, що виявлялася калькульозним холециститом - 52 особи; другу групу - хворі, у яких виявлена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в стадії загострення без поєднаної патології з боку органів гепатобіліарної системи - 51 пацієнт. Було обстежено 103 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, 52 з яких - в поєднанні з жовчокамяною хворобо та 51 хворий на виразкову хворобу без супутньої патології з боку жовчовивідних шляхів. Так, виявлена “атиповість”, стертість клінічної картини виразкової хвороби при наявності ЖКХ, для якої не була характерна сезонність загострень (вона була помічена у 19,2% хворих із супутньою ЖКХ та у 66,7% хворих на ВХДПК), болі в епігастрії натщесерце (лише у 11,5% проти 66,7% у хворих на ВХ) і запори (у 25% проти 39,2%). Вивчаючи ступінь хелікобактерної інфікованості слизової оболонки шлунка, було помічено, що найбільший ступінь обсіменіння частіше виявлявся у пацієнтів із ВХДПК поєднаною з ЖКХ (високий ступінь інфікування - у 42,3% хворих першої групи і у 25,5% - другої; р<0,01), а слабкий, навпаки, у хворих на виразкову хворобу без будь-якої біліарної патології (у 35,3% цих хворих проти 25% з ЖКХ, р<0,05) (табл.1). Хворі обох груп із ДГР частіше, ніж ті, у яких не був виявлений рефлюкс, були уражені високим ступенем хелікобактеріозу (високий ступінь хелікобактеріозу у хворих із ДГР виявлений у 30,1% випадків, без ДГР - в 3,9% випадків, р<0,001), при цьому ступінь кореляції у хворих першої групи склав r=0,62, другої - r=0,59.Наявність супровідної жовчнокамяної хвороби у хворих на дуоденальну виразку погіршує клінічну картину, перебіг захворювання, затримує настання клінічної ремісії, може бути одним із факторів частих загострень виразкової хвороби та причиною хронізації виразкового процесу. Причиною загострень як виразкової, так і жовчнокамяної хвороби може бути інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori, що погіршує стан інших факторів ульцерогенезу та слугує також пусковим механізмом у ланцюзі патологічних процесів, що призводять до загострення холециститу. У хворих із супровідною жовчнокамяною хворобою встановлено кореляційні звязки між ступенем інфікування та частотою виникнення дуоденогастрального рефлюксу (r=0,62), а також ступенем ушкодження захисного слизового барєру (r=0,82). Запропонований в роботі комплексний підхід до вибору медикаментозної терапії у хворих із супровідною патологією справляє позитивний вплив не тільки на швидкість та якість загоєння виразки, ліквідацію зазначених порушень з боку ульцерогенних факторів, а й дозволяє запобігти ускладненням у післяопераційний період у випадках проведення таким хворим холецистектомії. При розробці плану лікувальних засобів хворим на виразкову хворобу, у випадках поєднання її з жовчнокамяною хворобою, необхідно поряд з препаратами, спрямованими на ерадикацію Нр, включати додатково сукральфат по 2 г 2 рази на добу, що сприяє підвищенню захисних властивостей слизового барєру гастродуоденальної зони, та мотіліум по 10 мг 3 рази на добу - для нормалізації моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, протягом 14 днів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Наявність супровідної жовчнокамяної хвороби у хворих на дуоденальну виразку погіршує клінічну картину, перебіг захворювання, затримує настання клінічної ремісії, може бути одним із факторів частих загострень виразкової хвороби та причиною хронізації виразкового процесу.

2. Наявність супровідної жовчнокамяної хвороби “провокує” місцеві ульцерогенні фактори, сприяє більш високому ступеню заселення слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (42,3%), при цьому частіше спостерігається дуоденогастральний рефлюкс (69,2%).

3. Причиною загострень як виразкової, так і жовчнокамяної хвороби може бути інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori, що погіршує стан інших факторів ульцерогенезу та слугує також пусковим механізмом у ланцюзі патологічних процесів, що призводять до загострення холециститу.

4. При супутній патології виникає виражене порушення захисних властивостей слизового барєру, що виявляється вірогідним зниженням рівня кислих та нейтральних мукополісахаридів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони (р<0,001 в порівнянні з групою контролю).

5. Глибина та вираженість виявлених порушень перебувають у прямій залежності від ступеня хелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунка. У хворих із супровідною жовчнокамяною хворобою встановлено кореляційні звязки між ступенем інфікування та частотою виникнення дуоденогастрального рефлюксу (r=0,62), а також ступенем ушкодження захисного слизового барєру (r=0,82). Встановлено пряму кореляційну залежність між частотою дуоденогастрального рефлюксу та ступенем ушкодження слизового барєру (r=0,77).

