Этиопатогенез, диагностика и лечение острого холецистита. Характеристика открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите. Анализ результатов ультразвукового исследования желчного пузыря в основной и контрольной группах.
Аннотация к работе
Применение активно - выжидательной тактики основано на том, что у ряда больных с острым холециститом после консервативной терапии наступает улучшение, и необходимость в экстренной операции отпадает. Широкое внедрение в клиническую практику эндовизуальной техники позволило ряду клиницистов пересмотреть некоторые общепринятые правила хирургической тактики при остром холецистите [33, 42]. Однако в настоящее время имеются достаточно публикаций в литературе о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. В частности, во время выполнения операций по поводу острого холецистита, при выраженном деструктивном процессе в желчном пузыре не удается идентифицировать элементы шейки желчного пузыря, что в большинстве случаев заставляет хирургов прибегать к конверсии; особенности оперативного вмешательства, наличие инфекции в желчном пузыре и парапузырной зоне при лапароскопической холецистэктомии способствуют распространению инфекции в брюшной полости и развитию гнойно-воспалительных осложнений [42, 75, 76, 77]. Все это диктует необходимость пересмотра тактики ведения и лечения, больных с острым калькулезным холециститом, усовершенствования технических моментов лапароскопических операций при выраженном деструктивном процессе в желчном пузыре и парапузырной зоне, а также разработки эффективных методов интраопериционной санации желчного пузыря и парапузырной зоны, что предопределило предмет данного научного исследования.Под термином “острый холецистит” следует понимать ситуацию, когда у больного страдающего хроническим (чаще калькулезным) холециститом или впервые в жизни возникает приступ с характерной клинической картиной [3]. Осложнения при остром холецистите развиваются от 35 до 50% случаев, при этом чаще всего имеют место холедохолитиаз, гнойный холангит, перфорация пузыря, местные и диффузные перитониты, паравезикальные абсцессы, паравезикальный инфильтрат и др. В то же время, хирургов интересует вопрос о времени инфицирования желчи, главным образом является ли инфекция первичным звеном в патогенезе деструктивного холецистита. По мнению ряда авторов, далеко не всякий деструктивный холецистит связан именно с развитием инфекции, но при отключенном желчном пузыре вероятность бактериохолии увеличивается почти вдвое [29,53,75,105,134], и приходят к выводу, что при обтурационном (деструктивном) холецистите болезнь начинается в подавляющем большинстве случаев не с инфицирования, а с блокады желчного пузыря. Первые сообщения о возможности выполнения ЛХЭ при остром холецистите появились в литературе 1991 году, а начиная с 1995 года в литературе появились масса сообщений об успешном проведении ЛХЭ при остром холецистите [80].Основу данной работы составляют результаты клинико-инструментального обследования и хирургического лечения 126 пациентов с острым обтурационным холециститом, поступивших в экстренное хирургическое отделение 2-клиники II - ТАШГОСМИ за период с 1993 по 2000 гг. При сборе анамнеза заболевания выявлено, что у 73 (57,9%) пациентов болевой приступ был впервые, у 10 (7,9%) пациентов отмечался второй приступ, а у 43 (34,2%) пациентов болевой приступ был множественный (рис. 52 (41,3%) пациентов обратились в клинику до 24 часов от начала заболевания, а 74 (58,7%) пациента более чем через 24 часа (рис. 53 (42%) пациента ранее лечились по поводу острого холецистита стационарно или амбулаторно, а у 73 (58%) острый холецистит выявлен впервые в нашей клинике (рис. Из 126 пациентов 30 (23,8%) в анамнезе перенесли различные операции на брюшной полости: аппендэктомия - 15, грыжесечение - 8, резекция желудка - 1, эхинококкэктомия из печени - 1, кесарево сечение - 4, ампутация матки - 1 (рис 6).Больным основной группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по двум способам: - «Традиционная» лапароскопическая холецистэктомия (французский метод) - 39 больным; При этом учитывали данные печеночных проб (ALT, AST, билирубин, @-амилаза крови), пациентам в возрасте старше 45 лет проведены консультации терапевта, при наличии сопутствующих патологий (ИБС, ПИКС или другие), соответствующих специалистов. При подборе больных на ЛХЭ учитывали: время прошедшее от начало приступа до операции, наличия в анамнезе желтухи, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, уровень билирубина и его фракции в крови. При этом решающим моментом мы считали УЗИ органов брюшной полости, соответственно УЗИ желчного пузыря. При УЗИ желчевыводящих путей считали необходимым учитывать ниже перечисленных данных: •размеры желчного пузыря, толщина и состояние стенок желчного пузыря.Отверстие в пузыре с помощью эндокрючка под электрокоагуляцией расширяли до 1,5 - 2 см в поперечном направлении. Дно пузыря, захваченное зажимом, оставляли запрокинутым под диафрагму вправо, а вторым зажимом фиксировали проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря. В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, про