Використання аутоартеріальних трансплантатів для прямої реваскуляризації міокарда - Автореферат

Аналіз результатів прямої реваскуляризації міокарда свідчить, що досягнення тривалого позитивного результату є однією з найважливіших проблем хірургічного лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС). Через рік поновлення ангінозних приступів відзначають 5 - 10 % хворих, до пятого року число таких пацієнтів складає 20 - 25 %, а через 10 років після операції - вже 50 % (Fitzgibbon G. M. et al., 1986; Grondin C. M. et al., 1989). Внутрішня грудна (ВГА) (Buxton B. F. et al., 2000), променева (ПА) (Бокерия Л. А. и соавт., 2001) і права шлунково-сальникова артерія (ПШСА) (Hirose H. et. al., 2002) у якості аутоартеріальних шунтів широко застосовуються в клініці. Вивчити можливості та особливості застосування внутрішньої грудної, правої шлунково-сальникової та променевої артерії для прямої реваскуляризації міокарда. Доведено, що виділення ВГА з прошарком з оточуючих тканин надає можливість розсікати тканини електротермічним методом (патент UA 17550 від 15. 09. 06.) в установленому режимі без ушкодження гістологічної структури ВГА, а також здійснювати надійний коагуляційний гемостаз без застосування кліпс.Для оцінки стану хворих до операції, ефективності передопераційної підготовки та динаміки функціонального стану після операції у віддаленому періоді застосовувались наступні неінвазивні методи дослідження: електрокардіографія (ЕКГ), велоергометрія (ВЕМ), ехокардіоскопія (Ехо-КС). У 63 (24,1 %) пацієнтів була виявлена клініка нестабільної стенокардії, 200 (75,9 %) хворих мали III - IV функціональний клас стенокардії. Пряма реваскуляризація міокарда супроводжувалась протезуванням клапанів серця у 2-х хворих, резекцією постінфарктної аневризми ЛШ - у 2-х і видаленням міксоми лівого передсердя - у 1-го хворого. У 64 (92 %) трупів були зафіксовані явні ознаки стенозуючого атеросклерозу різних судинних басейнів, в 6 (8 %) випадках не виявлено клінічних і морфологічних ознак атеросклерозу. Ультразвуковий скальпель “ULTRACISION” був використаний у 51 пацієнта для виділення лівої ВГА при операціях АКШ.За даними морфологічних досліджень стенозуючий атеросклероз внутрішньої грудної артерії зустрічався в 16,7 % спостережень. Використовуючи електротермічний метод, доцільно виділяти внутрішню грудну артерію в оточуючому тканинному прошарку шириною не менше 1,5 см по обидві сторони від артерії, розсікаючи тканини шляхом подачі високочастотної напруги потужністю 40 - 50 Вт і коагулюючи гілки артерії з потужністю не більше 60 Вт. За даними морфологічних досліджень термічних ушкоджень внутрішньої грудної артерії при цьому методі не виявлено. При використанні електротермії в 4,2 % випадків можливий спазм внутрішньої грудної артерії в результаті мінімального ушкодження її стінки, що потребує під час операції застосування папаверина, а в післяопераційному періоді - блокаторів кальцієвих каналів. При застосуванні гармонічного скальпеля “ULTRACISION” для виділення внутрішньої грудної артерії ширина тканинного прошарка повинна бути не менш 0,5 см, при цьому не виявлено травматичних ушкоджень внутрішньої грудної артерії та досягнутий надійний гемостаз без застосування гемокліпс.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення атеросклеротичного ураження аутоартеріальних трансплантатів у хворих на ішемічну хворобу серця та наукове вирішення практичної задачі шляхом використання найбільш оптимального аутоартеріального трансплантата для прямої реваскуляризації міокарда, направленого на поліпшення результатів лікування.

1. За даними морфологічних досліджень стенозуючий атеросклероз внутрішньої грудної артерії зустрічався в 16,7 % спостережень. Локалізація ураження в 82 % випадків була на рівні межі внутрішньої грудної з верхньою надчеревною артерією. У звязку з найнижчою частотою атеросклеротичного ураження внутрішня грудна артерія є найбільш оптимальним аутоартеріальним трансплантатом.

2. Стенозуюче атеросклеротичне ураження правої шлунково-сальникової артерії виявлено в 63,6 % спостережень, променевої артерії - в 58,1 % спостережень. З цієї причини, для вирішення питання щодо використання їх як аутоартеріальних трансплантатів необхідна доопераційна оцінка їх ураження.