6. Запропонований в роботі комплексний підхід до вибору медикаментозної терапії у хворих із супровідною патологією справляє позитивний вплив не тільки на швидкість та якість загоєння виразки, ліквідацію зазначених порушень з боку ульцерогенних факторів, а й дозволяє запобігти ускладненням у післяопераційний період у випадках проведення таким хворим холецистектомії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки для своєчасної діагностики супровідної патології з боку органів гепатобіліарної системи необхідно проводити обовязкове комплексне обстеження суміжних органів шлунково-кишкового тракту. Нерідко діагностована при цьому жовчнокамяна хвороба, хоч і має часто безсимптомний перебіг, в більшості випадків суттєво впливає на клінічний перебіг виразкової хвороби, ускладнюючи його, погіршуючи при цьому стан місцевих факторів ульцерогенезу.

2. З метою призначення найбільш ефективного лікування хворим з поєднанною патологією, поряд з основними клініко-лабораторними дослідженнями, рекомендовано вивчення кислотно-пептичної функції шлункового соку, ступенів холікобактерної контамінації, присутності ДГР, а також стану захисного слизового барєру гастродуоденальної зони.

3. При розробці плану лікувальних засобів хворим на виразкову хворобу, у випадках поєднання її з жовчнокамяною хворобою, необхідно поряд з препаратами, спрямованими на ерадикацію Нр, включати додатково сукральфат по 2 г 2 рази на добу, що сприяє підвищенню захисних властивостей слизового барєру гастродуоденальної зони, та мотіліум по 10 мг 3 рази на добу - для нормалізації моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, протягом 14 днів.

4. Хворим на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднаною із жовчнокамяною хворобою, рекомендовано, перш за все, проведення курсу противиразкової терапії, а потім призначення за показаннями холецистектомії, що дає можливість попередити розвиток післяопераційних ускладнень.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лаврова Н.В. Особенности фактора агрессии желудочного сока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующим калькулезным холециститом. // Медицина сегодня и завтра. - 2000. - №4. - С.53-55.

2. Лаврова Н.В. Влияние Нр на слизистый барьер при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с калькулезным холециститом. // Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика. - 2000. - С.884-888.

3. Лаврова Н.В. Хеликобактерное инфицирование слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей желчекаменной болезнью. // Проблеми медичної науки та освіти. - 2002. - №1. - С.87-91.

4. Лаврова Н.В. Влияние сопутствующего калькулезного холецистита на частоту возникновения дуоденогастрального рефлюкса и клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Проблеми медичної науки та освіти. - 2001. - №3. - С.79-81.

5. Лаврова Н.В. Деякі спірні питання тактики лікування хронічного калькульозного холециститу. // Мат-ли науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО “Медицина на межі століть: відкриття та перспективи”. - Харків. - 1999. - С.12.

6. Лаврова Н.В. Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с наличием дуоденогастрального рефлюкса и сопутствующей патологией желчного пузыря. // Мат-ли науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО: “Нові технології в медицині”. - Харків. - 2000. - С.8.

7. Лаврова Н.В. Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с желчекаменной болезнью, при наличии дуоденогастрального рефлюкса. // Научно-практическая конференция “Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни. - Харьков. - 2001. - С.75.

8. Лаврова Н.В. Выбор тактики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей желчекаменной болезнью. // Мат-ли науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО: “Нові технології в медицині”. - Харків. - 2001. - С.44.

9. Лаврова Н.В., Котык Е.А. Состояние защитного слизистого барьера у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей желчекаменной болезнью. // Мат-ли науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО: “Нові технології в медицині”.- Харків. - 2001. - С.44. Автором проведено підбір матеріалу для дослідження, обстеження хворих, здійснено математичний аналіз отриманих результатів.

10. Лаврова Н.В. Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сопутствующем калькулезном холецистите. // Мат-ли научно-практической конференции молодых ученых ХМАПО “Майбутнє медицини в Україні”. - Харків. - 2000.

11. Lavrova N. Duodenalgastric reflux in patients with duodenal ulcer disease and concomitant calculous cholecystitis. // Young researchers scientific conference “The world level of knowledge - to the Ukrainian medicine of future”. - Kharkov. - 2000.

12. Лаврова Н.В. Стан місцевих факторів ульцерогенезу при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки із супутньою жовчнокамяною хворобою. // Мат-ли підсумкової наукової конференції молодих вчених ХМАПО: “Нові технології в медицині”.- Харків. - 2002. - С.33.