Вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на функціональний стан і гемодинаміку нирок у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії - Автореферат

За даними світової статистики діабетична нефропатія розвивається у 28-40 % пацієнтів з 1 типом цукрового діабету [М. Д. Діабет є також основною причиною термінальної стадії ниркової недостатності, що вимагає трансплантації нирки, і приблизно половина цих випадків - у пацієнтів з діабетом, що захворіли у зрілому віці [А. В. Ниркова смерть, або смерть від уремії, буває у кожного 3-го хворого на 1 тип і кожного 5-го хворого на 2 тип цукрового діабету [І. І. Тому для попередження прогресування діабетичного ураження нирок необхідно виявляти ранні стадії діабетичної нефропатії і починати лікування на цих стадіях, коли ще можливо уповільнити прогресування нефропатії і відстрочити наступ термінальної стадії ниркової недостатності. Подальше уточнення механізмів розвитку і прогресування діабетичної нефропатії, розробка та удосконалення способів діагностики ії дозволить обгрунтувати необхідність вчасного призначення сучасних лікарських препаратів хворим на цукровий діабет 1 типу для усунення можливості цього тяжкого ускладнення.Критерії включення в дослідження були слідуючі: 1) тривалість ЦД 1 типу не менше 5 років; 2) інсулінотерапія в середній дозі (48 ± 8,1) ОД в двох-або триразовому режимі інсулінами короткої і тривалої дії; 3) компенсація або субкомпенсація вуглеводного обміну; 4) мікроальбумінурія (МАУ) (30-300 мг/добу); 5) артеріальна гіпертензія (АГ) протягом більш ніж 1 рік; 6) середньодобовий діастолічний артеріальний тиск (АТ) від 90 до 110 мм рт. ст.; 7) швидкість клубочкової фільтрації більше 80 мл/хв.; 8) рівень креатиніну у крові від 53 до 97 мкмоль/л; 9) відсутність регулярної антигіпертензивної терапії протягом 6 місяців до включення в дослідження. Критеріями виключення були: 1) відмова пацієнта; 2) декомпенсація ЦД; 3) захворювання нирок в анамнезі; 4) наявність будь-яких модифікацій в загальному аналізі сечі на момент скринінгу; 5) протеїнурія більше 300 мг/добу; 6) швидкість клубочкової фільтріції менше 80 мл/хв.; 7) рівень креатиніну у крові понад 97 мкмоль/л; 8) ожиріння; 9) непереносимість препаратів, в тому числі першої дози; 10) відсутність ефективного аудиту АТ після титрування дози препаратів (систолічний АТ більше 140 мм рт. ст., діастолічний АТ більше 85 мм рт. ст.); 11) наявність гіпертонічних кризів або епізодів підвищення АТ в період спостереження за пацієнтом; 12) тяжке ураження печінки. Обстежено 125 хворих на ЦД 1 типу віком від 15 до 49 років (середній вік - (31,36 ± 1,05) років), серед них чоловіків - 63 (50,4 %), жінок - 62 (49,6 %). У 62 хворого була виявлена АГ, що виникла більш ніж 1 рік тому, у 63 пацієнтів не було виявлено підвищення АТ в анамнезі, ні під час перебування в стаціонарі. До групи хворих з діабетичною нефропатією без АГ були включені 63 хворих на ЦД 1 типу з МАУ без наявності АГ.Встановлено, що у хворих на цукровий діабет 1 типу з доклінічними стадіями діабетичної нефропатії незалежно від наявності артеріальної гіпертензії мають місце порушення функціонального стану нирок, котрі характеризуються мікроальбумінурією, високим рівнем клубочкової фільтрації і порушенням ниркової гемодинаміки (підвищення індексу резистентності, пульсаційнного індексу і систоло-діастолічного співвідношення), що вказують на наявність внутрішньоклубочкової гіпертензії як однієї з ключових ланок формування діабетичної нефропатії. Виявлено, що у хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією порушення функціонального стану нирок проявляється більш вираженою мікроальбумінурією, високою клубочковою фільтрацією, порушенням ниркової гемодинаміки, що посилюють тяжкість ускладнення за рахунок приєднання до внутрішньоклубочкової гіпертензії системної. Встановлено, що індекс резистентності є найбільш інформативним показником ниркової гемодинаміки; його слід використовувати з метою оцінки ефективності лікування хворих на діабетичну нефропатію. Як засіб терапії діабетичної нефропатії престаріум був ефективний у 92 %, а едніт - у 87 % обстежених нами хворих на цукровий діабет 1 типу. Модифікації показників мікроальбумінурії і ниркової гемодинаміки у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії дозволяють рекомендувати лікування престаріумом або еднітом з метою профілактики діабетичного ураження нирок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Встановлено, що у хворих на цукровий діабет 1 типу з доклінічними стадіями діабетичної нефропатії незалежно від наявності артеріальної гіпертензії мають місце порушення функціонального стану нирок, котрі характеризуються мікроальбумінурією, високим рівнем клубочкової фільтрації і порушенням ниркової гемодинаміки (підвищення індексу резистентності, пульсаційнного індексу і систоло-діастолічного співвідношення), що вказують на наявність внутрішньоклубочкової гіпертензії як однієї з ключових ланок формування діабетичної нефропатії.

2. Виявлено, що у хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією порушення функціонального стану нирок проявляється більш вираженою мікроальбумінурією, високою клубочковою фільтрацією, порушенням ниркової гемодинаміки, що посилюють тяжкість ускладнення за рахунок приєднання до внутрішньоклубочкової гіпертензії системної.

