Выделение клинико-патогенетических форм гиперандрогенных синдромов с учетом источников гиперпродукции андрогенов. Проведение исследования состояния аутоиммунитета у больных. Разработка дифференцированной патогенетически обоснованной терапии у пациенток.
Аннотация к работе
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) традиционно считалась основной причиной повышенного синтеза андрогенов в надпочечниках и, как следствие, нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, т.е. снижения репродуктивного потенциала. Метаболические нарушения способствуют повышению синтеза андрогенов не только в эндокринных железах (надпочечниках и яичниках), но и в жировой ткани, где стероидогенез регулируется аутопаракринными механизмами. Тактика практических врачей у пациенток, заинтересованных в беременности, направлена на индукцию овуляции, что без воздействия на все источники гиперандрогении бывает неэффективной или беременность часто заканчивается ранними потерями, что приводит к различным психоэмоциональным нарушениям и может способствовать манифестации генетически обусловленных заболеваний (неклассической формы ВДКН). Определение клинических, эхографических и эндокринно-метаболических особенностей у пациенток с гиперандрогенией позволит выделить различные клинико-патогенетические формы данной патологии, что способствует повышению эффективности терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья. Впервые определена роль молекулярно-биологических факторов и состояние аутоиммунитета в механизмах развития гиперандрогении у больных с различными нейроэндокринными синдромами; На основании результатов современных методов исследований определены наиболее информативные методы диагностики овариальной, надпочечниковой и смешанной гиперандрогении; предложены скрининговые методики; Изучена роль гиперандрогении в нарушении овариальной функции и нормального течения беременности; Впервые определено клиническое значение компонентов аутоиммунитета у пациенток с различными гиперандрогенными синдромами.
Список литературы
Основные положения диссертации отражены в 23 публикациях, 16 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 15 рисунков. Библиография включает 329 литературных источника, в том числе 109 отечественных и 220 зарубежных авторов.
2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Данное исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ: ж/к при 50 п-ке ЮВАО, гинекологическом отделении род. дома при 68 ГКБ. Радиоиммунологические исследования гормонов в сыворотке крови обследованных больных и другие биохимические исследования проводились в независимой лаборатории «Инвитро». Иммуноферментный анализ с использованием специализированных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус», Москва) проводили в иммунологической лаборатории Медицинского Исследовательского Центра «Иммункулус» (г. Москвы, ул. Шаболовка,18,строение 1). Гентическое исследование наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР проводили в лаборатории Центра Иммунологии и Репродукции (Москва, ул. Люблинская д.112).
Обследовано 380 пациентки с нарушением генеративной функции (бесплодие первичное, вторичное, ранние потери беременности) на фоне клинических и/или биохимических проявлений гиперандрогении.
Таким образом, критериями включения в исследование явились: нарушения генеративной функции (бесплодие, ранние потери беременности) и клинические проявления гиперандрогении.
Первоначально все 380 исследуемых пациенток были разделены на две группы в зависимости от сопутствующего ожирения, поскольку висцеральная жировая ткань играет не только важную роль в биосинтезе половых стероидов, но и развитии периферической инсулинорезистентности (ИР) и, как следствие, гиперинсулинемии.
Группа I: 163 пациенток с гиперандрогенией и нормальной массой тела (ИМТ < 25) в возрасте от 23 до 35 лет, средний возраст составил 27,5 2,5 лет.
Группа II: 217 больных с гиперандрогенией и висцеральным ожирением в возрасте от 24 до 36 лет, средний возраст составил 28,1 2,1 лет.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 27,9 1,91) , из них 15 - с нормальной массой тела (ИМТ25, средний возраст 26,7 2,1).
При обследовании изучали жалобы и анамнез заболевания, а затем проводили общеклинические и специальные методы исследования.
При объективном исследовании оценивали тип телосложения, характер развития вторичных половых признаков. Степень выраженности ожирения определяли по ИМТ (Bray C.A.), вычисляемого как отношение массы тела в кг к квадрату длины тела (роста) в м2. В норме ИМТ = 20-25. Характер распределения жировой ткани определяли по соотношению окружности талии к окружности бедер (Т/Б). Значение этого индекса менее 0,85 свидетельствует о женском (гиноидном, нижнем) типе ожирения, а Т/Б>0,85 - мужском (андроидном, висцеральном, кушингоидном, верхнем) типе ожирения. Степень выраженности гирсутизма оценивали по шкале Ferriman-Gallwey. При этом вычисляли гирсутное число в баллах, которое в норме равняется 7-12. Полученные результаты сравнивали с данными обследования контрольной группы.
Иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе «ACS 180» (Bayer, Германия) определяли содержание гормонов крови (общий тестостерон, эстрадиол, 17ОНП, ДГЭА-С, кортизол прогестерон; ЛГ и ФСГ, пролактин, инсулин).
Нарушение метаболизма глюкозы выявляли проведением глюкозотолерантного теста. При этом определяли концентрации инсулина, глюкозы натощак и каждые 30 мин. в течение 2 часов после приема 75-100 гр. глюкозы перорально. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом экспресс-анализом на портативном глюкометре “One Touch” тест - полосками “Lifesean” фирмы “Jounson and Jounson” (США).
Концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием реактивов фирмы «Alpha Diagnostic International» (США) с последующей детекцией на ридере Elx 800 «Bio-Tek Instruments» (США).
Проба с дексаметазоном (ДМ) проводилась для подтверждения надпочечникового происхождения андрогенов: определение в крови концентраций 17ОНП, тестостерона и ДГЭА-С проводили до и после приема ДМ по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток (всего 4 мг). Снижение уровня 17ОНП, тестостерона и ДГЭА-С более чем на 50-75% свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении, а менее чем на 50% - о яичниковом происхождении андрогенов.
Проба с синактеном-депо (фирмы NOVARTIS, Швейцария) проводилась после дексаметазоновой пробы на подавление с целью дифференциальной диагностики овариальной и надпочечниковой гиперандрогении. 1 мг синактена-депо вводили в 8-9 часов утра внутримышечно, через 24 часа определяли уровни 17ОНП, ДГЭА-С, Т. Повышение уровня 17ОНП, ДГЭА-С, Т не менее чем в 6-8 раз служило дифференциально-диагностическим критерием в пользу НК-ВДКН (Чагай Н.Б., Фадеев В.В., 2009; Lobo RA., 2007).
Ультразвуковое исследование
На 4-5 день спонтанной или индуцированной гестагенами менструации, на 21-23 день менструального цикла всем пациенткам проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование яичников с допплерометрией внутрияичникового кровотока на аппарате «Sonoline Sienna» (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГЦ в режимах сканирования в двухмерной серой шкале (B-mode), цветового доплеровского кодирования (C-mode).
Лапароскопию с резекцией или каутеризацией ПКЯ производили с использованием аппаратуры фирмы «Storz» и «Wizap» 154 обследованным больным по общепринятой методике.
Гистероскопия до и после выскабливания произведена 154 больным с использованиием аппаратуры фирмы «Storz» в жидкой среде.
Гистологическое исследование проводили в патогистологической лаборатории 68 ГКБ и в отделении патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ.
Состояние аутоиммунитета оценивали по определению в сыворотке крови содержания ряда естественных регуляторных аутоантител (ауто-АТ) класса IGG, характеризующихся эмбриотропной активностью. При этом в свежеполученных сывороток пациенток определяли ауто-АТ к хорионическому гонадотропину (ХГЧ), двуспиральной ДНК, ?2-гликопротеину, антиидиотипы антител к ?2-гликопротеину («анти-антитела»), ревматоидный фактор (антитела к Fc-фрагменту иммуноглобулинов), к коллагену, к белку S100, к белку МР-65. Исследования проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специализированных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус», Москва) в иммунологической лаборатории Медицинского Исследовательского Центра «Иммункулус» г. Москвы, ул. Шаболовка, 18,строение 1.
Определение сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в сыворотке крови пациенток с СПКЯ
Концентрацию СЭФР определяли в сыворотке крови исследуемых пациенток до лечения. Забор крови производили утром натощак с 8 до 9 часов из кубитальной вены. Концентрацию СЭФР в сыворотке крови исследуемых пациенток и контрольной группы определяли иммуноферментным методом набором коммерческих реактивов фирмы «R&D» (США) и измеряли в пг/мл.
Гентическое исследование наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР (CYP1/CYP21, P30L, 12spl, E3del, 1172N, кластер E6, V281L, Q318X, R356W, P453S) проводили 44 пациенткам с НГА и нормальной массой тела в лаборатории Центра Иммунологии и Репродукции.
Результаты исследования
Основной мотивацией обращения у всех пациенток с гиперандрогенией явилось нарушение генеративной функции: невынашивание беременности (14,2 %), бесплодие II (38,7 %), бесплодие I (63,7 %). Нарушение менструального цикла отмечено у 88,3 % пациенток, избыточное оволосение - у 87,5 %. Частота ожирения среди обследованных пациенток составила 57,1 %. У большинства из них (84,8 %) наблюдался висцеральный тип ожирения, который, как известно, ассоциирован с инсулинорезитентностью (Carmina E., Dewailly D., 2006).
