Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: особливості поєднаного перебігу, діагностики та лікування - Автореферат

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки при поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою шляхом удосконалення діагностики патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу та раціонального застосування в комплексній терапії цитопротекторів. Виявити особливості клінічної картини поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Вперше зясовано роль зміни антиген-індукованої реактивності стравоходу серед основних патогенетичних ланок становлення патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та його трансформування в гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Вперше встановлено особливості динаміки аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, базального гастрину-17 та антигелікобактерних антитіл класів IGM, IGG, IGA у хворих із поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Впровадження в клінічну практику запропонованого способу лікування пацієнтів дозволяє оптимізувати тривалість лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднану із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, та підвищити його ефективність.В залежності від ендоскопічної картини стравоходу та рівня аутоантитіл до комплексного тканинного антигену (КТА) стравоходу були сформовані наступні групи хворих на ВХ ДПК в поєднанні з ГЕРХ: І група - ВХ ДПК та ерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ЕРХ) з підвищеним рівнем аутоантитіл (ПРА) до КТА стравоходу (n=52), ІІ група - ВХ ДПК та неерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (НЕРХ) із ПРА до КТА стравоходу (n=49), ІІІ група - ВХ ДПК та НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу (n=48). При ВХ ДПК та ЕРХ в схему лікування пацієнтів основної групи було включено гранули кверцетину по 2 г тричі на день протягом 14 діб, по закінченні його прийому - альтан по 10 мг тричі на добу протягом 4 тижнів, при поєднанні ВХ ДПК та НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу - гранули кверцетину по 2 г тричі на добу протягом 7 діб, а по закінченні його прийому - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів, а при поєднанні ВХ ДПК та НЕРХ із відсутністю ПРА до КТА стравоходу - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів. Залежно від ендоскопічної картини та рівнів аутоантитіл до КТА стравоходу частота ГЕРХ у пацієнтів із НР-асоційованою ВХ ДПК була наступною: ЕРХ (всі хворі мали ПРА до КТА стравоходу) - у 39 (38,2±4,8%), НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу - у 19 (18,6±3,9%), НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу - у 15 (14,7±3,5%). При ПРА до КТА стравоходу у хворих на ВХ ДПК та ГЕРХ болі локалізувались в ділянці нижньої частини грудини приблизно у третини хворих, а при відсутності ПРА до КТА стравоходу - тільки у 12,5±4,8% (p0,05) в проявах диспептичного синдрому (скарги на печію та відрижку, частота їх проявів та інтенсивність) залежно від ендоскопічної картини стравоходу та рівня аутоантитіл до КТА стравоходу. При цьому, суттєвих відмінностей (p>0,05) при аналізі розмірів виразкового дефекту та його локалізації, наявності деформації цибулини ДПК та пілоруса виразкової етіології у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу та хворих із відсутністю ПРА до КТА стравоходу не виявлено.У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаним перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на основі вивчення особливостей їх поєднаного перебігу, розробки раціонального способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та диференційованого застосування в комплексній терапії цитопротекторів. Встановлено, що частота виявлення у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби становить 71,6±4,5% і серед них її ендоскопічно позитивна (ерозивна) форма зустрічається у 53,4±5,8%. Для виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки діагностично значимими є тривала маніфестація останньої після загоєння пептичної виразки, ініційоване Helicobacter pylori запалення слизової езофагогастродуоденальної зони із достовірно вищим (p<0,05) рівнем аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу в порівнянні з таким до дванадцятипалої кишки. У пацієнтів із поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при переході виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в фазу ремісії зберігається достовірна різниця рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу (р<0,05), що свідчить про формування хронічного запального процесу в слизовій стравоходу і необхідність диференційного включення у комплексну терапію цитопротекторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаним перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на основі вивчення особливостей їх поєднаного перебігу, розробки раціонального способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та диференційованого застосування в комплексній терапії цитопротекторів.

1. Встановлено, що частота виявлення у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби становить 71,6±4,5% і серед них її ендоскопічно позитивна (ерозивна) форма зустрічається у 53,4±5,8%.

2. Для клінічної картини поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою характерними є диспептичний (91,3±2,3%), больовий (91,9±2,2%), астено-вегетативний (46,9±4,1%) синдроми та симптомокомплекс позастравохідних проявів (30,2±3,8%).

