Вплив структурно-функціональних та нейрогуморальних факторів на розвиток серцевої недостатності та частоту шлуночкових аритмій при інфаркті міокарда. Шляхи прогнозування та профілактики - Автореферат

До категорії хворих, які найчастіше потерпають від згаданих вище ускладнень ІХС, відносяться пацієнти, які перенесли інфаркт міокарду (ІМ). 2002), але на сьогоднішній день залишається багато невирішених питань відносно факторів, які обумовлюють післяінфарктне ремоделювання лівого шлуночку (ЛШ), ще недостатньо вивчені зв?язок між порушенням його геометрії i шлуночковими аритміями (ША), РКС, участь нейрогуморальних і цитокінових механізмів в цих процесах. Але різнозначність результатів свідчить про необхідність продовження досліджень в цьому напрямку, потребує більш вагомих аргументів для пояснення механізмів розвитку захворювання та його ускладнень, що дозволить підвисити точність діагностики та впровадження більш ефективних методів прогнозування, профілактики та лікування. Віддаючи належне активному вивченню ролі прозапальних цитокінів, С-реактивного протеїну (СРП) в патогенезі СН треба зазначити, що підтвердження ролі факторів запалення в механізмі розвитку повторних коронарних епізодів, їх впливу на подальше зниження скорочувальної спроможності міокарду та виникнення аритмічних ускладнень, РКС є предметом подальших наукових пошуків. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи відділу гострого інфаркту міокарда Інституту терапії АМН “Розробка способу прогнозування та попередження шлуночкових аритмій у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка” (номер державної реєстрації 0104U002453, шифр теми 01/04).Обстежено 234 хворих на інфаркт міокарду у віці від 37 до 88 років (середній вік 56,6±10,8 роки), що знаходилися на лікуванні в клініці інституту терапії АМН України і приміському санаторії “Роща” за період з січня 2001 по грудень 2003 року. Q-IM визначався у 144 хворих (61,5%), з них у 98 (42%) був трансмуральний характер ураження, у 90 хворих (38,3%) на ЕКГ реєстровано-ІМ без Q. Серед факторів ризику ІХС у 156 пацієнтів (66,6%) була виявлена гипертонічна хвороба, 107 хворих (45,7%) на момент обстеження курили, гіперхолестерінемія встановлена у 124 хворих (53%). Залежно від терапії, що проводилась, всі обстежені хворі розподілені на 4 групи: у 1-у (n=60) включені хворі, яких лікували нітратами і аспірином (ІАПФ і ?-адреноблокатори не призначалися через погану переносимість препаратів, наявність протипоказань, або при самостійній відмові хворих від їх прийому), в 2-у групу (n=52 ) включалися хворі, яким до терапії нітратами і аспіріном додатково призначався ?-адреноблокатор карведилол, а хворим 3-й групи (n=70 ) ІАПФ еналаприл. Протягом 1 року з 234 обстежених померло 25 хворих (11,1% %), з них 13 хворих (5,6 %) раптово, 10 хворих (4,3%) від прогресуючої СН (з них 4 від повторного ІМ), 2 хворих (0,9%) від інсульту.На підставі поглибленого вивчення ролі структурно-функціональних, електрофізіологічних, імунозапальних та нейрогуморальних порушень після перенесеного ІМ проведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми - визначені патогенетичні предиктори ушкодження міокарда, що приводять до прогресуючої СН, шлуночковим порушенням ритму, раптової кардіальної смерті, розроблені прогностичні критерії цих ушкоджень та методи медикаментозної корекції. В результаті перенесеного ІМ практично у половини обстежених хворих виявлені структурно-функціональні зміни міокарду, визначувані як післяінфарктне ремоделювання, що характеризуються зміною розміру, форми і функції лівого шлуночка. Ремоделювання лівого шлуночка обумовлено такими факторами як: відсутність ознак реперфузії в перші 6 годин захворювання, що свідчать про порушення прохідності коронарної артерії, розміри зони ІМ, визначені по Сильвестер-Галену в кінці гострого періоду (більше 5 балів), передня локалізація і глибина ІМ (Q-IM), а також нейрогуморальні зміни, що виникають в результаті загибелі кардіоміоцитів (підвищення рівня МНП, прозапальних цитокінів, СРП) . Післяінфарктне ремоделювання ЛШ супроводжується збільшенням електрофізіологічної вразливості міокарду, що підтверджується наявністю ППШ, подовженням комплексу QRS, зниженням ВСР, порушенням процесів реполярізації (збільшення QTC, QTD, QTCD), виявленням частих ШЕ і епізодів ШТ. Добитися значного підвищення точності прогнозу можливо при використанні багатофакторного аналізу предикторов РКС, включаючого оцінку з однієї сторони - стану прозапальних цитокінів і СРП - маркерів нестабільності атеросклеротичної бляшки, з другої-електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів реполяризації), з третьої - наявності ознак підвищеної тромбогенної активності крові (високий рівень фібриногену і фактора Віллебранда).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. На підставі поглибленого вивчення ролі структурно-функціональних, електрофізіологічних, імунозапальних та нейрогуморальних порушень після перенесеного ІМ проведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми - визначені патогенетичні предиктори ушкодження міокарда, що приводять до прогресуючої СН, шлуночковим порушенням ритму, раптової кардіальної смерті, розроблені прогностичні критерії цих ушкоджень та методи медикаментозної корекції.