Из анамнеза выяснили, что у пациенток c ГА и нормальной массой тела характер и частота перенесенных заболеваний не различается по сравнению с данными контрольной группы (P>0,05). Тогда как у больных с ожирением частота перенесенных заболеваний, в частности нейроинфекций достоверно выше, чем в I основной и контрольной (р<0,05). Показано, что нейроинфекции изменяют нормальный обмен нейропептидов в ЦНС, что приводит к нарушению функции различных гипоталамических центров, в частности ответственных за пищевое поведение, секрецию кортиколиберина и т.д. (Мельниченко Г.А.,Бутрова С.А., 2006; Ehrmann DA., Kasza K., 2005). В результате формируется висцеральное ожирение, активируется АКТГ- зависимый синтез стероидов в надпочечниках. Вторично или по тем же механизмам нарушается гонадотропная функции гипофиза и, как следствие, овариальный фолликуло- и стероидогенез.
Наследственность отягощена по нарушению менструальной и генеративной функции одинаково часто у всех больных с гиперандрогенией независимо от массы тела.
Анализ данных, полученных при изучении анамнеза, уже косвенно указывает на возможную причину гиперпродукции андрогенов. Так, большая частота нейроинфекций и другой экстрагенитальной патологии свидетельствует о нарушении центральной регуляции биосинтеза андрогенов. И, наоборот, у пациенток практически здоровых по соматическому статусу, частота перенесенных заболеваний не выше, чем в популяции, что может указывать на наличие генетических факторов в патогенезе гиперандогении.
У большинства исследуемых больных нарушение менструального цикла было по типу олигоаменореи. С возраста менархе нарушение менструального цикла имело место у большинства пациенток (80,3%) I группы. Во II группе у 121 (55,8%) пациенток имело место вторичное нарушение менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела в постпубертатном периоде. У 22,5% больных нарушение менструального цикла отмечено с возраста менархе, что является клиническим критерием СПКЯ, т.е. овариального генеза гиперандрогении.
Вторичная аменорея наблюдалась достоверно чаще среди пациенток с ожирением - 15,9% и 21,7% в I и II группе, соответственно.
Характер нарушения менструальной функции и время его появления с возраста менархе является важным клиническим критерием СПКЯ.
Анализ анамнестических данных нарушений генеративной функции показал, что ранние потери беременности наблюдались одинаково часто в обеих группах исследуемых. В I группе у большинства пациенток (68,8 %, n=113) имело место первичное бесплодие. Тогда как, вторичное бесплодие отмечено у 29 пациенток (17,9 %), в том числе у 8 - после индуцированной кломифеном беременности. Во II группе также более чем у половины (55,7%) пациенток отмечено первичное бесплодие, а остальные имели в анамнезе от 1 до 6 беременностей, закончившихся родами (n= 35), мед. абортами (n= 27). Большая частота вторичного бесплодия во II группе исследуемых можно объяснить влиянием метаболических нарушений, возникших вторично на фоне прогрессивной прибавки массы тела, на репродуктивную функцию, а потери беременности отмечали 14,3% (n=31) пациенток, что значимо не отличалось по сравнению с I группой обследованных (р<0,05).
Дальнейший анализ полученных результатов показал, что у 14% пациенток I группы в анамнезе не было нарушений менструального цикла и привычные потери беременности были отмечены на ранних сроках гестации, что типично для НК-ВДКН.
Результаты клинического обследования позволили выявить ряд особенностей у пациенток с гиперандрогенией в зависимости от сопутствующего ожирения. Общими клиническими проявлениями были: репродуктивные проблемы (бесплодие первичное, вторичное или ранние потери беременности), нарушение менструального цикла в основном по типу олигоаменореи, дерматологические признаки гиперандрогении. Выделение первых двух групп обследованных определялось только наличием или отсутствием избыточной массы тела, поскольку ожирение само по себе способствует метаболическим нарушениям, усугубляющим изменения гормонального гомеостаза. У большинства пациенток с нормальной массой тела нарушение менструального цикла, гирсутизм, первичное бесплодие отмечались с периода менархе, что может косвенно указывать на наличие у них СПКЯ. Только в 19,6 % наблюдений (I группа) были выявлены клинические признаки, характерные для НК-ВДКН. Кроме того, именно у этих пациенток отмечался практически регулярный менструальный цикл и привычное невынашивание беременности ранних сроков, что также типично для НК-ВДКН.
