Біомеханічне обґрунтування можливості черезкісткового остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів п"яткової та таранної кістки. Експериментальне дослідження використання пристроїв та технологій керованої зовнішньої фіксації при різних типах переломів.
Аннотация к работе
Традиційні методи закритої репозиції не дозволяють досягти бажаного результату через малий розмір пяткової кістки, осколковий чи забитий характер перелому, скорочення мязів гомілки та стопи, що утруднює утримання репонованих уламків у гіпсовій повязці. Серед оперативних методів лікування черезкістковий остеосинтез не одержав широкого поширення в звязку з наявними конструктивними недоліками пристроїв, а також анатомічними особливостями переломів пяткової кістки. Таким чином, внутрішньосуглобові переломи пяткової кістки залишаються складними для діагностики і лікування. Консервативні та оперативні способи лікування, у тому числі і черезкістковий остеосинтез, не дають бажаного результату через відсутність чітких показань до їх застосування, недосконалості репонуючих і фіксуючих пристроїв, що свідчить про невирішеність завдань діагностики та лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки. Горького - "Вплив консервативних і оперативних методів лікування на стан нормальної мікрофлори та імунного статусу у хворих з множинною травмою" (шифр теми МК 99.04.03., держреєстрація №0199U000159; автором проведено клініко-рентгенологічне дослідження пацієнтів та обґрунтовано доцільність застосування черезкісткового остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів п?яткової кістки).Для вирішення поставлених завдань проведено аналіз матеріалів лікування різними методами 158 потерпілих з внутрішньосуглобовими переломами 180 пяткових кісток у віці від 15 до 74 років. Наші спостереження дозволили виявити відмінні ознаки, на основі яких виділено роздроблений тип переломів пяткової кістки, а саме: фрагментація переднього відділу пяткової кістки, що приводить до ушкодження таранно-пяткового і пятково-кубоподібного суглобів; зміщення фрагментованої задньої суглобової фасетки допереду і донизу призводить до її підвивиху, зміні довжини, зменшенню висоти пяткової кістки та утворенню відємного кута Bohlera; в результаті підвивиха чи вивиха (допереду, дозаду) задньої суглобової фасетки суглобна щілина таранно-пяткового суглобу надмірно розширена або не визначається, що свідчить про ушкодження капсульно-звязкового апарату. Вважаємо, що не менш важливою особливістю внутрішньосуглобових ушкоджень пяткової кістки є поэднання їх з переломами інших кісток стопи та скелету, оскільки воно спричиняє найбільш тяжкі наслідки. В залежності від ступеня зміщення уламків ми розподілили внутрішньосуглобові переломи пяткової кістки на 3 ступені тяжкості: легка - переломи без зміщення (7,22%), середня - переломи зі зміщенням 1 ступеня (25,56%) і тяжка - переломи зі зміщенням 2-3 ступеня (67,22%). 119(75,31%) хворим з внутрішньосуглобовими переломами 137 пяткових кісток проведено лікування гіпсовою повязкою, з них без репозиції уламків - 100(72,99%), ручна репозиція - 22(16,06%), репозиція спицею, натягнутої у скобі - 7(5,11%) і скелетне витягнення - 8(5,84%).Анатомо-функціональні наслідки залежали від типу внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки і застосованих методів лікування. З метою визначення ефективності методів лікування, що застосовувалися, провели порівняльний аналіз наслідків у 2 груп потерпілих - 34 хворих після оперативного лікування (1 група) і 42 - після консервативного (2 група). Лікування внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки за допомогою розроблених нами пристроїв і комплекс реабілітаційних заходів дозволили одержати позитивні результати в 92% випадків (відмінний у 4, добрий - у 12, задовільний - у 7 і поганий - у 2). Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 77,4±2,3 бали (від 54 до 97 балів), середній термін перебування на лікарняному листі склав 4,5 місяці (3-8 місяців), інвалідність - 5,88%. Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 65,0±2,1 балів (від 45 до 98 балів), середня тривалість перебування на лікарняному листі - 5,8 місяців (2,5-13 місяців), інвалідність - 14,28%.