2. В результаті перенесеного ІМ практично у половини обстежених хворих виявлені структурно-функціональні зміни міокарду, визначувані як післяінфарктне ремоделювання, що характеризуються зміною розміру, форми і функції лівого шлуночка.

3. Ремоделювання лівого шлуночка обумовлено такими факторами як: відсутність ознак реперфузії в перші 6 годин захворювання, що свідчать про порушення прохідності коронарної артерії, розміри зони ІМ, визначені по Сильвестер-Галену в кінці гострого періоду (більше 5 балів), передня локалізація і глибина ІМ (Q-IM), а також нейрогуморальні зміни, що виникають в результаті загибелі кардіоміоцитів (підвищення рівня МНП, прозапальних цитокінів, СРП) .

4. Найчутливішим електрофізіологічним предиктором дилатації ЛШ - основної ознаки післяінфарктного ремоделювання, в гострому періоді є зниження ВСР (SDNN <70 мс).

5. МНП виявився не тільки чутливим предиктором ремоделирования ЛШ, прогресуючої СН, але і повторних ішемічних подій - ІМ і РКС.

6. Післяінфарктне ремоделювання ЛШ супроводжується збільшенням електрофізіологічної вразливості міокарду, що підтверджується наявністю ППШ, подовженням комплексу QRS, зниженням ВСР, порушенням процесів реполярізації (збільшення QTC, QTD, QTCD), виявленням частих ШЕ і епізодів ШТ.

7. Порушення функції лівого шлуночка в результаті зміни його геометрії сприяло прогресуванню СН, а электрофізіологічні порушення в поєднанні з активацією нейрогуморальної системи ускладнювали перебіг захворювання, погіршували прогноз.

8. Використання електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду у післяінфарктних хворих було високочутливим, але низько специфічним прогностичним критерієм РКС, оскільки оцінювало тільки одну з ланок складного механізму аритмогенезу.

9. Підвищення рівня прозапальних цитокінів і СРП, відображуючи стан дестабілізації атеросклеротичної бляшки, свідчить про високу вірогідність розвитку повторних ішемічних епізодів: ІМ і РКС. Проте низька специфічність не дозволяє їх рекомендувати для широкої лікарської практики.

10. Добитися значного підвищення точності прогнозу можливо при використанні багатофакторного аналізу предикторов РКС, включаючого оцінку з однієї сторони - стану прозапальних цитокінів і СРП - маркерів нестабільності атеросклеротичної бляшки, з другої -електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів реполяризації), з третьої - наявності ознак підвищеної тромбогенної активності крові ( високий рівень фібриногену і фактора Віллебранда).