Отличительной особенностью большинства больных (60,8%) с ГА и ожирением (II группа) явилось возникновение перечисленных признаков, а бесплодия, чаще вторичного, в постпубертатном периоде на фоне прогрессирующей прибавки массы тела после воздействия различных факторов, т.е. после периода нормальной функции репродуктивной системы. Данная патология подробно изучена в работах Серова В.Н и соавт. и в популярной литературе трактуется как НОЭС, протекающей по типу легкой формы болезни Кушинга. Авторы обосновывают данную терминологию общностью патогенетических механизмов развития нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники и жировой ткани, что проявляется комплексом характерных клинических и эндокринно-метаболических нарушений, в последние годы для этой патологии больше приемлем «Метаболический синдром».
При трансвагинальной эхографии у 69,9 % и 61,7 % пациенток I и II групп, соответственно выявлены признаки ПКЯ: увеличение объема яичников в среднем до 18,6±1,4 см3 по сравнению с данными в контрольной группе (6,4±1,9 см3). При этом использовали общепринятые критерии диагностики ПКЯ: наличие более 8-10 анэхогенных фолликулов диаметром менее 8-10 мм, увеличение объема гиперэхогенной стромы более 25 % (Belosi C. et al., 2006).
Основным диагностическим критерием ПКЯ является увеличение объема гиперэхогенной стромы, что не всегда можно объективно оценить. Наблюдали два типа ПКЯ в зависимости от расположения анэхогенных фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме: I тип - диффузное расположение фолликулов в строме выявлен у большинства пациенток с нормальной массой тела. II тип ПКЯ - периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной центральной строме наблюдали у большинства больных с ожирением. Трудности представляет выявление I типа ПКЯ, который трудно дифференцировать с МФЯ. Именно этот тип ПКЯ некоторые исследователи относят к «овулирующим ПКЯ» (Fulghesu A.M. et al. 2001). Геворкян М.А., 2001, на основании многочисленных эндоскопических исследований при I типе ПКЯ выявила множественные тека-лютеиновые кисты в толще яичников по типу СЛНФ, но при этом капсула яичников была гладкая, т.е. без стигм - следов овуляции.
Нормальная структура и размеры яичников выявлены у 14,7 % и 12,9 % пациенток I и II группы, соответственно. У этих пациенток по тестам функциональной диагностики отмечались овуляторные циклы с НЛФ, а клиническая картина соответствовала неклассической форме НК-ВДКН и МС, соответственно в I и II группе исследуемых.
Признаки мультифолликулярных яичников (МФЯ) выявлены у 23,9 % пациенток II группы и только у 15,3 % исследуемых I группы. У этих пациенток при длительности менструального цикла от 35 до 50 дней тестировалась ановуляция или НЛФ.
Таким образом, трансвагинальная эхография у обследованных пациенток с гиперандрогенией позволила выявить как нормальную структуру яичников, соответствующую физиологии овариального цикла, так и ПКЯ и МФЯ, характерные для ановуляции, но различного генеза. Полученные данные не могут указывать на происхождение гиперандрогении, но выявление ПКЯ свидетельствует о дополнительном источнике андрогенов, т.е. о смешанном овариально-надпочечниковом генезе гиперандрогении у 69,9 % и 61,7 % пациенток, соответственно I и II группы.
Гормональные исследования в течение многих лет используются в диагностике различных гиперандрогенных состояний. Биохимическими критериями надпочечниковой гиперандрогении на сегодня считается повышение в крови концентраций 17ОНП. Увеличение уровня тестостерона больше указывает на яичниковый их источник только при нормальных концентрациях 17ОНП, поскольку участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаковое - по 30 % (Azziz R., Sanchez LA., 2004). Повышенные концентрации 17ОНП - как предшественника тестостерона, характерны и для СПКЯ. Поэтому только определение в крови содержания различных андрогенов не может достоверно указать на их источник. С этой целью проводили гормональные пробы с дексаметазоном и АКТГ (синактен-депо).
Имеющиесяся данные о необоснованно широком применении глюкокортикоидов всем пациенткам с НГА без вирификации диагноза НК-ВДКН, то есть при ОНГА - СПКЯ, послужили толчком для поиска диагностических критериев НК-ВДКН. Таким образом, основной целью проведения гормональных проб является выявление источника гиперпродукции надпочечниковых андрогенов и диагностика НК-ВДКН. Только при дефиците С21-гидроксилазы назначение глюкокортикоидов является патогенетическим, а при СПКЯ назначение глюкокортикоидов недопустимо, так как усугубляет имеющуюся ИР у большинства больных с СПКЯ.
Результаты гормональных исследований и функциональных проб показали, что гиперандрогения в I и II группах была представлена не только надпочечниковой (26,9 % и 41,5 %), овариальной (45,4% и 26,9%), но и смешанной - оварально-надпочечниковой (27,6 % и 31,3 %), соответственно в I и II группе исследуемых.
