За допомогою геометричних критеріїв на трупах проведення порівняльної оцінки якості експозиції мітрального клапану при використанні різних оперативних доступів, яка виявила значні переваги верхньо-септального доступу над іншими операційними методами.
Аннотация к работе
Питання оперативних доступів до мітрального клапана (МК) в хірургії мітральних вад серця розробляється з часів становлення серцевої хірургії. Важливість даного питання для подальшого розвитку кардіохірургії полягає ще в тому, що складність оперативних втручань постійно зростає, а тому зростають вимоги до оперативного доступу, як засоба забезпечення адекватних умов для хірургічних маніпуляцій [Витовский Р.М., 1990; Иванов В.А., 1998; Кнышов Г.В. и соавт., 1997; Нарсия Б.Е., 1991; Сегал Е.В., 1995; Ситар Л.Л. и соавт., 1996; Frapier J.M. et al., 1994; Khonsari S. et al., 1990]. Збільшення відсотку повторних операцій, збільшення кількості пластичних реконструктивних процедур на МК, при виконаннні яких візуалізація МК і підклапанного апарату може бути затрудненою, спонукує хірургів до пошуку нових ефективних доступів, що можуть вирішити проблему недостатньої експозиції МК. Провести порівняльну топографо-анатомічну оцінку оперативних доступів до МК (включно з ВСД) на секційному матеріалі з використанням обєктивних геометричних критеріїв, а саме - кута операційної дії, і кількісно оцінити перевагу ВСД над іншими доступами. Методи дослідження: експериментальний (виконання етапів операцій на секційному матеріалі і оцінка умов операції за допомогою геометричних критеріїв), експериментально-статистичний (статистичний аналіз отриманих результатів експериментальних досліджень), ретроспективний (вивчення тенденцій в хірургічному лікуванні мітральних вад серця за останні 12 років, аналіз складності оперативних втручань, летальності), клінічний (виконання операцій за методиками, що розроблювалися, і традиційно усталеними методиками), клініко-статистичний (статистичний аналіз отриманих результатів лікування хворих, які були прооперовані із використанням традиційних і нових методик).З них, у 605 пацієнтів був використаний загальноприйнятий лівопередсердний доступ, у 186 - вертикальний транссептальний доступ, у 130 - ВСД, у 5 - Т-подібний доступ і у одного пацієнта - лівопередсердний доступ із пересіченням ВПВ. Ізольована корекція мітральної вади була проведена 49 пацієнтам (38% від загальної кількості), двохклапанна корекція - 57 пацієнтам (44%) і трьохклапанна корекція - 17 пацієнтам (13%). З них у 39 випадках (67%) першою операцією була закрита мітральна комісуротомія і у 19 випадках (33%) була операція на серці в умовах штучного кровообігу. У решти восьми хворих була проведена пластика МК (3 пацієнти), ушивання фістули на мітральному протезі (2 пацієнти), видалення великої міксоми лівого передсердя, що перекривала мітральний отвір (3 пацієнти). Аналіз 12-річного досвіду операцій на МК в умовах штучного кровообігу (927 операцій) дозволив виявити тенденцію до зростання складності операцій за рахунок тенденції до збільшення повторних (у=0,4*х 8,7; R2=0,11) і поєднаних операцій (у=1,4*х 20,6; R2=0,36), збільшення кількості реконструктивних втручань на МК (р=0,08).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - обгрунтування використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані у випадках його затрудненої експозиції з метою зниження операційних ускладнень і покращення результатів хірургічного лікування мітральних вад серця. Згідно результатів порівняльної обєктивної оцінки різних оперативних доступів на секційному матеріалі за допомогою показника, - кута операційної дії (експериментальна частина), верхньосептальний доступ значно перевищує класичні доступи - лівопередсердний і транссептальний, щодо умов оперативного втручання (в 1,6 - 2,2 рази), а тому є доступом вибору у пацієнтів із прогнозованими труднощами експозиції мітрального клапана. При клінічному використанні верхньо-септального доступу у 130 пацієнтів (88% пацієнтів у III - IV класі NYHA, 85% пацієнтів із ХНК ІІБ - ІІІ ст., 45% повторних операцій і 62% поєднаних корекцій інших вад серця) було досягнуто низького рівня летальності - 7,7% (2,9% при ізольованій первинній корекції мітральної вади) і ускладнень. При порівнянні верхньо-септального доступу із загальноприйнятими доступами на матеріалі 108 повторних операцій на серці (56 операцій в умовах верхньо-септального доступу) простежується тенденція до меншої кількості серйозних ускладнень (0 проти 5, р=0,057) і нижчої летальності (8,9% проти 13,5%, р=0,19) при використанні верхньо-септального доступу.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - обгрунтування використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані у випадках його затрудненої експозиції з метою зниження операційних ускладнень і покращення результатів хірургічного лікування мітральних вад серця.
1. Аналіз послідовних 497 хворих виявив, що незадовільна експозиція мітрального клапана є причиною травматичних ускладнень (1,8%) і інших технічних помилок, що погіршує результати хірургічного лікування мітральних вад.