3. Для виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки діагностично значимими є тривала маніфестація останньої після загоєння пептичної виразки, ініційоване Helicobacter pylori запалення слизової езофагогастродуоденальної зони із достовірно вищим (p<0,05) рівнем аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу в порівнянні з таким до дванадцятипалої кишки.

4. Ерозивні ураження слизової стравоходу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки розвиваються на фоні значного зниження в сироватці крові рівнів базального гастрину-17 та Ig A до Helicobacter pylori і підвищення титру аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу (p<0,05).

5. У пацієнтів із поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при переході виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в фазу ремісії зберігається достовірна різниця рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу (р<0,05), що свідчить про формування хронічного запального процесу в слизовій стравоходу і необхідність диференційного включення у комплексну терапію цитопротекторів.

7. Застосування розробленого способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування такої категорії пацієнтів шляхом диференційного застосування в їх комплексній терапії цитопротекторів гранул кверцетину та альтану.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з метою діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби поряд із здійсненням багатогодинного внутрішньостравохідного РН-моніторування, ендоскопічним та гістоморфологічним діагностуванням стану слизової стравоходу необхідно визначати сумарний клінічний бал ознак патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу та коефіцієнт К рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і значенні коефіцієнту К рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки в інтервалі 0-2,3 та сумарного клінічного балу в інтервалі 30-39 у комплексну терапію, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками доцільно використовувати альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів.

3. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі більше 2,3 та сумарного анкетного балу в інтервалі 40-60 у комплексній терапії, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками рекомендується використовувати гранули кверцетину по 2 г тричі на добу протягом 7 діб, по закінченні - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів.

4. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки ерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у комплексній терапії, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками доцільно застосовувати гранули кверцетину по 2 г тричі на день протягом 14 діб, по закінченні його прийому - альтан по 10 мг тричі на добу протягом 4 тижнів.

1. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Випадок успішного застосування мотіліуму в лікуванні рефлюксної хвороби на фоні гіпоталямічного синдрому травматичного генезу // Лікарська справа. Врачебное дело. - 1999. - №4. - С. 145-147. Пошукач проводила клінічне обстеження, підготувала статтю до друку.

2. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба як актуальна проблема сучасної клінічної практики // Український медичний часопис. - 1999. - №5(13). - С. 50-55. Здобувач здійснила пошук та аналіз літературних джерел, приймала участь у формуванні висновків.

3. Дземан М.І., Поярков С.О., Шило Г.В. Рефлюкс-езофагіт - важлива ланка патогенезу синдрому взаємного обтяження у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”.

4. - Дніпропетровськ, 2000. - Випуск 30. - С. 132-137. Пошукач проводила набір клінічного матеріалу, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

5. Шило Г.В. Проблема гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2001. - №1. - С. 30-36.

6. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Актуальні аспекти гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в практиці лікаря-інтерніста // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2001. - №3. - С. 145-148. Пошукач здійснювала аналіз літературних джерел, проводила клінічне обстеження пацієнтів, аналізувала отримані результати.

7. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Клініко-експериментальне обгрунтування можливостей Парієту (рабепразолу) в лікуванні гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”.

8. - Дніпропетровськ, 2001. - Випуск 32. - С. 160-165. Пошукач проводила клінічне обстеження хворих, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

9. Пелещук А.П., Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Розвиток вчення про рефлюксну хворобу в терапевтичній клініці імені академіка

10. В.М. Іванова // Український медичний часопис. - 2003. - №3(35). - C. 50-53. Пошукач здійснювала пошук та аналіз літературних джерел, приймала участь в аналізі результатів та формуванні висновків.

11. Шило Г.В. До питання про значення Helicobacter pylori-ініційованого запалення слизової гастродуоденальної зони в розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Сучасні інфекції. - 2004. - №2. - С. 54-58.

12. Шило Г.В. Підхід до диференційної діагностики та лікування патологічного гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ: Журфонд, 2004. - Випуск 35. - С. 234-240.

13. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Роль та місце пантасану в лікуванні хворих із поєднанням пептичної виразки дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ: Журфонд, 2005. - Випуск 36. - С. 473-480. Пошукач проводила РН-метрію верхніх відділів травного тракту, приймала участь в аналізі отриманих результатів та формуванні висновків.

14. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В., Петренко О.В. Сучасні підходи до діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Проблеми військової охорони здоровя. - Київ, 2006. - C. 330-338. Здобувач здійснила пошук та аналіз літературних джерел, приймала участь у формуванні висновків, підготувала статтю до друку.