3. Встановлено, що індекс резистентності є найбільш інформативним показником ниркової гемодинаміки; його слід використовувати з метою оцінки ефективності лікування хворих на діабетичну нефропатію.

4. Клініко-лабораторний аналіз модифікацій функціонального стану нирок під впливом інгібіторів АПФ престаріуму та едніту виявив виражений вплив цих препаратів на екскрецію білка з сечею і показники ниркової гемодинаміки. Інгібітори АПФ зменшують мікроальбумінурію, відновлюють ниркову гемодинаміку, що дозволяє рекомендувати їх для лікування діабетичної нефропатії.

5. Як засіб терапії діабетичної нефропатії престаріум був ефективний у 92 %, а едніт - у 87 % обстежених нами хворих на цукровий діабет 1 типу. Середньодобова доза препаратів у хворих з нормальним рівнем артеріального тиску склала 2 мг для престаріуму і 5 мг для едніту. У хворих з артеріальною гіпертензією, що виникла внаслідок прогресування діабетичної нефропатії, індивідуально ефективна доза для престаріуму склала 4 мг/добу за один прийом, для едніту варіювала від 10 до 20 мг/добу за два прийоми.

6. Антипротеїнурічний ефект інгібіторів АПФ у хворих з нормальним рівнем артеріального тиску не повязаний із зниженням системного артеріального тиску, а опосередкований впливом препаратів на внутрішньоклубочкову гемодинаміку. У хворих з артеріальною гіпертензією антипротеїнурічний ефект зумовлений нормалізацією під впливом престаріуму або едніту як системного, так і внутрішньоклубочкового кровообігу.

7. Модифікації показників мікроальбумінурії і ниркової гемодинаміки у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії дозволяють рекомендувати лікування престаріумом або еднітом з метою профілактики діабетичного ураження нирок.

8. Встановлено, що престаріум в дозах від 2 до 4 мг/добу, а едніт - від 5 до 20 мг/добу при призначенні впродовж трьох місяців не впливають на показники вуглеводного і ліпідного обмінів, що зумовлює безпечне використання їх у хворих на цукровий діабет.

Практичні рекомендації: 1. Визначення рівня мікроальбумінурії та фільтраційної функції нирок рекомендується в комплексі діагностичних заходів у хворих на цукровий діабет для оцінки ступеня ураження нирок.

2. До переліку обстежень хворих на цукровий діабет необхідно включити вивчення стану ниркової гемодинаміки за допомогою способу ультразвукової доплерометрії ниркових артерій.

3. Показами до призначення інгібіторів АПФ є підвищення екскреції білка з сечею, висока швидкість клубочкової фільтрації, підвищени показники ниркової гемодинаміки і системна артеріальна гіпертензія.

4. Рекомендується застосовувати престаріум або едніт у хворих на діабетичну нефропатію не тільки з підвищеним, але і з нормальним рівнем артеріального тиску, оскільки ці препарати мають не тільки антигіпертензивну активність, але й сприятливо впливають на функцію нирок. Терапія хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією повинна проводитися постійно.

5. Сприятливий вплив престаріуму та едніту на показники альбумінурії і ниркової гемодинаміки у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії без артеріальної гіпертензії дозволяє рекомендувати цій групі хворих проведення курсового лікування інгібіторами АПФ (протягом 1-3 місяців 2-3 рази на рік).

6. Застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет 1 типу з діабетичною нефропатією не вимагає корекції дози інсулину.

1. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Сахарный диабет и артериальная гипертензия // Укр. кардиол. журн. -1998. - № 11 . - С. 55 - 59.

2. Перцева Н.О. Діабетична нефропатія // Урологія. - 2000. - Т. 4, № 1. - С. 104 - 108.

3. Квятковский Е.А., Хархота В.Б., Перцева Н.О. Состояние центральной и почечной гемодинамики у больных сахарным диабетом по данным эхокардиографии и ультразвуковой допплерометрии почечных артерий // Ендокринологія. - 2000. - Т. 5, № 1. - С. 59 - 63.

4. Перцева Н.О. Тактика застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту для профілактики та лікування діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу // Медичні перспективи - 2001. - Т.VI, № 1. - С. 19 - 23.

5. Перцева Н.О. Метаболический синдром у больных с артериальной гипертензией // Тези наукових доповідей. Матеріали XIV зуїзду тарапевтів України. Київ 1998 р. - Київ. - С. 217 - 218.

6. Перцева Н.О. Особенности почечной гемодинамики у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДИАБЕТ - проблема ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКАЯІ. 2 - 3 октября 1998 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 3. - Днепропетровск. - 1998. - С.101 - 102.

7. Перцева Н.О. Эффективность эднита у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и микроальбуминурией // Тези наукових доповідей. Матеріали української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю ІНОВІ напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних ЗАХВОРЮВАНЬІ. 26 - 28 травня 1999 р. - Київ. - С.93 - 94.

8. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Преимущества применения ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДИАБЕТ - проблема ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКАЯІ. 1 - 4 декабря 1999 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 4. - Днепропетровск. - 1999. - С. 106 - 108.

9. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Эффективность периндоприла у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией // Тези наукових доповідей. Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18 - 21 вересня 2000 р. - Київ. - С. 164.

10. Перцева Н.О. Влияние ингибиторов АПФ на прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДИАБЕТ - проблема ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКАЯІ. 10 - 14 октября 2000 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 5. - Днепропетровск. - 2000. - С. 207 - 209.

11. Перцева Н.О. Оцінка впливу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на прогресування діабетичної нефропатії // Матеріали VI зуїзду ендокринологів України. Київ, 23 - 25 травня 2001 р. - Ендокринологія.- 2001. - Т. 6, додаток. - С. 228.