2. Згідно результатів порівняльної обєктивної оцінки різних оперативних доступів на секційному матеріалі за допомогою показника, - кута операційної дії (експериментальна частина), верхньосептальний доступ значно перевищує класичні доступи - лівопередсердний і транссептальний, щодо умов оперативного втручання (в 1,6 - 2,2 рази), а тому є доступом вибору у пацієнтів із прогнозованими труднощами експозиції мітрального клапана.
3. При незадовільних умовах оперативного втручання із лівопередсердного чи транссептального доступів може бути проведений верхньосептальний доступ, що приводить до покращення експозиції МК на 57% в порівнянні з лівопередсердним доступом і на 68% в порівнянні з транссептальним доступом.
4. При клінічному використанні верхньо-септального доступу у 130 пацієнтів (88% пацієнтів у III - IV класі NYHA, 85% пацієнтів із ХНК ІІБ - ІІІ ст., 45% повторних операцій і 62% поєднаних корекцій інших вад серця) було досягнуто низького рівня летальності - 7,7% (2,9% при ізольованій первинній корекції мітральної вади) і ускладнень.
5. Використання ВСД не супроводжувалося специфічними ускладненнями чи порушеннями ритму, які впливали би на післяопераційний період або на кінцевий результат лікування.
6. При порівнянні верхньо-септального доступу із загальноприйнятими доступами на матеріалі 108 повторних операцій на серці (56 операцій в умовах верхньо-септального доступу) простежується тенденція до меншої кількості серйозних ускладнень (0 проти 5, р=0,057) і нижчої летальності (8,9% проти 13,5%, р=0,19) при використанні верхньо-септального доступу.
7. Використання тактики розширення оперативного доступу дозволило повністю уникнути травматичних специфічних ускладнень на матеріалі 430 пацієнтів (9 випадків на 497 пацієнтів контрольної групи, р<0,01).
Практичні рекомендації
1. У більшості випадків первинної операції з приводу хронічної мітральної вади серця у дорослих (87% - згідно даних клінічної частини), класичні лівопередсердний або транссептальний доступи забезпечують достатню експозицію МК.
2. Лівопередсердний доступ слід доповнювати мобілізацією ВПВ, оскільки за даними вимірів КОД збільшується на 37%, а отже - значимо покращуються умови оперативного втручання.
3. При повторних операціях доступом вибору є ВСД, при якому достатня експозиція МК забезпечується без надмірної тракції тканин і не обовязково проводити тотальний кардіоліз, як при повторних операціях з використанням лівопередсердного або транссептального доступів.
4. Якщо передбачається затруднена експозиція МК (велика глибина рани, відносно мале ЛП, повторна операція, виконання пластики МК) необхідно орієнтуватися на можливість проведення ВСД, тому першим етапом слід проводити транссептальний доступ, оскільки він легко переводиться у ВСД при необхідності (збільшення КОД на 68%).
5. При виникненні труднощів експозиції МК із лівопередсердного доступу, його можна перевести у Т-подібний доступ (збільшення КОД на 31%), або провести окремий ВСД (збільшення КОД на 57%), що приведе до значимішого покращення умов оперативного втручання.
Список литературы
1. Бабляк О.Д. Використання геометричних критеріїв для обєктивної оцінки оперативних доступів до мітрального клапана // Acta Medica Leopoliensia.-1996. -Том2,№3-4. -С.37-41.
2. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Верхньосептальний доступ до мітрального клапана в хірургії мітральних вад серця // Acta Medica Leopoliensia.-1999. -Том5,№2. -С.9-13.
3. Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Бабляк О.Д. Використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані // Клінічна хірургія. -1998. -№11. -С.41-44.
4. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Тактика розширення оперативного доступу при операціях на мітральному клапані // Шпитальна хірургія. -1998. -№1. -С.16-20.
5. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Досвід використання верхньо-септального доступу у 45 пацієнтів // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.7 -К.,1999. - С.22-26.
6. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Упереджуючі засоби виникнення розривів задньої стінки лівого шлуночка при протезуванні мітрального клапана // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.7 -К.,1999. - С.26-29.
7. Бабляк О.Д., Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Кулик Л.В., Бабляк С.Д., Поволяшко Л.В., Тимчук Д.С., Дмитрієнко О.Г., Саганський А.В. Аналіз серцевого ритму при використанні верхньо-септального доступу до мітрального клапана у 130 пацієнтів // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.11 -К.,2003. - С.36-39.
8. Бабляк О.Д. Використання обєктивних критеріїв для анатомо-топографічної оцінки оперативних доступів до мітрального клапана // III наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України: Тези доповідей. -Київ, 1995. -С.8.
9. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Розширення оперативного доступу до мітрального клапана у випадках його недостатньої експозиції // IV наукова конференція асоціації серцево-судинних хірургів України: Тези доповідей. -Київ, 1996. -С.4-5.
10. Бабляк А.Д. Оценка и выбор оперативного подхода к митральному клапану // Труды Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва: 1998. -С.121.
11. Бабляк А.Д. Оптимизация оперативного подхода к митральному клапану при его затрудненной экспозиции // Труды Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва: 1998. -С.125.
12. Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Бабляк О.Д. Використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані // VI наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України: Збірник наукових праць. -Київ, 1998. -С.19-21.