Рисунок 1. Результаты проведения гормональных проб у пациенток с НГА и ОНГА.
На основании результатов проведенных исследований критерии диагностики СПКЯ: клинические/или биохимические проявления гиперандрогении, ановуляция, эхографические признаки ПКЯ определены у 119 (73,1%) и 127 (58,5%) пациенток соответственно I и II групп. У всех пациенток с надпочечниковой и овариально-надпочечниковой ГА уровни тестостерона и 17ОНП были достоверно выше, чем в группе пациенток с овариальной ГА и группой контроля (p>0,05). Критерии диагностики НК-ВДКН выявлены только у 26,9 % пациенток I группы, т.е. при нормальной массе тела. У 41,5 % больных с ожирением (II группа) повышенные концентрации в крови 17ОНП и ДГЭА-С положительно коррелировали с уровнем кортизола, что свидетельствует об активации стероидогенной функции надпочечников в результате избыточной продукции АКТГ. Повышенный синтез кортизола способствует висцеральному ожирению, инсулинорезистентности и, как следствие, развитию метаболического синдрома. Немаловажная роль также отводится гиперандрогении, поскольку, имеются убедительные доказательства (Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б., 2006) тому, что андрогены способствуют нарушению чувствительности к инсулину путем изменения структуры мышечных клеток, на уровне которых и проявляется инсулинорезистентность.
Если на сегодня есть возможность установления источника гиперпродукции андрогенов, но причины этих нарушений определить сложнее. По результатам исследования у 27,6 % пациенток с нормальной массой тела и овариально-надпочечниковым генезом гиперандрогении, наиболее вероятно, имеются генетически детерминированное нарушение активности цитохрома Р450с17 - ключевого фермента в биосинтезе андрогенов - в надпочечниках АКТГ- зависимого, а в яичниках - ЛГ-зависимого.
Анализ результатов исследования уровней гонадотропинов показал, что у всех пациенток с НГА концентрации ЛГ были достоверно выше, чем в контрольной группе, но ниже, чем у пациенток с ОГА и ОНГА. Данный факт свидетельствует о том, что независимо от причины ГА, у большинства пациенток имеются признаки нарушения гонадотропной, а, следовательно, и овариальной функции. Изменение секреции гонадотропинов может быть первичным в результате нарушения цирхоральной секреции гонадолиберина или вторичной - в ответ на нарушение овариального стероидогенеза по принципам обратной афферентации. При этом у 73,1 % больных с овариальной и овариально-надпочечниковой гиперандрогенией и другими клиническими признаками СПКЯ выявлены биохимические критерии СПКЯ - увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5. Показано, что нормальное содержание в крови стероидных и гонадотропных гормонов не исключает диагноз СПКЯ (Glintborg D, Hermann AP, Andersen M., 2006). Нормальные концентрации ЛГ у пациенток с СПКЯ многие исследователи объясняют повышенной чувствительностью тека клеток к ЛГ. Эта гипотеза подтверждена результатами исследований, в которых выявлена гиперреакция тека клеток ПКЯ на нормальные концентрации ЛГ. Ibanez L. et al.(2008) показали, что как при высоких, так и нормальных уровнях ЛГ в тека клетках ПКЯ повышен синтез 17ОНП и тестостерона.
Известно, что большинство пациенток с гиперандрогенией инсулинорезистентны независимо от сопутствующего ожирения. У инсулинорезистентных больных, независимо от массы тела, достоверно выше были концентрации общего тестостерона, что является следствием усиления продукции андрогенов в результате как непосредственного действия инсулина путем усугубления ЛГ-зависимого синтеза тестостерона в ПКЯ, так и опосредованного в результате подавления продукции ПССГ в печени и приводит к повышению биологической активности тестостерона (Goverde AJ, van Koert AJ, 2009).
Метаболические исследования с определением концентраций инсулина и глюкозы натощак и в процессе проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ) выявили гиперинсулинемию у 31,9 % (n=63) и 86,1 % (n=187) пациенток с ГА, соответственно, с нормальной массой тела и ожирением. Гиперинсулинемия выявлена в основном у пациенток I группы с ОГА и ОНГА и другими признаками СПКЯ - 39,2% и 42,3%, пациенток, соответственно, и только у 4 пациенток с НГА. Во II группе исследуемых выявлена большая частота инсулинорезистентности, которая была достоверно выше у больных с ОНГА и ОГА по сравнению с пациентками с НГА, 88,2% и 83,0%, соответственно.