11. Ретроспективний аналіз показав, що терапія карведилолом сприяє збільшенню виживання пацієнтів за рахунок попередження СН, зниження частоти повторного ІМ і РКС.

12. Клінічна ефективність карведилолу обумовлена позитивним впливом на процеси ремоделювання, показники вразливості міокарду (збільшення ВСР, зменшення гетерогенності процесів реполяризації, частоти проявів ППШ, ШЕ і ШТ), а також протиішемічною та стабілізуючою атеросклеротичну бляшку дією, про що свідчить його здатність зменшувати рівень протизапальних цитокінів і СРП.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для раннього прогнозування післяінфарктного ремоделювання ЛШ необхідно використовувати слідуючі дані: відсутність ознак реперфузії міокарду в перші 6 годин захворювання, розмір зони ураження по Сильвестер-Галену більше 5 балів, зниження показника ВСР - SDNN < 70 мс, а також підвищення рівня СРП більше 5 мг/л.

2. За результатами 1-річного спостереження за хворими, що перенесли ІМ, найбільш чутливим предиктором структурно-функціональних змін серця, розвитку СН та виникнення повторних ішемічних епізодів є МНП. Його прогностична чутливість і специфічність найвища при значенні більше 40 пг/мл.

3. Найбільш висока прогностична чутливість і специфічність розвитку СН, повторного ІМ, ССС і РКС відзначається при підвищенні рівня ІЛ-6 або ФНП-а більше 180 пг/мл, зниженні показника SDNN < 70 мс,або наявності ППШ, підвищення ФВ більше 120%.

4. Відсутність підвищення основного показника ВСР - SDNN, зниження рівня МНП на фоні терапії ІАПФ свідчить про доцільність додаткового призначення карведилолу з метою покращення клінічного перебігу захворювання.

5. У хворих з дилатаційним типом післяінфарктного ремоделювання серця предиктором підвищеної смертності і показником ефективності терапії є подовженість комплексу QRS. При досягненні його значення 120 мс і більше для покращення прогнозу необхідна оптимальна медикаментозна терапія, а в деяких випадках установка двокамерного електрокардіостимулятора.

1. Малая Л.Т., Попов В.В., Копица Н.П. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: проблемы и перспективы //Международный медицинский журнал. -1997. -Т3. №4. -С.9-13. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, підготував статтю до друку).

2. Копица Н.П., Попов В.В. Раннее распознавание угрожающих жизни аритмий у больных с острым инфарктом миокарда с помощью электрокардиографии высокого разрешения //Український кардіологічний журнал. -1998. -№2. -С.29-33. (Автором особисто запропоновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних, підготовка статті до друку).

3. Попов В.В., Копица Н.П., Опарин А.Л. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы //Клиническая медицина. -1998. -Т.76, №2. -С.15-20. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, підготував статтю до друку).

4. Попов В.В., Копица Н.П., Иванов Г.Г. Параметры вариационной пульсометрии, дисперсия интервала QT и частота регистрации поздних потенциалов при остром инфаркте миокарда //Клиническая медицина. -1998. -Т.76, №12. -С.35-39. (Автор особисто склав план статті, провів дослідження, підготував статтю до друку).

5. Попов.В.В., Копица Н.П., Николенко Е.Я., Боровик И.Г., Иванов Г.Г. Инфаркт миокарда с зубцом Q, его влияние на параметры вариационной пульсометрии, дисперсии интервала QT и поздние потенциалы желудочков //Врачебная практика. -1998. -№1. -С.46-50. (Автором особисто складено план обстеження, проведено літературний пошук, обстеження хворих, аналіз одержаних результатів, підготовку статті до друку).