Розроблена робоча схема внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки дозволяє визначити оптимальну лікувальну тактику: а) при переломах без зміщення чи з ним 1-го ступеня - показана імобілізація кінцівки гіпсовою повязкою; б) при язичкових і центрального втиснення переломах зі зміщенням 1-2 ступенів без ушкодження капсульно-звязкового апарату таранно-пяткового суглоба - методом вибору можуть бути одномоментна репозиція з імобілізацією кінцівки гіпсовою повязкою за запропонованою методикою, скелетне витягнення чи черезкістковий остеосинтез; Розроблені пристрої і технологія черезкісткового остеосинтезу біомеханічно та математично обґрунтовані, доступні і дозволяють при різних типах переломів пяткової кістки усувати зміщення уламків, забезпечити стабільну їх фіксацію, розвантажити підтаранний суглоб і робити ранні рухи в суглобах ушкодженої кінцівки, поєднуючи зі зростаючим функціональним навантаженням.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Результати лікування вивчені нами у 76 хворих з внутрішньосуглобовими переломами 88 пяткових кісток в термін від 6 місяців до 8 років після травми. Анатомо-функціональні наслідки залежали від типу внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки і застосованих методів лікування. Так, позитивні клінічні результати при язичкових переломах були кращі (81,08%), ніж за типом центрального втиснення (76,47%), проте останні кращі, ніж при роздроблених (58,06%).
У цілому, при лікуванні хворих з внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки позитивні наслідки склали 73,69%, незадовільні - 26,31%. Такий великий відсоток незадовільних результатів пояснюється переваженням консервативних методів лікування. З метою визначення ефективності методів лікування, що застосовувалися, провели порівняльний аналіз наслідків у 2 груп потерпілих - 34 хворих після оперативного лікування (1 група) і 42 - після консервативного (2 група). Середня тривалість спостережень після оперативного лікування - 24,7 місяця (6-72 місяця), після консервативного - 33,8 (7-96 місяців).
При оперативному лікуванні позитивні результати отримані в 88,24% хворих (відмінний у 5, добрий - у 15, задовільний - у 10 і поганий - у 4). Лікування внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки за допомогою розроблених нами пристроїв і комплекс реабілітаційних заходів дозволили одержати позитивні результати в 92% випадків (відмінний у 4, добрий - у 12, задовільний - у 7 і поганий - у 2). Репозиція уламків була досягнута в 78,57% спостережень, покращилося розташування уламків - у 14,29%, невдала репозиція - у 7,14%. Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 77,4±2,3 бали (від 54 до 97 балів), середній термін перебування на лікарняному листі склав 4,5 місяці (3-8 місяців), інвалідність - 5,88%.
Після консервативних методів лікування позитивні результати отримані в 61,9% хворих (відмінний у 3, добрий - у 5, задовільний - у 18 і поганий - у 16). Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 65,0±2,1 балів (від 45 до 98 балів), середня тривалість перебування на лікарняному листі - 5,8 місяців (2,5-13 місяців), інвалідність - 14,28%.
Порівняльний аналіз результатів лікування хворих із внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки показав, що оперативні методи лікування ефективніші за консервативні на 44,3% (р<0,1%), дозволяють скоротити термін непрацездатності потерпілих у середньому на 25% і знизити інвалідність на 57,14%.
Серед консервативних методів лікування хворих найбільша кількість незадовільних результатів (36,4%) обумовлена застосуванням гіпсової повязки без репозиції уламків пяткової кістки.
Застосування розроблених нами пристроїв дозволило в 78,57% випадків відновити кут Bohlera та співвідношення суглобових поверхонь у таранно-пятковому зчленуванні. Рентгенологічно, суглобна репозиція пяткової кістки була досягнута в 6 з 8 язичкових переломів (75%), 4 з 6 за типом центрального втиснення (66,7%) і 10 з 14 при роздроблених (71,4%).
Репозиція фрагментів пяткової кістки безпосередньо вплинула на функцію кінцівки, що підтвердилося при вивченні реовазографії, електроміографії, визначенні вагового навантаження і гоніометрії. Результати спеціальних методів дослідження дозволили порівняти відновлення функції ушкодженої кінцівки у 30 обстежених хворих, які були розділені на 2 групи, близькі за віком, типу і ступенем ушкодження пяткової кістки, а також часом після травми. 1 групу (15 чоловік) склали хворі, яким було проведене оперативне лікування. В 2 групу увійшли пацієнти, які лікувалися консервативно. Аналізували дані обстеження через 6 місяців, до року і до 8 років після травми.