Результаты исследования липидов крови выявили достоверное повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП и низкие концентрации в крови ЛПВП у пациенток с ГИ независимо от ожирения. Клинически эти метаболические нарушения манифестируют позже, ухудшая качество жизни пациенток с СПКЯ в пери- и постменопаузальном периоде. Оказывая негативное влияние на состояние основных систем и органов, ожирение значительно повышает риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных.
Результаты клинических, эхографических, гормональных и метаболических исследований у больных различным генезом гиперандрогении.
Рисунок 2. Алгоритм обследования больных с ГА и нормальной массой тела.
Рисунок 3. Алгоритм обследования больных с ГА и избыточной массой тела.
Диагностика гиперандрогении, в частности выявление причины формирования надпочечниковой гиперпродукции андрогенов, представляет определенные трудности. На сегодня наиболее точный тест для диагностики НГА является проба с АКТГ, а яичниковой - проба с АГНРГ при одновременном подавлении функции яичников и надпочечников, соответственно, что не доступно для широкого использования в практике. Определение ДГЭАС, а тем более 17 КС не могут быть основанием для диагностики неклассической формы ВДКН. Поэтому, одной из задач данной работы был анализ представленных выше результатов проведенного комплекса клинико-лабораторных исследований для выявления дифференциально-диагностических критериев различных форм НГА.
Основой для такого анализа явились результаты гормональных исследований и функциональных проб, позволившие выделить пациенток с НГА, ОГА и смешанной овариально-надпочечниковой ГА (ОНГА) в обеих исследуемых группах, которые были изначально разделены по ИМТ.
В I группе НГА, ОГА и ОНГА диагностирована у 26,9 %, 45,3% и 76,6 % пациенток, соответственно. Во II группе НГА выявлена у 41,5 % пациенток, ОГА - у 27,2%, а ОНГА - у 36,4 %.
Таким образом, на основании анализа результатов комплексного обследования 380 пациенток гиперандрогенией выделено 3 синдрома: НК-ВДКН 11,5%), СПКЯ при нормальной массе тела (31,3%), МС (23,7%) и СПКЯ при сопутствующем висцеральном ожирении (15,5%) и разработан алгоритм обследования пациенток с гиперандрогенией (рисунок 2, 3).
Всем пациенткам с НГА и нормальной массой тела было проведено генетическое обследование на предмет выявления наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР (CYP1/CYP21, P30L, 12spl, E3del, 1172N, кластер E6, V281L, Q318X, R356W, P453S). У всех обследованных пациенток были выявлены гетерозиготные мутации гена CYP21, а самой распространенной (76,3%) явилась мутация гена V281L. Таким образом, у всех пациенток, с установленным надпочечниковым источником гиперпродукции андрогенов подтверждено наличие мутаций в гене CYP21, что указывает на НК-ВДКН.
Состояние естественного аутоиммунитета у пациенток с гиперандрогенией
Для оценки сывороточного содержания панели естественных регуляторныхаутоантител использовали иммуноферментный метод «ЭЛИ-П-Комплекс». Метод позволяет оценить содержание естественных аутоантител класса IGG, характеризующихся эмбриотропной активностью: к ?-АТ к хорианическому гонадотропину (ХГЧ); к ?-АТ к ДНК; к ?-АТ к фосфолипидсвязывающему ?2-гликопротеину I ?-АТ к фосфолипидам антиидиотипических антител, связывающих ?-АТ к анти- ?2-гликопротеину I; к ?-АТ к Fc-фрагментам иммуноглобулинов (ревматоидный фактор); к ?-АТ к основному белковому компоненту межклеточного матрикса - коллагену; к ?-АТ к белку S-100; к ?-АТ к белку МР-65;
В рамках данного исследования была проведена оценка состояния естественного аутоиммунитета у всех 380 пациенток с выделенными формами гиперандрогении (I группа - 44 пациентки с неклассической врожденной дисфункцией коры надпочечников, II группу составили 246 пациентки с СПКЯ и III - 90 пациенток с метаболическим синдромом.
В соответствии с оценкой сывороточного содержания естественных регуляторных аутоантител класса IGG были выделены 3 подгруппы: А подгруппа (нормореактивные) (30,6%); В подгруппа (гиперреактивные) (51,8%); С подгруппа (гипореактиные) (17,6%).
У 87% (n=38) пациенток с ВДКН преобладал нормальный тип реагирования иммунной системы, гиперреактивный тип был выявлен у 11% (n=5), гипореактивный - у 2% (n=1).
Среди пациенток с СПКЯ подгруппу нормореактивных составили 22,2% (n=55), гиперрективных - 56,8% (n=140) и гипореактивных - 21% (n=51).