6. Попов В.В., Копиця М.П., Опарін О.Л. Вплив антиаритмічної терапії на параметри електрокардіографії високого підсилення у хворих, які перенесли інфаркт міокарда //Клінічна фармація. -1998. -Т.2, №1. -С.39-43. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

7. Попов В.В., Копиця М.П., Тарнакін О.Г. Вплив локалізації інфаркту міокарда на параметри електрокардіографії високого підсилення //Одеський медичний жарнал. -1998. -№2(46). -С.51-53. (Автор особисто склав план статті, провів аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

8. Копица Н.П., Кханал Х. Дисперсия реполяризации желудочков у больных острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии //Вісник проблем біології і медицини. -1999. -№12. -С.38-41. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, обстеження хворих, підготував статтю до друку).

9. Копиця М.П., Канал Х. Дисперсія реполяризації та величина ураження при інфаркті міокарда //Практична медицина. -1999. -№№5-6. -С. 39-41. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

10. Копица Н.П., Кханал Х. Дисперсия реполяризации как показатель негомогенного состояния миокарда и предиктор аритмических осложнений //Експериментальна та клінічна медицина. -1999. -№4. -С. 36-37. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних).

11. Копица Н.П. Новые подходы в оценке процессов реполяризации желудочков у постинфарктных больных //Експериментальна і клінічна медицина. -2000. -№3. -С.40-42.

12. Захаров А.Г., Копица Н.П., Кожин М.И. Поздние потенциалы желудочков у больных с ранней постинфарктной стенокардией //Медицина сегодня и завтра. -2000. -№1. -С.43-45. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

13. Жмуро А.В., Копица Н.П., Попов В.В. Корвитол в лечении больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца //Ліки України. -2000. -№1-2. -С.26-27. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

14. Копица Н.П., Петюнина О.В. Увеличение продолжительности комплекса QRS электрокардиограммы как показатель неблагоприятного прогноза у лиц с сердечной недостаточностью //Експериментальна і клінічна медицина. -2002. -№4. -С.58-61. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних результатів).

15. Копица Н.П., Петюнина О.В., Тимченко Л.Н. Вариабельность сердечного ритма и ее прогностическое значение у больных с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда //Врачебная практика. -2003. -№1. -С.83-87. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

16. Копица Н.П., Петюнина О.В., Нажар Салех Сайд. Влияние карведилола на структурно-функциональные свойства миокарда левого желудочка и течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда //Експериментальна і клінічна медицина. -2003. -№3-4. -С.59-62. (Автором особисто запропоновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних).

17. Копица Н.П. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и мозговой натрийуретический пептид //Запорожский медицинский журнал. -2003. -№6 (21). -С.242-245.

18. Копица Н.П., Попов В.В., Петюнина О.В., Ульянец Е.А. Прогнозирование 5-летней выживаемости пациентов с дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда по данным электрокардиографии высокого разрешения //Експериментальна та клінічна медицина. -2004. -№2. -С.182-186. (Автором особисто запропоновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних, підготовка статті до друку).

19. Копиця М.П. Інтерлейкін-6 та частота раптової кардіальної смерті у післяінфарктних хворих //Вісник Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна. -2004. -№617. Вип.8, -С.29-32.

20. Копиця М.П. Вплив карведилолу на показники варіабельності серцевого ритму, дисперсію інтервалу QT та частоту шлуночкових аритмій у хворих з дисфункцією лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда //Клінічна фармація. -2004. -Т.8, №1. -С. 18-21.

21. Малая Л.Т., Дикун Я.В., Копиця М.П., Волненко Н.Б., Титаренко Н.В. Спосіб прогнозування серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда. Деклараційний пат. 65802 А, А 61 В8/00, Ж 01 № 33/48; Бюл.Промисл.Власн.- №4; Заяв.27.05.2003; Друк.15.04.2004 - 6с. (Здобувачем особисто проведено літературний пошук, проведено дослідження, аналіз результатів, оформлені висновки).

22. Копица Н.П. Провоспалительные цитокины и С-реактивный белок у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка //Український терапевтичний журнал. -2004. -№2. -С.45-47.