Дані біомеханічних і електрофізіологічних досліджень після черезкісткового остеосинтезу пяткової кістки розробленими пристроями, свідчать про відновлення кровообігу, біоелектричної активності мязів і опороздатність травмованої кінцівки через рік. У перші 6 місяців коефіцієнт асиметрії показників перевищував більш ніж у 2 рази фізіологічну норму, досягаючи 66±2,1%, через рік він нормалізувався і не перевищував 24±3,8% (р<0,1%).
У хворих з внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки, що лікувалися консервативно, дані досліджень свідчать про збереження понад 2 років після травми порушення кровообігу, зниження біоелектричної активності мязів нижньої кінцівки, вагового навантаження на ушкоджену пяту і стопу в цілому. Коефіцієнт асиметрії показників перевищував у 1,5-2 рази фізіологічну норму, досягаючи 47±3,6% (р<0,1%), що вказує на наявність залишкового функціонального дефіциту ушкодженої кінцівки.
Несприятливі наслідки лікування внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки були обумовлені помилками, допущеними на різних етапах надання медичної допомоги (діагностичні - 18,3%, тактичні - 45,7% і технічні - 6,3%), що привели до ряду ускладнень, які розвинулися при консервативному лікуванні в 76,09% випадків, при оперативному - у 23,91%.
Основну групу склали пізні ускладнення, які розвинулися після проведеного лікування - 81,88%, з яких у більшості був деформуючий артроз підтаранного суглоба - 22,46%; контрактури суглобів і пальців стопи - 16,67%; зрощення зі зміщенням уламків - 12,32%; деформації пяти - 10,87% і стопи - 6,52%; рефлекторна симпатична дистрофія - 7,25%; дистрофія жирової подушки пяти - 2,90%; пятково-малогомілковий імпіджмент - 2,90%.
Ранні ускладнення, які виникли в процесі лікування, склали - 18,12%. До них ми віднесли вторинне зміщення уламків (10,14%) і запальні процеси мяких тканин різного ступеня тяжкості при оперативному (5,80%) та консервативному (2,17%) методах лікування.
Аналіз помилок та ускладнень при лікуванні внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки визначив наступні шляхи їх усунення: своєчасна діагностика й адекватний метод лікування первинних переломів пяткової кістки; атравматична репозиція та стабільна фіксація уламків в перші години чи дні після травми; правильне післяопераційне ведення хворих; рання і комплексна реабілітація.
Таким чином, черезкістковий остеосинтез розробленими нами пристроями є найбільш оптимальним методом лікування внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки, що дозволяє забезпечити позитивні анатомо-функціональні наслідки в 92% випадків, що дає нам підставу рекомендувати запропоновану технологію до широкого впровадження в клінічну практику.1. Внутрішньосуглобові переломи складають 89,3% серед усіх переломів пяткової кістки. Розроблена робоча схема внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки дозволяє визначити оптимальну лікувальну тактику: а) при переломах без зміщення чи з ним 1-го ступеня - показана імобілізація кінцівки гіпсовою повязкою;
б) при язичкових і центрального втиснення переломах зі зміщенням 1-2 ступенів без ушкодження капсульно-звязкового апарату таранно-пяткового суглоба - методом вибору можуть бути одномоментна репозиція з імобілізацією кінцівки гіпсовою повязкою за запропонованою методикою, скелетне витягнення чи черезкістковий остеосинтез;
в) при всіх типах внутрішньосуглобових переломів зі зміщенням 2-3 ступенів та ушкодженням капсульно-звязкового апарату і підвивихом задньої суглобної фасетки - черезкістковий остеосинтез.
2. Розроблені пристрої і технологія черезкісткового остеосинтезу біомеханічно та математично обґрунтовані, доступні і дозволяють при різних типах переломів пяткової кістки усувати зміщення уламків, забезпечити стабільну їх фіксацію, розвантажити підтаранний суглоб і робити ранні рухи в суглобах ушкодженої кінцівки, поєднуючи зі зростаючим функціональним навантаженням.