15. Деклараційний патент на винахід 63786 А України, МКІ G01N33/487. Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки / А.С. Свінціцький, М.І. Дземан, К.Г. Гаркава, Г.В. Шило. - №2003065938; Заявл. 26.06.2003; Надрук. 15.01.2004. Бюл. №1. - 3 с. Пошукач здійснила аналіз літературних джерел, проводила клінічне обстеження хворих, впроваджувала в практику розроблений спосіб.

16. Деклараційний патент на винахід 69330 А України, МКІ G01N 33/487. Спосіб диференційної діагностики патологічного гастроезофагеального рефлюксу та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / А.С. Свінціцький, М.І. Дземан, К.Г. Гаркава, Г.В. Шило. - №20031212518; Заявл. 26.12.2003.; Надрук. 16.08.2004. Бюл. №8. - 3 с. Пошукач здійснила аналіз літературних джерел, проводила клінічне обстеження хворих, впроваджувала в практику розроблений спосіб.

17. Њwiкcicki A., Dzeman M., Soiowjowa G., Szyio A. Wіaњciwњci kliniczno-morfologicznego obrazu choroby wrzodowej - odtworzenie adaptacyjno-kompensacyjnych mechanizmyw organizmu pacjenta // Gastroenterologia polska, 2000. - Tom 7. - Suplement 1. - Р. 62. Пошукач здійснювала набір клінічного матеріалу, приймала участь в аналізі результатів та формування висновків.

18. Шило Г.В. До питання про роль компютерної РН-метрії у діагностиці шлунково-стравохідного рефлюксу у хворих на виразку дванадцятипалої кишки // Матеріали VIII Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000). - Львів, 2001.

19. - С. 258.

20. Шило А.В., Ищук В.А. Суточное мониторирование РН пищевода по методике профессора В.Н. Чернобрового - метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы ІІ Российской конференции молодых ученых России с международным участием, 24-28 апреля 2001 г.

21. - Москва, 2001. - Том 1. - С. 109-110. Пошукач здійснювала аналіз літературних джерел, проводила набір клінічного матеріалу, аналізувала результати та формувала висновки.

22. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із виразковою хворобою // Українські медичні вісті. Матеріали VI зїзду Всеукраїнського лікарського товариства, 18-19 травня 2001 року, 23. м. Чернівці. - Чернівці, 2001. - Т. 4. - №1. - С. 98. Пошукач проводила набір клінічного матеріалу та обстеження, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

24. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Стратегія і тактика лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки при порушенні моторики гастроезофагеальної зони // Збірник тезів Республіканської науково-практичної конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб”, 20-21 вересня 2001 р. - Харків, 2001. - С. 18. Пошукач здійснювала аналіз літературних джерел, проводила набір клінічного матеріалу, приймала участь у формуванні висновків.

25. Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Рабепразол (парієт) - ефективний засіб у лікуванні кислотозалежних захворювань верхніх відділів травного каналу // Сучасна гастроентерологія. Тези доповідей Республіканської науково-практичної конференції “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”, 14-15 березня 2002 р. - Харків, 2002. - №2(8). - С. 102. Пошукач проводила набір клінічного матеріалу та обстеження, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

26. Шило Г.В. Диференціальний підхід до лікування патологічного гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені

27. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Київ, 2003. - С. 147.

28. Szyio A. Kardialgia jako maska choroby refluksowej // V Њwiatowy kongres polonii medycznej. - Katowice, 2003. - Р. 29.

29. Колесова Н.А., Свінціцький А.С., Шило Г.В. Структурні основи розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) // Матеріали Х Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці-Київ-Чікаго, 2004). - Чернівці, 2004. - С. 593. Пошукач здійснювала набір клінічного матеріалу, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

30. Шило Г.В. Особливості стану гуморальної ланки імунітету у хворих на НР-асоційовану виразкову хворобу дванадцятипалої кишки із патологічним гастроезофагеальним рефлюксом // Матеріали XV зїзду терапевтів України. - Київ, 2004. - С. 105.

31. Шило Г.В. Спосіб диференційної діагностики гастроезофагеальної хвороби // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства, 23 листопада 2006 року. - Харків, 2006. - С. 74-75.

32. Шило Г.В. Вікові особливості поєднаного перебігу пептичної виразки дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Матеріали VIII наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю “Біологічні основи розвитку патології пізнього віку” (Київ, 29 січня 2007 р.). -К.: Ін-т геронтології АМНУ. - 2007. - С. 156-157.