3. Використовуючи електротермічний метод, доцільно виділяти внутрішню грудну артерію в оточуючому тканинному прошарку шириною не менше 1,5 см по обидві сторони від артерії, розсікаючи тканини шляхом подачі високочастотної напруги потужністю 40 - 50 Вт і коагулюючи гілки артерії з потужністю не більше 60 Вт. За даними морфологічних досліджень термічних ушкоджень внутрішньої грудної артерії при цьому методі не виявлено.

4. При використанні електротермії в 4,2 % випадків можливий спазм внутрішньої грудної артерії в результаті мінімального ушкодження її стінки, що потребує під час операції застосування папаверина, а в післяопераційному періоді - блокаторів кальцієвих каналів.

5. При застосуванні гармонічного скальпеля “ULTRACISION” для виділення внутрішньої грудної артерії ширина тканинного прошарка повинна бути не менш 0,5 см, при цьому не виявлено травматичних ушкоджень внутрішньої грудної артерії та досягнутий надійний гемостаз без застосування гемокліпс.

6. Мамарокоронарний анастомоз в 90 % випадків (Р<0,05) зберігає прохідність протягом 10 років після операції. За даними коронарографій у віддаленому післяопераційному періоді прогресування атеросклерозу у нативному коронарному руслі виявлено у 90 % обстежених.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Перед використанням аутоартерій для прямої реваскуляризації міокарда треба використовувати методи діагностичної ангіографії та ультразвукової доплерографії відповідно.

2. Застосовуючи внутрішню грудну артерію “in situ” доцільно використовувати наступне: перетинати внутрішню грудну артерію на межі середньої і нижньої третини на ділянці з кількісним переважанням еластичних структур, коагулювати всі бокові гілки без використання гемокліпс, підготовлювати зону анастомозу внутрішньої грудної з коронарною артерією методом скелетування, використовувати світлооптичне збільшування.

3. Якщо ширина оточуючого тканинного прошарка менше 1 см по обидві сторони від аутоартеріального трансплантата, слід відмовитися від електрохірургічного перетину тканин і застосовувати ультразвуковий скальпель.

4. Для збереження прохідності аутоартеріальних і аутовенозних шунтів у віддаленому післяопераційному періоді слід застосовувати антисклеротичні і дезагрегантні препарати.

1) Полищук Д. В. Опыт применения внутренней грудной артерии для прямой реваскуляризации миокарда. Анализ отдаленных результатов и проблемы / Д. В. Полищук // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - с. 330 - 334.

2) Никоненко Т. Н. Морфологические изменения стенки внутренней грудной артерии в зоне маммарокоронарного анастомоза / Т. Н. Никоненко, В. В. Осауленко, Д. В. Полищук // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2003. - Вип. 11. - с. 258 - 261.

3) Полищук Д. В. Патоморфологические аспекты использования правой желудочно-сальниковой артерии для прямой реваскуляризации миокарда / Д. В. Полищук, А. Н. Щербина // Запорожский медицинский журнал. - 2004. -№ 3.- с. 36 - 39.

4) Полищук Д. В. Практическое значение сравнительной морфологической характеристики аутоартериальных трансплантатов / Д. В. Полищук, А. Н. Щербина // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - с. 337 - 340.

5) Наш опыт применения ультразвукового скальпеля «ULTRACISION» при выделении левой внутренней грудной артерии для прямой реваскуляризации миокарда / А. С. Никоненко, В. В. Осауленко, Д. В. Полищук, А. Н. Щербина // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К. : НДІССХ ім. М. М. Амосова, 2007. - Вип. 15. - с. 327 - 330.

6) Полищук Д. В. Морфологическая характеристика аутоартериальных трансплантатов / Д. В. Полищук, А. Н. Щербина // Матеріали XXI зїзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. 1.- с. 508 - 509.

7) Полищук Д. В. Патоморфологические аспекты использования аутоартериальных трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда / Д. В. Полищук, А. Н. Щербина // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2005. - Т. 6, № 5. - с. 77.

8) Патент UA 17550 Спосіб обробки лівої внутрішньої грудної артерії при хірургічному лікуванні ішемічної хвороби серця // Никоненко О. С., Осауленко В. В., Поліщук Д. В.; заявник та патентовласник Запорізький держ. мед. ун-т - № u 200608763; заявл. 07. 08. 2006; опубл. 15. 09. 2006, Бюл. № 9.

9) Патент UA 30678 Спосіб обробки лівої внутрішньої грудної артерії при хірургічному лікуванні ішемічної хвороби серця // Никоненко О. С., Осауленко В. В., Торія Р. Г., Поліщук Д. В.; заявник та патентовласник Запорізька мед. академія післядипломної освіти - № u 200711569; заявл. 19. 10. 2007, опубл. 11. 03. 2008, Бюл. № 5.