3. Репозиція внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки зі зміщенням 2-3 ступенів при черезкістковому остеосинтезі вимагає точного проведення спиць через уламки, чому сприяє запропонована координатна сітка, а також відповідна конструкція пристрою.
4. Біомеханічні та електрофізіологічні зміни в ушкодженій кінцівці залежать від характеру внутрішньосуглобового перелому, ступеня відновлення анатомії пяткової кістки і фізіофункціонального лікування. Порушення кровообігу й інервації ушкодженої кінцівки після лікування хворих за розробленою нами методикою через рік нормалізуються чи наближаються до фізіологічної норми.
5. Удосконалена нами бальна схема оцінки результатів лікування внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки дозволяє обєктивно оцінити стан ушкодженої кінцівки.
6. Основними причинами незадовільних наслідків лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки є: тяжкість ушкодження (67,22%), неправильний вибір методу лікування (45,7%), ранні (18,12%) та пізні (81,88%) ускладнення.
7. Використання при лікуванні внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки розробленого нами комплексу лікувальних заходів (технологія, пристрої зовнішньої фіксації і реабілітація) дозволяє одержати сприятливий функціональний результат у 92% хворих.
Список литературы
1. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Проецирование на кожу контуров отломков пяточной кости при чрескостном остеосинтезе // Український медичний альманах. - 2000. - №2. - С.26-27.
Особистий внесок дисертанта полягає у розробці пристрою для отримання рентгенограм п?яткової кістки.
2. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Современные возможности чрескостного остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №4. - С.21-24.
Дисертант безпосередньо брав участь у розробці та застосуванні методики лікування, виконанні клінічної частини роботи, аналізі одержаних результатів та їх статистичній обробці.
Дисертант самостійно виконав клінічні дослідження, провів аналіз отриманих статистичних даних та основні висновки.
4. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Лечение больных с раздробленными переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - №1. - С.11-14.
Дисертант приймав безпосередню участь у розробці та застосуванні методики лікування, виконанні клінічної частини роботи, вивченні віддалених результатів та їх статистичній обробці.
Дисертант брав участь у проведенні експерименту, математичному обгрунтуванні та аналізі одержаних результатів.
6. Бодня А.И., Кривенко С.Н., Родзин А.А., Непомнящий В.Г. Чрескостный остеосинтез переломов пяточной кости аппаратом оригинальной конструкции // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского гос. мед. университета им. С.И. Георгиевского). - Симферополь: СОНАТ. - 1999. - Т.135, Ч.2. - С.197-198.
Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічного та рентгенологічного обстеження хворих, а також у оперативному лікуванні і проведенні аналізу цього лікування.
Особистий внесок автора полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці пристрою та його клінічної апробації.
8. Деклараційний патент України 36326 А А61В17/58 / Бабоша В.О., Кривенко С.М., Бодня О.І. Пристрій для черезкісткового остеосинтезу поєднаних переломів таранної та п?яткової кісток. - № 99126581; Заявл. 03.12.1999; Опубл. 16.04.2001; Промислова власність. - 2001. - №3. - 5с.
Особистий внесок автора полягає в технічному вирішенні ідеї та обгрунтуванні дії конструкції.
9. Деклараційний патент України 36327 А А61В17/58 / Бабоша В.О., Кривенко С.М., Бодня О.І. Пристрій для остеосинтезу багатоосколкових переломів передньої частини п?яткової кістки з фрагментацією задньої суглобової фасетки. - № 99126582; Заявл. 03.12.1999; Опубл. 16.04.2001; Промислова власність. - 2001. - №3. - 4с.
Особистий внесок автора полягає в технічному вирішенні ідеї та обгрунтуванні дії конструкції.
10. Бабоша В.А., Бодня А.И. Ошибки и осложнения при лечении больных с внутрисуставными переломами пяточной кости // Матеріали науково-практичної конференції до 25-річчя кафедри травматології і вертебрології ХМАПО. - Харків. - 2003. - С.258-260.