23. Копица Н.П. Фактор некроза опухоли-альфа: влияние на частоту повторного инфаркта миокарда и внезапную кардиальную смерть //Запорожский медицинский журнал. -2004. -№3 (24). -С.14-16.

24. Копица Н.П. Влияние постинфарктного ремоделирования левого желудочка на частоту желудочковых аритмий //Запорожский медицинский журнал. -2004. -№4 (25). -С.21-24.

25. Копица Н.П. Прогностическое значение корригированного интервала QT и мозгового натрийуретического пептида при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда //Международный медицинский журнал. -2004. -Т.10,№2 -С.22-25.

26. Копица Н.П. Мозговой натрийуретический пептид и электрофизиологические предикторы внезапной кардиальной смерти у больных с дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда //Сучасні проблеми медицини. -2004. -№2. -С.15-18.

27. Копица Н.П. Экспрессия интерлейкина-6 в сочетании с электрофизиологическими маркерами уязвимости миокарда - чувствительный предиктор внезапной кардиальной смерти //Експериментальна і клінічна медицина. -2004. -№3. -С.334-337.

28. Lytvyn O.I., Kopitsa M.P., Petyunina O.V. Interaction between inflammation and thrombosis in acute coronary syndrome //Cardiol. Pol. -2004. -Vol.61, № 8. -P.110-113. (Автором запропоновано план обстеження хворих, проведені аналіз даних та підготовка статті до друку).

29. Копица Н.П. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида и фракции выброса левого желудочка у больных инфарктом миокарда //Медицина сегодня и завтра. -2004. -№2. -С.84-87.

30. Копица Н.П. Зниження варіабельності серцевого ритму як предиктор дилатації лівого шлуночку після інфаркту міокарда //Медичні перспективи. -2004. -Т.9, №3. -С.36-38.

31. Копица Н.П. Влияние локрена на вегетативную дисфункцию у пациентов с умеренной сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда //Материалы I Международной научной конференции “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”: Тезисы научных докладов, Киев, 24-25 октября 2002 г. -С.62-64.

32. Голубничая И.А., Копица Н.П., Попов В.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора бета-блокатора при лечении хронической сердечной недостаточности в условиях амбулаторной практики. // Сердечная недостаточность? 2002 . Тез. докл.ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов посердечной недостаточности. Москва. 9-11 декабря 2002 г. - С.71-72. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

33. Попов В.В., Berkowitsch A., Копица Н.П. и др. Фармакоэкономика хронической сердечной недостаточности. Нефармакологические подходы к профилактике внезапной сердечной смерти. // ”Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности”. Тез. докл. ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов посердечной недостаточности. Москва. 9-10 декабря 2003 г. - С.35-36. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

34. Копица Н.П. Снижение вариабельности сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда - маркер позднего ремоделирования левого желудочка //Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Тез.докл. научно-практической конф., Харьков, 16-17 октября 2003г. -Х., 2003. -С.22-23.

35. Malaya L., Popov V., Kopitsa N., et al. //Late potentials after myocardial inferction - relation with hypertention //Eigth European Meeting on Hypertension - Milan, Italy. 1997. - Journal of Hypertension. - 1997. - Vol. 15, Suppl. 4. - P. 165. (Автором особисто проведено обстеження хворих, дослідження, аналіз та статистичну обробку даних).

36. Popov V., Malaya L., Kopitsa N., et al. Risk stratification of patient with myocardial inferction: late potentials, ventricular arrhythmias and left ventricular function // 5th Alpe-Adria Cardiology Meeting. - Graz, Austria, 1997. - Journal fur Kardiologie. - 1997. - Jg. 4, Sonderheft 2. - S. 30-31. (Автор особисто склав план та провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

37. Popov V., Bulanova N., Kopitsa N., et al. Signal-averaged electrocardiogram and thrombolytic therapy //7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. - Jerusalem, Israel, 1997. - Cardiovascular Drugs and Therapy. 1997. - Vol. 11, Suppl. 2. - P. 356. (Автор особисто провів обстеження хворих, проаналізував його результати, підготував тези до друку).