Из 90 пациенток с МС подгруппу А составили 17,7% (n=16) больных, подгруппу В - 57,8% (n=52) и 24% (n=22) - подгруппу С.
Анализ данных исследования состояния естественного аутоиммунитета в зависимости от формы гиперандрогении выявил, что у большинства пациенток с НК-ВДКН (86%) иммунореактивность не нарушена. Среди пациенток групп с СПКЯ и в группе пациенток с метаболическим синдромом достоверно чаще отмечался гиперреактивный тип реагирования иммунной системы (51,8%) и положительно коррелировал со степенью выраженности гиперандрогении и инсулинорезистентностью. Гипореактивный тип иммунореактивности отмечался у пациенток в возрасте старше 35 лет, с высоким инфекционным индексом, длительностью бесплодия (ановуляции) более 8 лет, инсулинорезистентностью и ожирением (17,6%). Состояние иммунореактивности у пациенток с гиперандрогенией ранее не изучалось, а результаты данного исследования позволяют повысить эффективность терапии бесплодия у пациенток с ГА, так как очевидно, что иммунные нарушения у пациенток с ГА есть и они требуют коррекции.
Содержание СЭФР в сыворотке крови обследованных пациенток с СПКЯ
Полученные результаты исследования показали, что СПКЯ занимает лидирующее место в структуре различных форм гиперандрогении, составляя 64,7%. В последние годы все больше исследований посвящено ауто-паракринным механизмам овариального стероидогенеза в патофизиологии СПКЯ. В частности показана важная роль фактора роста эндотелия сосудов в патофизиологии СПКЯ и синдрома гиперстимуляции яичников, который часто осложняет различные консервативные методы стимуляции овуляции (Hurst BS, Hickman JM, Matthews ML, 2009).
Анализ полученных данных показал, что в качестве порогового уровня СЭФР для пациенток с риском развития СГЯ является уровень 240 пг/мл. так как у 73,7% пациенток I группы и 30,9% пациенток II группы был уровень СЭФР ? 240 пг/мл.
Для изучения взаимосвязи между содержанием СЭФР в сыворотке крови исследуемых пациенток и различными эхографическим показателями были выбраны наиболее значимые для ПКЯ критерии: объем яичников, количество антральных фолликулов и пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в стромальных артериях яичников. Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования с показателями СЭФР позволил выделить факторы риска СГЯ.
Факторы риска СГЯ: · Высокие концентрации СЭФР (более 240 пг/мл) независимо от типа ПКЯ;
· I тип ПКЯ (диффузное расположение фолликулов по отношению к строме);
· Объем ПКЯ более 20 см3 независимо от типа ПКЯ;
· Количество фолликулов более 15;
· ПСС более 70 см/с;
· Уровни ЛГ более 15 МЕ/л;
· Инсулинорезистентность независимо от типа ПКЯ.
Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют разработать дифференцированный подход к выбору методов стимуляции овуляции и повысить эффективность лечения бесплодия.
Результаты лечения
Учитывая различный генез гиперандрогении, а также важную роль жировой ткани в нарушении гормонального и метаболического гомеостаза, результаты лечения обследованных больных представлены отдельно в зависимости от выделенных синдромов.
Терапия бесплодия у пациенток с НК-ВДКН.
I этапом терапии у 4 пациенток с ИР было лечение инсулинорезистентности метформином (сиофор), повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину. Сиофор назначали по 1000-1500 мг в сутки в течение 3 - 6 мес. Контрольные исследования базальных и стимулированных глюкозой концентраций инсулина свидетельствовали о положительной динамике. Кроме того, у 2 пациенток уменьшилась длительность менструального цикла у 1 - тестирована овуляция по типу СЛНФ.
Вторым этапом проводилась терапия, направленная на снижение синтеза андрогенов в надпочечниках глюкокортикоидами. Важным вопросом остается выбор глюкокортикоида. Наиболее часто для терапии НК-ВДКН используются гидрокортизон (кортеф), преднизолон и метипред. Прием таких глюкокортикоидов, как гидрокортизон, преднизолон, метипред, необходим для коррекции ГА у матери. Эти препараты не преодолевают плацентарный барьер и не угрожают подавлению функции коры надпочечников у здорового плода при наступлении беременности (Чагай Н.Б., Фадеев В.В., 2009).
С целью коррекции НГА назначали метипред по 2-4 мг под контролем 17ОНП. Критериями эффективности лечения явились снижение концентраций 17ОНП в крови и восстановление овариальной функции, что тестировалось по базальной температуре и УЗ мониторингу фолликулогенеза. Пациенткам с неклассической формой ВДКН (n=44) назначали метипред по 2-4 мг в сутки продолжали в случае наступления беременности до 14-16 недель. На фоне лечения глюкокортикоидами беременность наступила у 30 пациенток. Остальным 12 больным в связи с тестированием НЛФ добавили клостил-бегит по 50 мг с 5 по 9 день цикла. Беременность наступила еще у 6 пациенток. Всем пациенткам планирование беременности проводили на фоне приема препаратов натурального прогестерона Дюфастон по 1х2 раза в день с 18 по 27 день цикла. Следует отметить, что патогенетическая обоснованность применения Дюфастона обусловлена не столько восполнением дефицита прогестерона, сколько его иммуномодулирующим и антипростагландиновым эффектами, которые положительно влияют на предимплантационную подготовку эндометрия.
Контрольные исследования показали снижение концентраций 17ОНП. Терапия метипредом рекомендуется до 14 - 16 недель гестации - срока окончательного формирования плаценты.
Одной пациентке с НК-ВДКН с пониженным уровнем выработки эмбриотропных а-АТ наряду с Метипредом рекомендовали Амиксин по 250 мг в сутки - 2 дня, далее по 125 мг через день - 2- 4 недели внутрь; иммуномодуляторы: Полиоксидоний 12 мг интравагинально ежедневно 10 дней.
У 4 пациенток беременность не наступила. Произведенная лапароскопия выявила трубно-перитонеальные факторы бесплодия. Беременность наступила еще у 2 пациенток.
Таким образом, патогенетическая терапия надпочечниковой гиперандрогении у пациенток с НК-ВДКН способствовала восстановлению генеративной функции в 81,8 % (n=36) наблюдений, суммарная эффективность лечения бесплодия составила 86,4% (n=38).
Терапия бесплодия у пациенток с СПКЯ.
В I группе больных с нормальной массой тела СПКЯ установлен у 73% (119) пациенток и у 58,5% (127) пациенток II группы с избыточной массой тела. Среди всех обследованных больных с гиперандрогенией и нарушением генеративной функции СПКЯ диагностирован в 64,7% наблюдений. ГИ выявлена у 40,3% (48) пациенток без ожирения, у 85,8% (109) среди больных с ожирением.
Учитывая важную роль гиперинсулинемии, которая снижает результаты стимуляции овуляции, I этап лечения включал комплексную метаболическую терапию, направленную на нормализацию массы тела и повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метформин (сиофор) назначали 59 пациенткам I группы с ГИ по 500 мг два или три раза в сутки в течение 6 месяцев. На фоне лечения отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня стимулированного глюкозой инсулина при проведении ГТТ снижение концентрации общего тестостерона и ЛГ. Характер менструального цикла также изменился на фоне лечения метформином. У 18 пациенток наблюдали уменьшение длительности менструального цикла, в том числе у больных аменореей характер менструального цикла стал по типу олигоменореи. Несмотря на положительную динамику изменения в характере менструального цикла и гормонального статуса, овуляции не было ни у одной пациентки.
Таким образом, медикаментозная терапия ГИ и ИР у пациенток с СПКЯ без ожирения эффективна в лечении метаболических нарушений. При этом нормализация эндокринно-метаболических нарушений не приводила к восстановлению овуляции и генеративной функции.
Основным принципом консервативного лечения больных СПКЯ с ожирением является нормализация массы тела на фоне медикаментозной коррекции ИР с последующей стимуляцией овуляции. Снижение массы тела достигали редукционной диетой и физическими нагрузками. Наиболее частой ошибкой в ведении таких пациенток - проведение стимуляции овуляции, в том числе каутеризации ПКЯ при лапароскопии без нормализации массы тела, т.е. метаболических нарушений. Такая тактика лечения не только не эффективна, но и вредна, поскольку на фоне беременности возникают идентичные метаболические изменения, которые характерны для физиологии гестации и являются фоном для развития гестоза. Диетотерапия предусматривала создание в организме отрицательного энергетического баланса за счет ограничения каллоража до 1200 - 1800 ккал при соблюдении принципов сбалансированного питания.
Калорийность потребляемой пищи снижали за счет уменьшения в ней количества углеводов до 100-150 г, жиров до 40-50 г в сутки в основном растительного происхождения. В рационе увеличивали суточное потребление белков (120-150 г), что снижало чувство голода и восполняло потерю белка, расходуемого в процессе неогликогенеза, активированного гиперинсулинемией. Этим же можно объяснить противопоказания к голодной терапии.
Повышение физической активности является вторым важным компонентом немедикаментозной терапии метаболических нарушений. Эффективно повышая расход энергии, физическая нагрузка усиливает распад жиров и утилизацию глюкозы мышечной тканью, вызывая активацию ферментных систем биологического окисления.